多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷

關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤（MM）

是一種惡性漿細(xì)胞病，其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞發(fā)育到最終功能階段的細(xì)胞。因此多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細(xì)胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細(xì)胞淋巴瘤的一種，稱為漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤。第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日其特征為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細(xì)菌性感染。發(fā)病率估計為2～3/10萬，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細(xì)胞病主要特征：1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細(xì)胞2、血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日流行病學(xué)MM占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：黑人＞白人＞黃種人男性＞女性統(tǒng)計表明：日本男性發(fā)病率0.9～1.1/10萬女性發(fā)病率0.6～0.8/10萬新加坡男性0.8/10萬女性0.7/10萬我國尚未調(diào)查發(fā)病年齡：歐美70~80歲（中數(shù)年齡）我國45~55歲（中數(shù)年齡）第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日病因：

MM病因尚未完全明確1、可能與電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變有關(guān)2、很多化學(xué)物質(zhì)：石棉、砷、殺蟲劑、石油化學(xué)產(chǎn)品等

EB病毒、HHV-8病毒3、染色體畸變、癌基因的激活第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時患者的首發(fā)癥狀很難直接聯(lián)系到本病，若不針對本病作進(jìn)一步檢查，則易發(fā)生誤診或漏診。1、骨痛骨骼變形和病理性骨折骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見的癥狀，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。2、貧血及出血傾向貧血較常見，可為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。晚期可出現(xiàn)血小板減少，引起出血癥狀。皮膚黏膜出血較多見，嚴(yán)重者可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。一般為正細(xì)胞正色素性貧血。（原因）出血：血小板減少和凝血障礙第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日3、反復(fù)感染以肺炎球菌性肺炎多見，其次為泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。病毒感染常以帶狀皰疹，周身性水痘多見。（原因）M蛋白大量產(chǎn)生使正常免疫球蛋白合成抑制4、腎臟損害常見而且特征重要的致死原因之一

50%的患者早期出現(xiàn)蛋白尿

血尿和管型尿，半數(shù)發(fā)展為急慢性腎衰，是僅次于感染第二大死因，異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成，重鏈和輕鏈的合成失去平衡。生成過多的輕鏈，分子量?。?3KD）可以從腎小球濾過，從腎小管重吸收，使腎小管腫脹，引起繼發(fā)性腎小管變性，游離輕鏈與某些組織蛋白或多糖結(jié)合形成淀粉樣物質(zhì)，浸潤血管壁，引起腎小球萎縮和腎小管阻塞同時高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣變性、腫瘤細(xì)胞浸潤，均可以造成腎損害。第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日5、高鈣血癥骨髓瘤細(xì)胞分泌一些因子激活破骨細(xì)胞，使破骨作用增強。這些因子統(tǒng)稱破骨細(xì)胞激活因子（OAF），包括IL-6、腫瘤壞死因子、IL-11、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）整合素。等等破骨細(xì)胞激活－》溶骨作用增強－》血鈣濃度升高血鈣＞2.74mmol/L為高鈣血癥。高鈣血癥的危害：頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會心律紊亂、昏迷致死。鈣沉積在腎臟導(dǎo)致腎的損害。第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日6、高粘滯綜合癥血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞之間的負(fù)電荷，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。使血清粘滯度增高，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起的一系列臨床表現(xiàn)為高粘滯血綜合癥。表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴(yán)重的有意識障礙、癲癇、昏迷等、高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關(guān)。濃度越高，粘滯越嚴(yán)重。IgM型的免疫球蛋白，因為分子量大，形狀不對稱，最容易聚集，故最易導(dǎo)致高粘滯綜合癥，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日7、高尿酸血癥血尿酸＞403umol/L為高尿酸血癥血尿酸增高的主要原因為骨髓瘤細(xì)胞的分解產(chǎn)生的尿酸增多，和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸增高也可以導(dǎo)致腎臟損害。8、神經(jīng)系統(tǒng)損害

M蛋白作用于神經(jīng)髓鞘，瘤細(xì)胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的病變和癥狀的出現(xiàn)，非對稱性運動及感覺神經(jīng)病變。9、淀粉樣變性免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀在組織器官中，即導(dǎo)致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝脾、腎、肺等等。第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日10、肝脾腫大及其他瘤細(xì)胞的浸潤、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。但淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。11.包塊或漿細(xì)胞瘤有的患者可以出現(xiàn)包塊，包塊直徑幾厘米至幾十厘米不等，可以是骨性包塊或軟組織包塊，這些包塊病理檢查多為漿細(xì)胞瘤。一般認(rèn)為合并軟組織包塊或漿細(xì)胞瘤的患者預(yù)后不良，生存期短第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查1、血象隨病情進(jìn)展而加重。一般為正細(xì)胞正色素性貧血，如果有出血傾向，慢性出血，可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血。白細(xì)胞計數(shù)正常或稍稍增高。分類中淋巴細(xì)胞增多為40～50％。外周血涂片中可見少量瘤細(xì)胞(原幼漿細(xì)胞)。血小板計數(shù)正?；驕p少。第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日2、骨髓象

骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是MM的主要特征。一般＞10%（有核細(xì)胞），多者可以占70～95％。骨髓瘤細(xì)胞大小不一，外形不規(guī)則，核偏位，核漿比例大，胞質(zhì)深藍(lán)色。骨髓呈增生骨髓象。瘤細(xì)胞多時，粒紅系明顯受抑。巨核系受抑。在病程早期，因為瘤細(xì)胞呈局灶性或斑片狀分布，可能單個部位穿刺不一定可以檢出瘤細(xì)胞。第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日3、M蛋白測定異常單克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白減少，球蛋白增多，A/G比例倒置。試驗：血清蛋白電泳80%的患者可見單一的M帶血清免疫電泳可見本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。免疫固定電泳可確定M蛋白類別和型別如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日

第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日4、尿液

蛋白尿，血尿。本周蛋白陽性（輕鏈）尿液κ、λ輕鏈的檢查（MM患者的尿中往往只出現(xiàn)一種輕鏈，且含量很高。正常人的尿中有κ、λ兩種輕鏈，但是含量均低）

第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日5、腎功能腎功能受損，血肌酐、尿素氮增高6、血生化指標(biāo)血鈣增高血磷可以增高或正常膽固醇可以增高或正?；驕p低（IGA型骨髓瘤膽固醇高，IGG型骨髓瘤膽固醇低）7血清和尿液β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測治療效果。第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日8放射學(xué)檢查骨骼破壞主要有三種表現(xiàn)類型：1彌漫性骨質(zhì)疏松2.溶骨破壞表現(xiàn)為蟲噬樣骨質(zhì)缺損，主要見于頭頂，鎖骨，肋骨和骨盆3病理性骨折主要見于胸腰椎第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

骨質(zhì)破壞第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日MM的臨床分型12第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日MM的臨床分型分型特點IgG型骨髓瘤

約占MM的半數(shù)以上，并分為IgG1-IgG4亞類。該型易發(fā)生感染，但淀粉樣變和高鈣血癥少見。IgG3亞類易導(dǎo)致高粘滯綜合征。IgA型骨髓瘤

約占MM的25%，并分為IgA1與IgA2亞類。該型高鈣血癥、高粘滯綜合征和淀粉樣變的發(fā)生機(jī)會較多，易造成腎功能損害，預(yù)后差。IgD型骨髓瘤

占2%，輕鏈蛋白尿嚴(yán)重，腎衰竭、貧血、高鈣血癥、淀粉樣變較常見，易轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細(xì)胞白血病和髓外漿細(xì)胞瘤，生存期短，預(yù)后差。IgE型骨髓瘤

僅有數(shù)例報道，極為罕見。輕鏈型骨髓瘤

約占10%-20%，λ輕鏈型居多，溶骨性病變、腎功能不全、高鈣血癥及淀粉樣變的發(fā)生率高，預(yù)后差。非分泌型骨髓瘤

約占1%，血清及尿內(nèi)不能檢出M蛋白，M蛋白僅存在于漿細(xì)胞內(nèi)，為不分泌型；極少數(shù)漿細(xì)胞內(nèi)亦不能測得M蛋白，為不合成型。此類漿細(xì)胞在形態(tài)上更加幼稚，臨床上患者相對年輕，骨質(zhì)破壞更加突出。西安楊森制藥有限公司，多發(fā)性骨髓瘤簡介第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時，并排除淀粉樣變。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L。

凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項+第2項；或第1項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)②③④中之一；或第2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)①

③④中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)①②+次要標(biāo)準(zhǔn)③④中之一。第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

（同時符合下列二項）①骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%(或雖<10%但證實為克隆性)和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清+尿出現(xiàn)單克隆M蛋白（低于主要診斷標(biāo)準(zhǔn)）；如未檢測出M蛋白，則需骨髓單克隆漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項）第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日有癥狀或無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn):①血清和（或）尿中M蛋白無需特殊水平②骨髓（克隆性）漿細(xì)胞或活檢證明漿細(xì)胞瘤3.任何骨髓瘤相關(guān)的器官損傷無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn):①血清M蛋白大于30g/l（或）骨髓克隆漿細(xì)胞10%2.無骨髓瘤相關(guān)器官損傷第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日分期Durie-Salmon分期體系國際分期體系(ISS)第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日分期Durie-salmon分期ISS分期I期符合下列各項：血紅蛋白>10g/dLβ2微球蛋白<3.5mg/L血鈣正?；颉?2mg/dL骨骼結(jié)構(gòu)正?；騼H有一處溶骨性病變白蛋白≥3.5g/dLM蛋白合成率低IgG<

5g/dLIgA<

3g/dL尿本周蛋白<

4g/24小時II期介于I期和III期之間介于I期和III期之間III期符合下列至少任何一項：血紅蛋白<

8.5g/dLβ2微球蛋白≥5.5mg/L血鈣>12mg/dL溶骨性病變多于3處M蛋白合成率高IgG>7g/dLIgA>5g/dL尿本周蛋白>12g/24小時亞型A：腎功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）

B：腎功能損害（血肌酐≥2.0mg/dL）多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng)第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）,骨轉(zhuǎn)移性癌、骨結(jié)核的溶骨性病變其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病WMMGUS淀粉樣變性孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞性）Castleman病CLLPOEMS某些反應(yīng)性漿細(xì)胞增多重鏈病漿細(xì)胞白血病第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案

VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

以上方案MP（馬法蘭+強的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進(jìn)行療效評價，療效達(dá)MR以上時（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日中國MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無變化(NC)平臺期疾病進(jìn)展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā)第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；骨髓漿細(xì)胞<5％（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均<5％）。第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。nCR除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降≥50％（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小≥50％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日無變化（NC）、平臺期NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。

平臺期：無進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個月以上。第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日疾病進(jìn)展（PD）在治療過程中或在平臺期重新出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清M蛋白水平上升>基線水平的25％和/或絕對值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線水平的25％和/或絕對值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加>基線水平的25％，絕對值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日CR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例≥5％；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L）。第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日維持治療維持治療時機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50~200mg/d，QN強的50mg/d,QOD干擾素3MU,QOD第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日維持治療階段的監(jiān)測和管理

維持階段如無ROTI的證據(jù)第一年每3個月復(fù)查以上指標(biāo)；第二年以上每6個月復(fù)查以上指標(biāo)。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日異基因干細(xì)胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移植可在年輕患者中進(jìn)行。第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗者，進(jìn)入臨床試驗。第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。③進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日骨病的治療①雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴(yán)格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，使用時間目前沒有定論，一般不少于2年。②手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療，在干細(xì)