糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

人胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)示意圖有51個(gè)氨基酸A鏈21個(gè)B鏈30個(gè)6個(gè)胰島素分子2個(gè)Zn組成的6聚體可能為其在B細(xì)胞中儲(chǔ)存形式人胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)示意圖有51個(gè)氨基酸1胰島素治療動(dòng)物胰島素（豬)人胰島素:重組DNA技術(shù)或半人工合成方法差別B鏈30豬丙氨酸人蘇氨酸胰島素治療動(dòng)物胰島素（豬)2糖尿病的病因?qū)W分類一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞）1、免疫介導(dǎo)2、特發(fā)性二、2型糖尿病三、其他特殊類型B細(xì)胞功能遺傳性缺陷（MODY線粒體DNA等）胰島素作用遺傳性缺陷（A型胰島素抵抗、妖精貌綜合癥等）胰腺外分泌疾?。ㄒ认傺?、血色病、腫瘤等）內(nèi)分泌?。ㄖ朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合癥、甲亢等）藥物或化學(xué)品所致（糖皮質(zhì)激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿?。⊿tiffman、抗胰島素受體抗體）可能相關(guān)遺傳性疾?。═urnerDown)四、妊娠糖尿病糖尿病的病因?qū)W分類一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞）3遺傳與糖尿病遺傳因素在2型糖尿病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用多基因疾病多基因性及遺傳異質(zhì)性環(huán)境因素飲食中央型肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩…遺傳與糖尿病遺傳因素在2型糖尿病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用42型糖尿病的發(fā)生發(fā)展遺傳易感性高胰島素血癥和胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷（早期分泌高峰缺失或減弱，第二峰延遲）IGT臨床糖尿病2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展遺傳易感性5

糖耐量正常糖耐量低減未診斷T2DMT2DM0304560年2型糖尿病自然病程模式圖遺傳易感性環(huán)境因素30-50%已有晚期并發(fā)癥胰島素抵抗胰島素不足肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩獲得型肥胖缺乏活動(dòng)吸煙外源毒素糖耐量正常61型糖尿病的發(fā)生，發(fā)展1遺傳易感性：易感基因IDDM1染色體6p21IDDM2染色體11p15啟動(dòng)自身免疫：病毒感染為最重要環(huán)境因素,牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白A1免疫學(xué)異常：ICAIAAGAD65胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行性喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞完全破壞1型糖尿病的發(fā)生，發(fā)展1遺傳易感性：易感基因IDDM17糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿葡萄糖隨機(jī)血漿葡萄糖OGTT2h血漿葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿葡萄糖隨機(jī)血漿葡萄糖OGTT2h血漿葡8妊娠糖尿?。℅DM）100gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖Mmol/lMg/dl空腹5.8105餐后1小時(shí)10.4190餐后2小時(shí)9.1165餐后3小時(shí)8.0145妊娠糖尿?。℅DM）100gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖M9降低血糖能否影響糖尿病的慢性并發(fā)癥DCCTUKPDS降低血糖能否影響糖尿病的慢性并發(fā)癥DCCTUKPDS10DCCT結(jié)果強(qiáng)化血糖控制使1型糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變減少76%糖尿病腎病減少54%糖尿病神經(jīng)病減少60%DCCT結(jié)果強(qiáng)化血糖控制使1型糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低11UKPDS隨訪5000余例2型糖尿病患者。時(shí)間10年（平均）平均年齡53歲前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究化費(fèi)2300萬(wàn)英鎊飲食控制，飲食控制+磺脲、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素UKPDS隨訪5000余例2型糖尿病患者。12UKPDS結(jié)果HbA1c0.9%↓糖尿病相關(guān)并發(fā)癥12%↓微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性25%↓不能顯著降低大血管并發(fā)癥：心梗及中風(fēng)二甲雙胍使超重患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥降低嚴(yán)格控制血壓糖尿病相關(guān)并發(fā)癥24%↓中風(fēng)44%↓微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性37%↓UKPDS結(jié)果HbA1c0.9%↓13UKPDS-血壓控制試驗(yàn)2型糖尿病患者血壓控制于144/82以下（n=1148)減少危險(xiǎn)性糖尿病相關(guān)并發(fā)癥24%p=0.0048糖尿病相關(guān)死亡事件32%p=0.019中風(fēng)44%p=0.013微血管并發(fā)癥37%p=0.0092心衰56%p=0.0043視網(wǎng)膜病變34%p=0.0038視力減退47%p=0.0036UKPDS-血壓控制試驗(yàn)2型糖尿病患者血壓控制于144/8214

糖尿病控制目標(biāo)

良好尚可不良GHbA1c%<6.26.2~8.0>8.0血壓mmHg<130/80>130/80~<160/95>160/95總膽固醇mmol/L<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9LDL-C<2.52.5~4.4>4.5甘油三酯<1.51.5~2.2>2.2體重指數(shù)Kg/m2男<25<27>27女<24<26>26血漿葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1<7.0>7.0非空腹4.4~8.0<10>10糖尿病控制目標(biāo)15家庭支持情感共同參與學(xué)習(xí)生活習(xí)慣良好的飲食習(xí)慣共同運(yùn)動(dòng)幫助治療與監(jiān)測(cè)化驗(yàn)血糖尿糖注射胰島素足部護(hù)理…家庭支持情感16糖尿病的飲食治療供給均衡的營(yíng)養(yǎng)滿足個(gè)體需要維持理想的體重良好的血糖血脂控制延緩合并癥的發(fā)生糖尿病的飲食治療供給均衡的營(yíng)養(yǎng)17胖瘦判定理想體重(kg)=身高(cm)-105消瘦BMI<18.5正常范圍BMI18.5-22.9肥胖前期BMI23-24.9I度肥胖BMI25-29.9Ⅱ度以上BMI>30體重指數(shù)BMI=kg/m2胖瘦判定理想體重(kg)=身高(cm)-10518成人糖尿病熱量供給Kcal/kg.d休息輕體力中體力重體力消瘦25354045正常20303540肥胖1520-253035成人糖尿病熱量供給19糖尿病的熱量組成碳水化合物50~60%蛋白<15%兒童孕婦乳母1.5~2.0g/kgDN腎功正常0.8g/kg血尿素氮升高0.6g/kg動(dòng)物蛋白占1/3脂肪<30%糖尿病的熱量組成碳水化合物50~60%20甜味劑熱量型（營(yíng)養(yǎng)型）食用需記入總熱量醇糖:山梨醇、木糖醇(熱量不少于葡萄糖,攝入后血糖上升緩慢)果糖：水果、蜂蜜無(wú)熱型(非營(yíng)養(yǎng)型)甜葉菊甙：甜度為蔗糖300倍且熱量低阿斯巴甜：非糖天然甜味劑4kcal/g甜度為蔗糖的200倍糖精致癌？甜味劑熱量型（營(yíng)養(yǎng)型）食用需記入總熱量無(wú)熱型(非營(yíng)養(yǎng)型)21部分主食血糖指數(shù)75%-79%莜麥80%-85%玉米渣加白云豆燕麥片蕎麥面玉米面/黃豆粉2/385%-89%綠豆綠豆梗米加海帶玉米面90%-94%小米富強(qiáng)粉面片標(biāo)準(zhǔn)粉饅頭>95%梗米糯米富強(qiáng)粉高粱米山藥面片加南瓜粉

部分主食血糖指數(shù)22運(yùn)動(dòng)治療糾正胰島素不足前提下的——有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、血糖及生活方式散步、慢跑、游泳、爬樓、太極、跳舞等運(yùn)動(dòng)治療糾正胰島素不足前提下的——有氧運(yùn)動(dòng)23運(yùn)動(dòng)療法胰島素不足：肝糖輸出增加、血糖升高、游離脂肪酸、酮體增加胰島素相對(duì)過(guò)多：肌肉攝取利用葡萄糖增加，抑制肝糖異生，血糖降低1型糖尿病宜餐后運(yùn)動(dòng)，腹壁注射胰島素2型糖尿病注意心腦血管并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)中注意防護(hù)運(yùn)動(dòng)療法胰島素不足：肝糖輸出增加、血糖升高、游離脂肪酸、酮體24運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的影響開始：細(xì)胞能量來(lái)自肌糖原及循環(huán)中的葡萄糖15分鐘：肝糖原及氨基酸異生糖30分鐘：脂肪酸運(yùn)動(dòng)后：4-6小時(shí)儲(chǔ)備肝、肌糖原。劇烈運(yùn)動(dòng)12小時(shí)或更長(zhǎng)注意遲發(fā)低血糖運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的影響開始：細(xì)胞能量來(lái)自肌糖原及循環(huán)中的葡萄糖25治療糖尿病藥物種類藥物雙胍類二甲雙胍黃酰脲類格列吡嗪格列本脲格列奇特格列美脲Meglitinide瑞格列耐那格列耐噻唑烷二酮類吡格列酮羅格列酮α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖胰島素多種治療糖尿病藥物種類藥物雙胍類26胰島素促泌劑清除途徑經(jīng)尿排出經(jīng)糞排出格列本脲50%50%格列奇特60-70%20%格列吡嗪90%10%格列吡嗪控釋片90%10%格列喹酮5%95%瑞格列耐8%92%胰島素促泌劑清除途徑經(jīng)尿排出經(jīng)糞排出格列本脲50%50%格列27胰島素促泌劑與鉀通道SUR1（胰島B細(xì)胞）SUR2A（心?。└窳衅嫣亟Y(jié)合不結(jié)合格列吡嗪控釋片結(jié)合不結(jié)合格列本脲結(jié)合結(jié)合格列美脲結(jié)合(不可逆）結(jié)合（可逆）瑞格列奈結(jié)合(不可逆）結(jié)合(不可逆）胰島素促泌劑與鉀通道SUR1（胰島B細(xì)胞）SUR2A（心?。?8不同亞型KATP通道分布SUR1/Kir6.2胰島B細(xì)胞膜上KATP通道SUR2A/Kir6.2心肌KATP通道（缺血預(yù)適應(yīng)）SUR2B/Kir6.x血管平滑肌不同亞型KATP通道分布SUR1/Kir6.2胰島B細(xì)29胰島素制劑短效:RI中效:NPH長(zhǎng)效:PZI預(yù)混:30R,50R速效:lispro,Aspart胰島素制劑短效:RI30人胰島素類似物L(fēng)ysproB鏈脯、賴氨酸倒位AspartB鏈28位脯氨酸被天門冬氨酸置換人胰島素類似物L(fēng)ysproB鏈脯、賴氨酸倒位31胰島素的主要副作用-低血糖交感神經(jīng)過(guò)渡興奮：多汗、顫抖、饑餓、焦慮、無(wú)力、面色蒼白、血壓輕度生高等神經(jīng)低糖癥狀：精神不集中、頭暈、食物不清、昏迷6小時(shí)可發(fā)生不可逆形態(tài)學(xué)改變胰島素的主要副作用-低血糖交感神經(jīng)過(guò)渡興奮：多汗、顫抖、饑餓32糖尿病酮癥酸中毒酸中毒：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮失水：血糖滲透性利尿、酮體腎、肺失水；蛋白質(zhì)及脂肪分解，酸性代謝產(chǎn)物排出;消化道失液電解質(zhì)平衡紊亂：鈉、鉀、氯、磷酸根丟失攜氧系統(tǒng)失常：PH↓2,3-DPG↓周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒酸中毒：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮33人胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)示意圖有51個(gè)氨基酸A鏈21個(gè)B鏈30個(gè)6個(gè)胰島素分子2個(gè)Zn組成的6聚體可能為其在B細(xì)胞中儲(chǔ)存形式人胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)示意圖有51個(gè)氨基酸34胰島素治療動(dòng)物胰島素（豬)人胰島素:重組DNA技術(shù)或半人工合成方法差別B鏈30豬丙氨酸人蘇氨酸胰島素治療動(dòng)物胰島素（豬)35糖尿病的病因?qū)W分類一、1型糖尿病（B細(xì)胞破壞）1、免疫介導(dǎo)2、特發(fā)性二、2型糖尿病三、其他特殊類型B細(xì)胞功能遺傳性缺陷（MODY線粒體DNA等）胰島素作用遺傳性缺陷（A型胰島素抵抗、妖精貌綜合癥等）胰腺外分泌疾?。ㄒ认傺住⒀?、腫瘤等）內(nèi)分泌?。ㄖ朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合癥、甲亢等）藥物或化學(xué)品所致（糖皮質(zhì)激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿?。⊿tiffman、抗胰島素受體抗體）可能相關(guān)遺傳性疾?。═urnerDown)四、妊娠糖尿病糖尿病的病因?qū)W分類一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞）36遺傳與糖尿病遺傳因素在2型糖尿病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用多基因疾病多基因性及遺傳異質(zhì)性環(huán)境因素飲食中央型肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩…遺傳與糖尿病遺傳因素在2型糖尿病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用372型糖尿病的發(fā)生發(fā)展遺傳易感性高胰島素血癥和胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷（早期分泌高峰缺失或減弱，第二峰延遲）IGT臨床糖尿病2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展遺傳易感性38

糖耐量正常糖耐量低減未診斷T2DMT2DM0304560年2型糖尿病自然病程模式圖遺傳易感性環(huán)境因素30-50%已有晚期并發(fā)癥胰島素抵抗胰島素不足肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩獲得型肥胖缺乏活動(dòng)吸煙外源毒素糖耐量正常391型糖尿病的發(fā)生，發(fā)展1遺傳易感性：易感基因IDDM1染色體6p21IDDM2染色體11p15啟動(dòng)自身免疫：病毒感染為最重要環(huán)境因素,牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白A1免疫學(xué)異常：ICAIAAGAD65胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行性喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞完全破壞1型糖尿病的發(fā)生，發(fā)展1遺傳易感性：易感基因IDDM140糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿葡萄糖隨機(jī)血漿葡萄糖OGTT2h血漿葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿葡萄糖隨機(jī)血漿葡萄糖OGTT2h血漿葡41妊娠糖尿?。℅DM）100gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖Mmol/lMg/dl空腹5.8105餐后1小時(shí)10.4190餐后2小時(shí)9.1165餐后3小時(shí)8.0145妊娠糖尿?。℅DM）100gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖M42降低血糖能否影響糖尿病的慢性并發(fā)癥DCCTUKPDS降低血糖能否影響糖尿病的慢性并發(fā)癥DCCTUKPDS43DCCT結(jié)果強(qiáng)化血糖控制使1型糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變減少76%糖尿病腎病減少54%糖尿病神經(jīng)病減少60%DCCT結(jié)果強(qiáng)化血糖控制使1型糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低44UKPDS隨訪5000余例2型糖尿病患者。時(shí)間10年（平均）平均年齡53歲前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究化費(fèi)2300萬(wàn)英鎊飲食控制，飲食控制+磺脲、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素UKPDS隨訪5000余例2型糖尿病患者。45UKPDS結(jié)果HbA1c0.9%↓糖尿病相關(guān)并發(fā)癥12%↓微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性25%↓不能顯著降低大血管并發(fā)癥：心梗及中風(fēng)二甲雙胍使超重患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥降低嚴(yán)格控制血壓糖尿病相關(guān)并發(fā)癥24%↓中風(fēng)44%↓微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性37%↓UKPDS結(jié)果HbA1c0.9%↓46UKPDS-血壓控制試驗(yàn)2型糖尿病患者血壓控制于144/82以下（n=1148)減少危險(xiǎn)性糖尿病相關(guān)并發(fā)癥24%p=0.0048糖尿病相關(guān)死亡事件32%p=0.019中風(fēng)44%p=0.013微血管并發(fā)癥37%p=0.0092心衰56%p=0.0043視網(wǎng)膜病變34%p=0.0038視力減退47%p=0.0036UKPDS-血壓控制試驗(yàn)2型糖尿病患者血壓控制于144/8247

糖尿病控制目標(biāo)

良好尚可不良GHbA1c%<6.26.2~8.0>8.0血壓mmHg<130/80>130/80~<160/95>160/95總膽固醇mmol/L<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9LDL-C<2.52.5~4.4>4.5甘油三酯<1.51.5~2.2>2.2體重指數(shù)Kg/m2男<25<27>27女<24<26>26血漿葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1<7.0>7.0非空腹4.4~8.0<10>10糖尿病控制目標(biāo)48家庭支持情感共同參與學(xué)習(xí)生活習(xí)慣良好的飲食習(xí)慣共同運(yùn)動(dòng)幫助治療與監(jiān)測(cè)化驗(yàn)血糖尿糖注射胰島素足部護(hù)理…家庭支持情感49糖尿病的飲食治療供給均衡的營(yíng)養(yǎng)滿足個(gè)體需要維持理想的體重良好的血糖血脂控制延緩合并癥的發(fā)生糖尿病的飲食治療供給均衡的營(yíng)養(yǎng)50胖瘦判定理想體重(kg)=身高(cm)-105消瘦BMI<18.5正常范圍BMI18.5-22.9肥胖前期BMI23-24.9I度肥胖BMI25-29.9Ⅱ度以上BMI>30體重指數(shù)BMI=kg/m2胖瘦判定理想體重(kg)=身高(cm)-10551成人糖尿病熱量供給Kcal/kg.d休息輕體力中體力重體力消瘦25354045正常20303540肥胖1520-253035成人糖尿病熱量供給52糖尿病的熱量組成碳水化合物50~60%蛋白<15%兒童孕婦乳母1.5~2.0g/kgDN腎功正常0.8g/kg血尿素氮升高0.6g/kg動(dòng)物蛋白占1/3脂肪<30%糖尿病的熱量組成碳水化合物50~60%53甜味劑熱量型（營(yíng)養(yǎng)型）食用需記入總熱量醇糖:山梨醇、木糖醇(熱量不少于葡萄糖,攝入后血糖上升緩慢)果糖：水果、蜂蜜無(wú)熱型(非營(yíng)養(yǎng)型)甜葉菊甙：甜度為蔗糖300倍且熱量低阿斯巴甜：非糖天然甜味劑4kcal/g甜度為蔗糖的200倍糖精致癌？甜味劑熱量型（營(yíng)養(yǎng)型）食用需記入總熱量無(wú)熱型(非營(yíng)養(yǎng)型)54部分主食血糖指數(shù)75%-79%莜麥80%-85%玉米渣加白云豆燕麥片蕎麥面玉米面/黃豆粉2/385%-89%綠豆綠豆梗米加海帶玉米面90%-94%小米富強(qiáng)粉面片標(biāo)準(zhǔn)粉饅頭>95%梗米糯米富強(qiáng)粉高粱米山藥面片加南瓜粉

部分主食血糖指數(shù)55運(yùn)動(dòng)治療糾正胰島素不足前提下的——有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、血糖及生活方式散步、慢跑、游泳、爬樓、太極、跳舞等運(yùn)動(dòng)治療糾正胰島素不足前提下的——有氧運(yùn)動(dòng)56運(yùn)動(dòng)療法胰島素不足：肝糖輸出增加、血糖升高、游離脂肪酸、酮體增加胰島素相對(duì)過(guò)多：肌肉攝取利用葡萄糖增加，抑制肝糖異生，血糖降低1型糖尿病宜餐后運(yùn)動(dòng)，腹壁注射胰島素2型糖尿病注意心腦血管并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)中注意防護(hù)運(yùn)動(dòng)療法胰島素不足：肝糖輸出增加、血糖升高、游離脂肪酸、酮體57運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的影響開始：細(xì)胞能量來(lái)自肌糖原及循環(huán)中的葡萄糖15分鐘：肝糖原及氨基酸異生糖30分鐘：脂肪酸運(yùn)動(dòng)后：4-6小時(shí)儲(chǔ)備肝、肌糖原。劇烈運(yùn)動(dòng)12小時(shí)或更長(zhǎng)注意遲發(fā)低血糖運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的影響開始：細(xì)胞能量來(lái)自肌糖原及循環(huán)中的葡萄