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文檔簡介
腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第七節(jié)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第七節(jié)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指手術(shù)30d后和手術(shù)有直接聯(lián)系、導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀的并發(fā)癥,主要為手術(shù)血管的再狹窄神經(jīng)病學(xué)(第8版)
是指術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀和其他血管?。ㄈ绻谛牟“l(fā)作導(dǎo)致死亡)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理概述一、圍手術(shù)期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指手術(shù)30d1.造影劑過敏(一)造影劑相關(guān)并發(fā)癥(1)速發(fā)過敏反應(yīng):是指應(yīng)用造影劑后1h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)
神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.造影劑過敏(一)造影劑相關(guān)并發(fā)癥(1)速發(fā)過敏反應(yīng):是(1)速發(fā)過敏反應(yīng)
發(fā)病機(jī)制:主要為IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)
臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為臉紅、瘙癢、皮疹,嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心跳驟停、休克、支氣管痙攣、抽搐、意識喪失、甚至呼吸停止
預(yù)防和治療
對高危患者,可預(yù)防性應(yīng)用抗組胺類藥物、皮質(zhì)類固醇激素
一旦發(fā)生過敏性休克,應(yīng)立即首選腎上腺素注射,可于股外側(cè)肌注射,0.3~0.5mg/次,必要時(shí)重復(fù)或靜脈注射神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施(1)速發(fā)過敏反應(yīng)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)(2)遲發(fā)過敏反應(yīng):是指應(yīng)用造影劑后1h~7d內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)神經(jīng)病學(xué)(第8版)
發(fā)病機(jī)制:主要為T細(xì)胞介導(dǎo)的IV變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)
最常見皮膚瘙癢、各種皮疹,斑丘疹約占50%
嚴(yán)重者可表現(xiàn)為Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥或血管炎
多具自限性,約75%在3d內(nèi)痊愈一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理(2)遲發(fā)過敏反應(yīng):是指應(yīng)用造影劑后1h~7d內(nèi)發(fā)生的不良反同一患者,不同部位(圖A腿部,圖B腕部),應(yīng)用碘佛醇后第3天出現(xiàn)的藥物性皮炎(充血及水泡)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施同一患者,不同部位(圖A腿部,圖B腕部),應(yīng)用碘佛醇后第3
預(yù)防措施有過敏史或正在用白介素-2者,應(yīng)謹(jǐn)慎避免使用皮試中交叉反應(yīng)陽性的造影劑避免使用非離子型二聚體可延時(shí)查看皮試可檢測淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)和藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)治療方法可外用皮質(zhì)類固醇激素,口服抗組胺藥物嚴(yán)重者全身用類固醇激素神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防措施神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措2.造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy,IN)指用造影劑后72h內(nèi)血肌酐增加≥25%或0.5mg/dl(44.2μmol/L),排除其他原因者。發(fā)生率為5%~14%發(fā)病機(jī)制:①腎缺血②造影劑對腎小管上皮細(xì)胞的毒性③自由基釋放增加④造影劑阻塞腎小管,等神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施2.造影劑腎?。╟ontrast-inducedneph臨床表現(xiàn):多無癥狀,或表現(xiàn)為急性腎功能不全的癥狀預(yù)防和治療對單純血肌酐升高者,手術(shù)前后應(yīng)充分靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物,如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑,如非離子型二聚體含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后密切監(jiān)測腎功能神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理臨床表現(xiàn):多無癥狀,或表現(xiàn)為急性腎功能不全的癥狀神經(jīng)病學(xué)(第3.造影劑腦病(contrast-inducedencephalopathy)
指應(yīng)用碘造影劑后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神行為異常、意識障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,并排除急性腦梗死、腦出血和其他腦部疾病者其中以皮質(zhì)盲伴意識模糊最常見,發(fā)生率為0.3%~2.9%發(fā)病機(jī)制:①血腦屏障的破壞②與前循環(huán)比,椎基底動脈的交感神經(jīng)支配相對不完整,腦血管自動調(diào)節(jié)保護(hù)能
力差③腦血管痙攣④機(jī)體的特異質(zhì)反應(yīng)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedence臨床表現(xiàn)患者突然煩躁不安、意識模糊、抽搐對周圍人及空間失去定向力,記憶障礙,視力或視野部分或完全損害各種形式的肢體癱瘓、失語、失用發(fā)熱、頭痛、頸部抵抗等無菌性腦膜炎表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy)臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、預(yù)防和治療:主要是補(bǔ)液、對癥處理,對無禁忌證者可適當(dāng)應(yīng)用類固醇激素
神經(jīng)病學(xué)(第8版)右椎動脈V1狹窄術(shù)前右椎動脈V1狹窄支架術(shù)后右椎動脈V1術(shù)后即刻后顱窩造影劑滯留右椎動脈V1術(shù)后15h,滯留的造影劑消失3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防和治療:主要是補(bǔ)液、對癥處理,對無禁忌證者可適當(dāng)應(yīng)用類固4.其他罕見并發(fā)癥碘源性涎腺炎:以腮腺、下頜腺腫大為主血管源性水腫:頭面部、口唇腫脹為主其他神經(jīng)病學(xué)(第8版)應(yīng)用碘佛醇后5h出現(xiàn)雙側(cè)頜下腺腫大(A),
11h后恢復(fù)正常(B)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施4.其他罕見并發(fā)癥碘源性涎腺炎:以腮腺、下頜腺腫大為主神經(jīng)1.穿刺部位及鄰近組織損傷(二)與操作相關(guān)的并發(fā)癥
包括穿刺局部血腫、動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后血腫等,以局部血腫最多見,發(fā)生率約6%
神經(jīng)病學(xué)(第8版)主要原因穿刺血管本身存在嚴(yán)重病變反復(fù)穿刺損傷術(shù)后壓迫不當(dāng),或穿刺肢體未有效制動臨床表現(xiàn)穿刺部位痛性包塊發(fā)生腹膜后血腫時(shí),有腰痛,胸腰部肌肉緊張,壓痛及叩擊痛大量出血時(shí),可有血壓下降,甚至休克一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理1.穿刺部位及鄰近組織損傷(二)與操作相關(guān)的并發(fā)癥神經(jīng)病學(xué)(第8版)預(yù)防和治療細(xì)致規(guī)范的穿刺;術(shù)后加壓包扎力量適度;應(yīng)用血管縫合或閉合技術(shù)小血腫或小的假性動脈瘤通過有效壓迫,多可緩解或消失壓迫無效的假性動脈瘤可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注入促凝物質(zhì)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.穿刺部位附近損傷神經(jīng)病學(xué)(第8版)預(yù)防和治療腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一股動脈穿刺部位假性動脈瘤(實(shí)心箭頭為瘺口,空心箭頭為瘤體)神經(jīng)病學(xué)(第8版)經(jīng)局部壓迫,1個(gè)月后假性動脈瘤瘺口血流消失,瘤體明顯縮小1.穿刺部位附近損傷一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理股動脈穿刺部位假性動脈瘤神經(jīng)病學(xué)(第8版)經(jīng)局部壓迫,1個(gè)月2.腦缺血事件發(fā)作是神經(jīng)介入最常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為3%~15%包括短暫性腦缺血發(fā)作及急性腦梗死
神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施2.腦缺血事件發(fā)作是神經(jīng)介入最常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為3病因及發(fā)病機(jī)制高壓注射造影劑、導(dǎo)絲導(dǎo)管操作導(dǎo)致斑塊或附壁血栓脫落操作導(dǎo)致血管痙攣或動脈夾層抗凝不足或?qū)Ч軆?nèi)滴注不連續(xù),導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)斑塊被切割成碎屑,或其他栓子(如空氣、栓塞材料)引起栓塞球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)引起斑塊擠壓移位導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”或穿支受牽拉閉塞低灌注;內(nèi)皮損傷、支架折裂或未完全貼壁導(dǎo)致血小板聚集、支架內(nèi)急性血栓等神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2.腦缺血事件發(fā)作病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi),可因受損血管的大小、部位不同而表現(xiàn)各異若小血管或非重要功能腦區(qū)血管閉塞,可無癥狀或表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損,如突發(fā)一側(cè)肢體麻木、無力或語言障礙若頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或基底動脈等大血管閉塞,患者突發(fā)意識不清、抽搐及肢體癱瘓,嚴(yán)重者危及生命需急診顱腦CT排除顱內(nèi)出血神經(jīng)病學(xué)(第8版)2.腦缺血事件發(fā)作一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)2.腦缺血事件發(fā)作一、圍手術(shù)期并保護(hù)傘中的栓子保護(hù)傘和捕獲的栓子神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(第8版)右側(cè)頸動脈C6段支架術(shù)后微栓子脫落發(fā)生的腦栓塞(紅箭頭所示)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施保護(hù)傘中的栓子保護(hù)傘和捕獲的栓子神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(預(yù)防和治療術(shù)前充分評估,3~5d雙聯(lián)抗血小板治療;如需急診介入,則應(yīng)給負(fù)荷量抗血小板藥(阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg)穿刺成功后術(shù)中全程全身肝素化(肝素70U/kg,急性出血性腦血管病除外)規(guī)范手術(shù)操作,導(dǎo)管需沖洗并持續(xù)加壓滴注;嚴(yán)防導(dǎo)管內(nèi)空氣存在;血管入路高度迂曲或管內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊者,導(dǎo)管應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)頸內(nèi)動脈起始部支架置入,可依病變狀況選擇近端或遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置對富含穿支的顱內(nèi)動脈狹窄,盡量選用小球囊預(yù)擴(kuò)張,防止“雪犁效應(yīng)”效應(yīng)發(fā)生術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月一旦發(fā)現(xiàn)短暫性或持續(xù)性新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征,應(yīng)盡快評估治療血管和其他血管對急性血栓形成者,除了使用抗栓藥,必要時(shí)可行急診溶栓或取栓等多模式治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防和治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦3.血管迷走反射病因和發(fā)病機(jī)制
球囊擴(kuò)張或支架釋放后刺激頸動脈竇壓力感受器術(shù)中大血管明顯受牽拉拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓過度等均可引起迷走神經(jīng)興奮性增加臨床表現(xiàn)
最常見于頸內(nèi)動脈開口支架置入術(shù),多發(fā)于術(shù)中及術(shù)后48h內(nèi),可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天至2周主要表現(xiàn)為突發(fā)性低血壓及心率減慢嚴(yán)重者可一過性心臟驟停,出現(xiàn)意識不清、抽搐等阿斯綜合癥表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.血管迷走反射病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管預(yù)防和治療
做好術(shù)前心臟評估。對心動過緩者,行阿托品試驗(yàn)或動態(tài)心電圖檢查,必要時(shí)術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器術(shù)中備用阿托品及多巴胺。在球囊擴(kuò)張和/或支架置入前和/或中,根據(jù)心率及血壓情況,可預(yù)防性應(yīng)用阿托品。若術(shù)中單純血壓過低,補(bǔ)液及應(yīng)用多巴胺即可若患者能夠配合,必要時(shí)囑其用力咳嗽拔鞘后包扎加壓適度注意:頸動脈竇敏感性有明顯個(gè)體差異神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3.血管迷走反射預(yù)防和治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS)是腦血管狹窄被解除后,成倍增加的腦血流超過了腦血管的自動調(diào)節(jié)范圍而產(chǎn)生的一種綜合征。發(fā)生率約1.2%,其中0.3%~1.8%發(fā)生腦出血,死亡率高。病因及發(fā)病機(jī)制
頸動脈狹窄導(dǎo)致腦血管長期處于低灌注狀態(tài),支架置入后使原來狹窄、閉塞的血管恢復(fù)血流,血液重新分配,病灶周圍組織自動調(diào)節(jié)功能喪失,導(dǎo)致血液過度灌注,引發(fā)腦水腫,嚴(yán)重者可腦出血。
神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperf
危險(xiǎn)因素
①高齡②長期高血壓③手術(shù)側(cè)血管高度狹窄④對側(cè)血管高度狹窄或閉塞⑤Willis環(huán)不完整⑥術(shù)后血壓管理不當(dāng),等神經(jīng)病學(xué)(第8版)臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)后即刻或數(shù)周內(nèi),多于術(shù)后1周內(nèi)常無前驅(qū)癥狀,表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)頭痛、嘔吐、欣快感、癲癇、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)功能障礙等頸內(nèi)動脈開口支架術(shù)后血壓不降或上升術(shù)后造影動脈晚期見造影劑滯留腦CT掃描顯示半球腫脹、彌漫高密度征或腦出血一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS)危險(xiǎn)因素神經(jīng)病學(xué)(第8版)臨床表現(xiàn)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)防和治療重視高?;颊叩淖R別及早期臨床癥狀的發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用TCD密切監(jiān)測腦血流量,MCA血流增加100%認(rèn)為是CHS的特征性表現(xiàn)術(shù)后適度控制血壓,對高?;颊呓档突€血壓15%~20%,但應(yīng)>90/60mmHg,不宜選用增加腦血流的降壓藥,可選用烏拉地爾、拉貝洛爾等一旦發(fā)生CHS,主要是對癥處理,可給予抗癲癇、脫水等神經(jīng)病學(xué)(第8版)4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防和治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)4.腦過度灌注綜合征(cere大腦中動脈閉塞取栓術(shù)后后腦過度灌注后出血(箭頭所示)頸內(nèi)動脈支架后腦過度灌注腦水腫(箭頭所示)神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施大腦中動脈閉塞取栓術(shù)后后腦過度灌注后出血(箭頭所示)頸內(nèi)動脈5.顱內(nèi)出血
是顱內(nèi)血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是最主要的致死原因,包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機(jī)制高血壓、動脈粥樣硬化支架處狹窄段較長且明顯成角動脈溶栓支架后的高灌注術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管穿破血管或牽拉穿支撕裂支架、球囊過大等神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理5.顱內(nèi)出血是顱內(nèi)血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之臨床表現(xiàn)
最常見突然劇烈頭痛輕者伴局灶性神經(jīng)功能障礙或腦膜刺激征重者可伴發(fā)惡心、嘔吐及意識水平快速下降懷疑顱內(nèi)出血且病情許可者,應(yīng)盡快行頭顱CT掃描
神經(jīng)病學(xué)(第8版)預(yù)防和治療①嚴(yán)格適應(yīng)證,規(guī)范手術(shù)操作,選擇合適的術(shù)式
及器材②術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)血管破裂,立即充盈球囊壓迫止血③立即魚精蛋白中和肝素④立即停止應(yīng)用抗血小板藥⑤必要時(shí)輸注新鮮冷凍血漿或血小板⑥控制高顱壓⑦如出血量較大,應(yīng)請神經(jīng)外科干預(yù)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施5.顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)預(yù)防和治療腦血管病介入診療并發(fā)右側(cè)大腦中動脈支架后CT示右側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血支架術(shù)后12天CT示右側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(第8版)術(shù)前頭顱CT未見出血腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施右側(cè)大腦中動脈支架后CT示右側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血支架術(shù)后1病因及發(fā)病機(jī)制合并糖尿病等基礎(chǔ)病變、狹窄部位病變性質(zhì)與再狹窄密切相關(guān)支架對血管壁的刺激或支架未完全覆蓋血管病變,導(dǎo)致血管內(nèi)膜過度增生是再狹窄另一重要因素動脈過度鈣化、扭曲,引起支架慢性折裂球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)撕裂斑塊下的平滑肌均與再狹窄有關(guān)殘余狹窄率高、支架前血管偏細(xì)及頸內(nèi)動脈床突段支架均可誘發(fā)再狹窄
神經(jīng)病學(xué)(第8版)
遠(yuǎn)期再狹窄是指支架術(shù)后血管內(nèi)膜增生出現(xiàn)大于50%的支架內(nèi)再狹窄AbuRahma等研究表明頸動脈支架術(shù)后再狹窄6個(gè)月為0%,1年為6%,2年為35%,3年為56%
腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理二、遠(yuǎn)期再狹窄及其防治策略病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)(第8版)遠(yuǎn)期再狹窄是指支架術(shù)后血臨床表現(xiàn)
可無癥狀,或表現(xiàn)為相應(yīng)血管供血區(qū)域的缺血性腦事件。影像學(xué)(CTA、DSA)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄預(yù)防和治療術(shù)中適度預(yù)擴(kuò)術(shù)后至少每年一次頸動脈彩超或其他影像學(xué)(如CTA)隨訪無癥狀再狹窄可繼續(xù)觀察對癥狀性再狹窄經(jīng)綜合評估后可進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架內(nèi)支架置入、血管旁路術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)藥物涂層/洗脫支架或生物可降解支架有望用于再狹窄神經(jīng)病學(xué)(第8版)二、遠(yuǎn)期再狹窄及其防治策略腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)二、遠(yuǎn)期再狹窄及其防治策略腦支架術(shù)后6年,頸部CTA顯示支架內(nèi)再狹窄(箭頭所示)支架術(shù)后6年,支架內(nèi)再狹窄(紅箭頭示支架內(nèi)管腔狹窄,藍(lán)色箭頭示支架形態(tài)良好)神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理二、遠(yuǎn)期再狹窄及其防治策略支架術(shù)后6年,頸部CTA顯示支架內(nèi)再狹窄(箭頭所示)支架術(shù)后靜脈性腦血管病的介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管動脈或接觸性靜脈溶栓術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械碎栓或取栓術(shù)、球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)及針對靜脈竇狹窄開展的靜脈竇球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)等;腦血管病介入并發(fā)癥中最常見的并發(fā)癥是穿刺部位損傷,最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括過敏性休克、腦缺血事件發(fā)作、過度灌注綜合征及顱內(nèi)出血;顱內(nèi)出血是顱內(nèi)血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是最主要的致死原因,包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。靜脈性腦血管病的介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管動脈或接觸性靜脈溶栓術(shù)、經(jīng)謝謝觀看謝謝觀看腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第七節(jié)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第七節(jié)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指手術(shù)30d后和手術(shù)有直接聯(lián)系、導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀的并發(fā)癥,主要為手術(shù)血管的再狹窄神經(jīng)病學(xué)(第8版)
是指術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀和其他血管?。ㄈ绻谛牟“l(fā)作導(dǎo)致死亡)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理概述一、圍手術(shù)期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指手術(shù)30d1.造影劑過敏(一)造影劑相關(guān)并發(fā)癥(1)速發(fā)過敏反應(yīng):是指應(yīng)用造影劑后1h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)
神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.造影劑過敏(一)造影劑相關(guān)并發(fā)癥(1)速發(fā)過敏反應(yīng):是(1)速發(fā)過敏反應(yīng)
發(fā)病機(jī)制:主要為IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)
臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為臉紅、瘙癢、皮疹,嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心跳驟停、休克、支氣管痙攣、抽搐、意識喪失、甚至呼吸停止
預(yù)防和治療
對高?;颊?,可預(yù)防性應(yīng)用抗組胺類藥物、皮質(zhì)類固醇激素
一旦發(fā)生過敏性休克,應(yīng)立即首選腎上腺素注射,可于股外側(cè)肌注射,0.3~0.5mg/次,必要時(shí)重復(fù)或靜脈注射神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施(1)速發(fā)過敏反應(yīng)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)(2)遲發(fā)過敏反應(yīng):是指應(yīng)用造影劑后1h~7d內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)神經(jīng)病學(xué)(第8版)
發(fā)病機(jī)制:主要為T細(xì)胞介導(dǎo)的IV變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)
最常見皮膚瘙癢、各種皮疹,斑丘疹約占50%
嚴(yán)重者可表現(xiàn)為Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥或血管炎
多具自限性,約75%在3d內(nèi)痊愈一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理(2)遲發(fā)過敏反應(yīng):是指應(yīng)用造影劑后1h~7d內(nèi)發(fā)生的不良反同一患者,不同部位(圖A腿部,圖B腕部),應(yīng)用碘佛醇后第3天出現(xiàn)的藥物性皮炎(充血及水泡)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施同一患者,不同部位(圖A腿部,圖B腕部),應(yīng)用碘佛醇后第3
預(yù)防措施有過敏史或正在用白介素-2者,應(yīng)謹(jǐn)慎避免使用皮試中交叉反應(yīng)陽性的造影劑避免使用非離子型二聚體可延時(shí)查看皮試可檢測淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)和藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)治療方法可外用皮質(zhì)類固醇激素,口服抗組胺藥物嚴(yán)重者全身用類固醇激素神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防措施神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措2.造影劑腎病(contrast-inducednephropathy,IN)指用造影劑后72h內(nèi)血肌酐增加≥25%或0.5mg/dl(44.2μmol/L),排除其他原因者。發(fā)生率為5%~14%發(fā)病機(jī)制:①腎缺血②造影劑對腎小管上皮細(xì)胞的毒性③自由基釋放增加④造影劑阻塞腎小管,等神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施2.造影劑腎病(contrast-inducedneph臨床表現(xiàn):多無癥狀,或表現(xiàn)為急性腎功能不全的癥狀預(yù)防和治療對單純血肌酐升高者,手術(shù)前后應(yīng)充分靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物,如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑,如非離子型二聚體含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后密切監(jiān)測腎功能神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理臨床表現(xiàn):多無癥狀,或表現(xiàn)為急性腎功能不全的癥狀神經(jīng)病學(xué)(第3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy)
指應(yīng)用碘造影劑后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神行為異常、意識障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,并排除急性腦梗死、腦出血和其他腦部疾病者其中以皮質(zhì)盲伴意識模糊最常見,發(fā)生率為0.3%~2.9%發(fā)病機(jī)制:①血腦屏障的破壞②與前循環(huán)比,椎基底動脈的交感神經(jīng)支配相對不完整,腦血管自動調(diào)節(jié)保護(hù)能
力差③腦血管痙攣④機(jī)體的特異質(zhì)反應(yīng)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedence臨床表現(xiàn)患者突然煩躁不安、意識模糊、抽搐對周圍人及空間失去定向力,記憶障礙,視力或視野部分或完全損害各種形式的肢體癱瘓、失語、失用發(fā)熱、頭痛、頸部抵抗等無菌性腦膜炎表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.造影劑腦病(contrast-inducedencephalopathy)臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、預(yù)防和治療:主要是補(bǔ)液、對癥處理,對無禁忌證者可適當(dāng)應(yīng)用類固醇激素
神經(jīng)病學(xué)(第8版)右椎動脈V1狹窄術(shù)前右椎動脈V1狹窄支架術(shù)后右椎動脈V1術(shù)后即刻后顱窩造影劑滯留右椎動脈V1術(shù)后15h,滯留的造影劑消失3.造影劑腦?。╟ontrast-inducedencephalopathy)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防和治療:主要是補(bǔ)液、對癥處理,對無禁忌證者可適當(dāng)應(yīng)用類固4.其他罕見并發(fā)癥碘源性涎腺炎:以腮腺、下頜腺腫大為主血管源性水腫:頭面部、口唇腫脹為主其他神經(jīng)病學(xué)(第8版)應(yīng)用碘佛醇后5h出現(xiàn)雙側(cè)頜下腺腫大(A),
11h后恢復(fù)正常(B)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施4.其他罕見并發(fā)癥碘源性涎腺炎:以腮腺、下頜腺腫大為主神經(jīng)1.穿刺部位及鄰近組織損傷(二)與操作相關(guān)的并發(fā)癥
包括穿刺局部血腫、動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后血腫等,以局部血腫最多見,發(fā)生率約6%
神經(jīng)病學(xué)(第8版)主要原因穿刺血管本身存在嚴(yán)重病變反復(fù)穿刺損傷術(shù)后壓迫不當(dāng),或穿刺肢體未有效制動臨床表現(xiàn)穿刺部位痛性包塊發(fā)生腹膜后血腫時(shí),有腰痛,胸腰部肌肉緊張,壓痛及叩擊痛大量出血時(shí),可有血壓下降,甚至休克一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理1.穿刺部位及鄰近組織損傷(二)與操作相關(guān)的并發(fā)癥神經(jīng)病學(xué)(第8版)預(yù)防和治療細(xì)致規(guī)范的穿刺;術(shù)后加壓包扎力量適度;應(yīng)用血管縫合或閉合技術(shù)小血腫或小的假性動脈瘤通過有效壓迫,多可緩解或消失壓迫無效的假性動脈瘤可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注入促凝物質(zhì)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施1.穿刺部位附近損傷神經(jīng)病學(xué)(第8版)預(yù)防和治療腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一股動脈穿刺部位假性動脈瘤(實(shí)心箭頭為瘺口,空心箭頭為瘤體)神經(jīng)病學(xué)(第8版)經(jīng)局部壓迫,1個(gè)月后假性動脈瘤瘺口血流消失,瘤體明顯縮小1.穿刺部位附近損傷一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理股動脈穿刺部位假性動脈瘤神經(jīng)病學(xué)(第8版)經(jīng)局部壓迫,1個(gè)月2.腦缺血事件發(fā)作是神經(jīng)介入最常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為3%~15%包括短暫性腦缺血發(fā)作及急性腦梗死
神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施2.腦缺血事件發(fā)作是神經(jīng)介入最常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為3病因及發(fā)病機(jī)制高壓注射造影劑、導(dǎo)絲導(dǎo)管操作導(dǎo)致斑塊或附壁血栓脫落操作導(dǎo)致血管痙攣或動脈夾層抗凝不足或?qū)Ч軆?nèi)滴注不連續(xù),導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)斑塊被切割成碎屑,或其他栓子(如空氣、栓塞材料)引起栓塞球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)引起斑塊擠壓移位導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”或穿支受牽拉閉塞低灌注;內(nèi)皮損傷、支架折裂或未完全貼壁導(dǎo)致血小板聚集、支架內(nèi)急性血栓等神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理2.腦缺血事件發(fā)作病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi),可因受損血管的大小、部位不同而表現(xiàn)各異若小血管或非重要功能腦區(qū)血管閉塞,可無癥狀或表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損,如突發(fā)一側(cè)肢體麻木、無力或語言障礙若頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或基底動脈等大血管閉塞,患者突發(fā)意識不清、抽搐及肢體癱瘓,嚴(yán)重者危及生命需急診顱腦CT排除顱內(nèi)出血神經(jīng)病學(xué)(第8版)2.腦缺血事件發(fā)作一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)2.腦缺血事件發(fā)作一、圍手術(shù)期并保護(hù)傘中的栓子保護(hù)傘和捕獲的栓子神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(第8版)右側(cè)頸動脈C6段支架術(shù)后微栓子脫落發(fā)生的腦栓塞(紅箭頭所示)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施保護(hù)傘中的栓子保護(hù)傘和捕獲的栓子神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(預(yù)防和治療術(shù)前充分評估,3~5d雙聯(lián)抗血小板治療;如需急診介入,則應(yīng)給負(fù)荷量抗血小板藥(阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg)穿刺成功后術(shù)中全程全身肝素化(肝素70U/kg,急性出血性腦血管病除外)規(guī)范手術(shù)操作,導(dǎo)管需沖洗并持續(xù)加壓滴注;嚴(yán)防導(dǎo)管內(nèi)空氣存在;血管入路高度迂曲或管內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊者,導(dǎo)管應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)頸內(nèi)動脈起始部支架置入,可依病變狀況選擇近端或遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置對富含穿支的顱內(nèi)動脈狹窄,盡量選用小球囊預(yù)擴(kuò)張,防止“雪犁效應(yīng)”效應(yīng)發(fā)生術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月一旦發(fā)現(xiàn)短暫性或持續(xù)性新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征,應(yīng)盡快評估治療血管和其他血管對急性血栓形成者,除了使用抗栓藥,必要時(shí)可行急診溶栓或取栓等多模式治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防和治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦3.血管迷走反射病因和發(fā)病機(jī)制
球囊擴(kuò)張或支架釋放后刺激頸動脈竇壓力感受器術(shù)中大血管明顯受牽拉拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓過度等均可引起迷走神經(jīng)興奮性增加臨床表現(xiàn)
最常見于頸內(nèi)動脈開口支架置入術(shù),多發(fā)于術(shù)中及術(shù)后48h內(nèi),可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天至2周主要表現(xiàn)為突發(fā)性低血壓及心率減慢嚴(yán)重者可一過性心臟驟停,出現(xiàn)意識不清、抽搐等阿斯綜合癥表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施3.血管迷走反射病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管預(yù)防和治療
做好術(shù)前心臟評估。對心動過緩者,行阿托品試驗(yàn)或動態(tài)心電圖檢查,必要時(shí)術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器術(shù)中備用阿托品及多巴胺。在球囊擴(kuò)張和/或支架置入前和/或中,根據(jù)心率及血壓情況,可預(yù)防性應(yīng)用阿托品。若術(shù)中單純血壓過低,補(bǔ)液及應(yīng)用多巴胺即可若患者能夠配合,必要時(shí)囑其用力咳嗽拔鞘后包扎加壓適度注意:頸動脈竇敏感性有明顯個(gè)體差異神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理3.血管迷走反射預(yù)防和治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS)是腦血管狹窄被解除后,成倍增加的腦血流超過了腦血管的自動調(diào)節(jié)范圍而產(chǎn)生的一種綜合征。發(fā)生率約1.2%,其中0.3%~1.8%發(fā)生腦出血,死亡率高。病因及發(fā)病機(jī)制
頸動脈狹窄導(dǎo)致腦血管長期處于低灌注狀態(tài),支架置入后使原來狹窄、閉塞的血管恢復(fù)血流,血液重新分配,病灶周圍組織自動調(diào)節(jié)功能喪失,導(dǎo)致血液過度灌注,引發(fā)腦水腫,嚴(yán)重者可腦出血。
神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperf
危險(xiǎn)因素
①高齡②長期高血壓③手術(shù)側(cè)血管高度狹窄④對側(cè)血管高度狹窄或閉塞⑤Willis環(huán)不完整⑥術(shù)后血壓管理不當(dāng),等神經(jīng)病學(xué)(第8版)臨床表現(xiàn)可發(fā)生于術(shù)后即刻或數(shù)周內(nèi),多于術(shù)后1周內(nèi)常無前驅(qū)癥狀,表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)頭痛、嘔吐、欣快感、癲癇、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)功能障礙等頸內(nèi)動脈開口支架術(shù)后血壓不降或上升術(shù)后造影動脈晚期見造影劑滯留腦CT掃描顯示半球腫脹、彌漫高密度征或腦出血一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS)危險(xiǎn)因素神經(jīng)病學(xué)(第8版)臨床表現(xiàn)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)防和治療重視高?;颊叩淖R別及早期臨床癥狀的發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用TCD密切監(jiān)測腦血流量,MCA血流增加100%認(rèn)為是CHS的特征性表現(xiàn)術(shù)后適度控制血壓,對高危患者降低基線血壓15%~20%,但應(yīng)>90/60mmHg,不宜選用增加腦血流的降壓藥,可選用烏拉地爾、拉貝洛爾等一旦發(fā)生CHS,主要是對癥處理,可給予抗癲癇、脫水等神經(jīng)病學(xué)(第8版)4.腦過度灌注綜合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS)一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理預(yù)防和治療神經(jīng)病學(xué)(第8版)4.腦過度灌注綜合征(cere大腦中動脈閉塞取栓術(shù)后后腦過度灌注后出血(箭頭所示)頸內(nèi)動脈支架后腦過度灌注腦水腫(箭頭所示)神經(jīng)病學(xué)(第8版)神經(jīng)病學(xué)(第8版)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理一、圍手術(shù)期并發(fā)癥及其防治措施大腦中動脈閉塞取栓術(shù)后后腦過度灌注后出血(箭頭所示)頸內(nèi)動脈5.顱內(nèi)出血
是顱內(nèi)血管內(nèi)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是最主要的致死原因,包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機(jī)制高血壓、動脈粥樣硬化支架處狹窄段較長且明顯成角動脈溶栓支架后的高灌注術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管穿破血管或牽拉穿支撕裂支
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