多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染課件

多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染血流感染敗血癥：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴重的全身感染菌血癥：是指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀血流感染：敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱血流感染血流感染敗血癥：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征細菌分類細菌分類革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、多重耐藥革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌2011年以來我國制訂《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》《中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識》《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略：中國專家共識》2011年以來我國制訂《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共一、定義多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)是指細菌對潛在有抗菌活性的3類及以上抗菌藥物耐藥廣泛耐藥(extensivelydrugresistant，XDR)是指僅對1-2種潛在對該菌有活性的藥物（主要指替加環(huán)素和／或多黏菌素）敏感全耐藥(pandrugresistant，PDR)則指對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥一、定義多重耐藥(multidrug-resistant，M二、我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)2005-2012年連續(xù)耐藥監(jiān)測結果，我國大型教學醫(yī)院臨床分離菌中約70％為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢（2005年66.9％，2012年71.9％）二、我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約60％（2005年52.4％，2012年60.1％），非發(fā)酵菌比例約40％（2005年45.2％，2012年37.7％)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌（2005年分別為38.9％、39.1％和6.0％，2012年則分別為55.3％、33.9％和20.7％）在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約60％（2005年52.2007年復雜性腹腔感染研究（SMART研究）顯示，社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為36.0％和15.2％2012年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達5.0％，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了8.9％2007年復雜性腹腔感染研究（SMART研究）顯示，社區(qū)獲得銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細菌，2012年對亞胺培南耐藥分別占29.1％、56.8％”，2011年僅對多黏菌素敏感的菌株分別占1.8％和21.7％。2012年銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率相對較低，分別為13.5％、19.8％、19.6％、17.9％和17.5％。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率低于40％，分別為33.0％和2.7％。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率分別為3.8％、10.5％、10.0％和24.4％。2011年替加環(huán)素對腸桿菌科細菌敏感率高于90％、鮑曼不動桿菌的體外敏感率79.8％。替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC值也處于較低水平，MIC90為1-4mg/L。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率低于40三、抗菌治療總體原則：經(jīng)驗性治療應充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標治療應根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗菌藥物多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，根據(jù)PK/PD選擇合適的給藥劑量和用藥方式給予最佳支持治療和良好的護理，盡可能去除高危因素不應將耐藥細菌的清除作為停用抗菌藥物的指征需要各科醫(yī)生協(xié)作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案三、抗菌治療總體原則：經(jīng)驗性治療應充分評估患者感染可能的病原鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多兩環(huán)素）抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）多黏菌素替加環(huán)素鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏結果選用β內(nèi)酰胺類等抗菌藥物多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎的聯(lián)合三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結果證實MIC值較低的其他藥物進行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環(huán)素／多西環(huán)素／替加環(huán)素／多黏菌素E含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，在選用含舒巴坦復合制劑治療不動桿菌感染時應用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天4g，國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天6g甚至更高劑量鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療。替加環(huán)素的臨床療效與MIC值相關，對于MIC值≥1mg/L的不動桿菌感染應該加量（首劑200mg，以后每12小時100mg）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用MIC值較低的藥物。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染也可結合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設計給藥方案。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸）抗假單胞菌頭孢菌素及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類氨曲南抗假單胞菌喹諾酮氨基糖苷類磷霉素多黏菌素銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素及其與β-內(nèi)酰胺酶銅綠假單胞菌感染的抗菌治療病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用B-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥銅綠假單胞菌感染的抗菌治療病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌銅綠假單胞菌感染的抗菌治療對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素為基礎的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性銅綠假單胞菌感染的抗菌治療對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患銅綠假單胞菌感染的抗菌治療國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥:抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎上再加多黏菌素的治療。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥:銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性，需日劑量分3-4次給藥碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注2-3h。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其銅綠假單胞菌感染的抗菌治療氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，可日劑量單次給藥。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環(huán)丙沙星日劑量分2-3次給藥。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療SMZ-TMPβ內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）替加環(huán)素多黏菌素嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療SMZ-TMP嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中可誘導耐藥碳青霉烯類抗生素天然耐藥氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究證實，臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限。聯(lián)合治療適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應用或不能耐受SMZ-TMP的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療臨床應用的聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎，聯(lián)合其他抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（國內(nèi)多用頭孢哌酮-舒巴坦，國外多用替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南亦可選用喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療臨床應用的聯(lián)合治療方案通常以S嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療碳青霉烯類：是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）的首選β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：目前對產(chǎn)ESBLs菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當增加給藥劑量和次數(shù)。對于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林-克拉維酸頭霉素類和氧頭孢烯類：可用于產(chǎn)ESBLs敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療氟喹諾酮類和氨基糖苷類：不適用于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療碳青霉烯類：是重癥感染產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療多黏菌素和替加環(huán)素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療，或用于β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者產(chǎn)FSBLs腸桿菌科細菌感染的治療磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作為非復雜性尿路感染的治療藥物，對于其他系統(tǒng)的感染不作為首選。呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復發(fā)作性尿路感染的預防用藥，但耐受性欠佳頭孢菌素類：只有顯示高度敏感(MIC≤2mg/L)時才使用相應頭孢菌素，并不應使用頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的嚴重感染產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療多黏菌素和替加環(huán)素：主產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療根據(jù)感染的嚴重程度選用抗菌藥物：重癥感染（主要指感染繼發(fā)重癥膿毒癥或膿毒性休克）：宜選用碳青霉烯類抗生素輕中度感染（包括尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染）：可結合藥敏結果選用頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭霉素類等僅少數(shù)嚴重感染患者尤其存在合并非發(fā)酵菌感染危險因素者可聯(lián)合用藥如碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮或氨基糖苷等抗菌藥物。產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療根據(jù)感染的嚴重程度選用革蘭陰性桿菌血流感染治療療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴重并發(fā)癥，應延長療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周祛除病灶是影響血流感染療效及預后的重要環(huán)節(jié)導管相關性感染，應盡可能拔除導管對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎外科治療也是處理嚴重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應考慮外科手術治療革蘭陰性桿菌血流感染治療療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原謝謝！謝謝！多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染血流感染敗血癥：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴重的全身感染菌血癥：是指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀血流感染：敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱血流感染血流感染敗血癥：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征細菌分類細菌分類革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、多重耐藥革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌2011年以來我國制訂《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》《中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識》《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略：中國專家共識》2011年以來我國制訂《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共一、定義多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)是指細菌對潛在有抗菌活性的3類及以上抗菌藥物耐藥廣泛耐藥(extensivelydrugresistant，XDR)是指僅對1-2種潛在對該菌有活性的藥物（主要指替加環(huán)素和／或多黏菌素）敏感全耐藥(pandrugresistant，PDR)則指對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥一、定義多重耐藥(multidrug-resistant，M二、我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)2005-2012年連續(xù)耐藥監(jiān)測結果，我國大型教學醫(yī)院臨床分離菌中約70％為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢（2005年66.9％，2012年71.9％）二、我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約60％（2005年52.4％，2012年60.1％），非發(fā)酵菌比例約40％（2005年45.2％，2012年37.7％)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌（2005年分別為38.9％、39.1％和6.0％，2012年則分別為55.3％、33.9％和20.7％）在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約60％（2005年52.2007年復雜性腹腔感染研究（SMART研究）顯示，社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率分別為36.0％和15.2％2012年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達5.0％，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了8.9％2007年復雜性腹腔感染研究（SMART研究）顯示，社區(qū)獲得銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細菌，2012年對亞胺培南耐藥分別占29.1％、56.8％”，2011年僅對多黏菌素敏感的菌株分別占1.8％和21.7％。2012年銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率相對較低，分別為13.5％、19.8％、19.6％、17.9％和17.5％。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率低于40％，分別為33.0％和2.7％。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率分別為3.8％、10.5％、10.0％和24.4％。2011年替加環(huán)素對腸桿菌科細菌敏感率高于90％、鮑曼不動桿菌的體外敏感率79.8％。替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC值也處于較低水平，MIC90為1-4mg/L。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率低于40三、抗菌治療總體原則：經(jīng)驗性治療應充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標治療應根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗菌藥物多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，根據(jù)PK/PD選擇合適的給藥劑量和用藥方式給予最佳支持治療和良好的護理，盡可能去除高危因素不應將耐藥細菌的清除作為停用抗菌藥物的指征需要各科醫(yī)生協(xié)作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案三、抗菌治療總體原則：經(jīng)驗性治療應充分評估患者感染可能的病原鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多兩環(huán)素）抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）多黏菌素替加環(huán)素鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏結果選用β內(nèi)酰胺類等抗菌藥物多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎的聯(lián)合三類藥物之間常互相組合或分別選擇藥敏結果證實MIC值較低的其他藥物進行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環(huán)素／多西環(huán)素／替加環(huán)素／多黏菌素E含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，在選用含舒巴坦復合制劑治療不動桿菌感染時應用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天4g，國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天6g甚至更高劑量鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療。替加環(huán)素的臨床療效與MIC值相關，對于MIC值≥1mg/L的不動桿菌感染應該加量（首劑200mg，以后每12小時100mg）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用MIC值較低的藥物。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染也可結合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設計給藥方案。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸）抗假單胞菌頭孢菌素及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類氨曲南抗假單胞菌喹諾酮氨基糖苷類磷霉素多黏菌素銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素及其與β-內(nèi)酰胺酶銅綠假單胞菌感染的抗菌治療病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用B-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥銅綠假單胞菌感染的抗菌治療病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌銅綠假單胞菌感染的抗菌治療對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素為基礎的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性銅綠假單胞菌感染的抗菌治療對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患銅綠假單胞菌感染的抗菌治療國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥:抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎上再加多黏菌素的治療。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥:銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性，需日劑量分3-4次給藥碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注2-3h。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其銅綠假單胞菌感染的抗菌治療氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，可日劑量單次給藥。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環(huán)丙沙星日劑量分2-3次給藥。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療SMZ-TMPβ內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）替加環(huán)素多黏菌素嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療SMZ-TMP嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中可誘導耐藥碳青霉烯類抗生素天然耐藥氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究證實，臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限。聯(lián)合治療適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應用或不能耐受SMZ-TMP的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療臨床應用的聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎，聯(lián)合其他抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（國內(nèi)多用頭孢哌酮-舒巴坦，國外多用替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南亦可選用喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療臨床應用的聯(lián)合治療方案通常以S嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。嗜麥芽窄食單