安全生產(chǎn)管理理論XXXX

安全生產(chǎn)管理理論付學華單位：中國安全生產(chǎn)科學研究院地址：北京市朝陽區(qū)北苑路32號甲1號郵編：100012電話容提要第一節(jié)基本概念第二節(jié)安全生產(chǎn)管理原理和原則第三節(jié)事故致因理論第四節(jié)系統(tǒng)安全理論第一節(jié)基本概念一、安全生產(chǎn)管理是指針對人們在生產(chǎn)過程中的安全問題，運用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進行有關(guān)決策、計劃、組織和控制等活動，實現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達到安全生產(chǎn)的目標。二、事故與生產(chǎn)安全事故1、事故

是一種發(fā)生人身傷害、健康損害和死亡的事件。

——GB/T28001-20112、生產(chǎn)安全事故

是指生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人員傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事件。

——國務(wù)院令第493號三、事故隱患

指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。——安監(jiān)總局第16號令四、危險源

指可能導致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或其組合?！狦B/T28001-2011事故與危險源的關(guān)系？事故隱患與危險源的關(guān)系？五、重大危險源

是指長期地或者臨時地生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設(shè)施）?！狦B18218-2009《危險化學品重大危險源辨識》六、風險（Risk)

是指發(fā)生危險事件或有害暴露的可能性，與隨之引發(fā)的人身傷害或健康損害的嚴重性的組合。——GB/T28001-2011

R=f(F,C)

式中:R——風險；F——發(fā)生事故的可能性；C——發(fā)生事故的嚴重性。嚴重性可能性極顯著輕微不顯著預(yù)防措施保護措施顯著風險(R)=可能性(F)×嚴重程度(C)第二節(jié)安全生產(chǎn)管理理原理和原則則安全生產(chǎn)管理理原理是從生產(chǎn)管理理的共性出發(fā)發(fā)，對生產(chǎn)管管理工作的實實質(zhì)內(nèi)容進行行科學的分析析、綜合、抽抽象與概括所所得出的生產(chǎn)產(chǎn)管理規(guī)律。安全生產(chǎn)原則則是指在生產(chǎn)管管理原理的基基礎(chǔ)上，指導導生產(chǎn)管理活活動的通用規(guī)則。一、安全生產(chǎn)管理理原理安全生產(chǎn)管理理原理系統(tǒng)原理人本原理預(yù)防原理強制原理（一）系統(tǒng)原原理1、系統(tǒng)原理理含義是指人們在從從事管理工作作時，運用系統(tǒng)理論、觀觀點和方法，對管理活動動進行充分的的系統(tǒng)分析，以達達到管管理的的優(yōu)化目目標。即即用系統(tǒng)的的理論論、觀觀點和和方法法來認識識和處處理管管理中中出現(xiàn)現(xiàn)的問問題。。OHSMS安全生生產(chǎn)標標準化化2、運運用系系統(tǒng)原原理的的原則運用系系統(tǒng)原原理的的原則則動態(tài)相相關(guān)性性原則則整合分分原則則反饋原原則封閉原原則（1））動態(tài)相相關(guān)性性原則則。構(gòu)成成管理理系統(tǒng)統(tǒng)的各要素素是運動和發(fā)展的，它它們相互聯(lián)聯(lián)系又相互制制約。如果果各要要素都都處于于靜止狀態(tài)，，就不不會發(fā)發(fā)生事事故。。外部環(huán)環(huán)境內(nèi)部環(huán)環(huán)境千變?nèi)f萬化要求：：安全全管理理不斷斷改革革和創(chuàng)創(chuàng)新要求：：安全全管理理具有有適應(yīng)應(yīng)性和和靈活活性安全管管理系系統(tǒng)各各要素素運動動和發(fā)發(fā)展的的實現(xiàn)：：安全全生產(chǎn)產(chǎn)動態(tài)態(tài)管理理實現(xiàn)：：安全全發(fā)展展（2））整分合合原則則。在整體規(guī)規(guī)劃下明確確分工，在分工基礎(chǔ)上上有效綜綜合，這就就是整整分合合原則則。運運用該該原則則，要要求企企業(yè)管管理者者在制制定整體目目標和進行行宏觀決決策時，必必須將將安全全生產(chǎn)產(chǎn)納入入其中中，在在考慮慮資金、、人員員和體體系時，都都必須須將安安全生生產(chǎn)作作為一一項重要工工作考慮。。安全生生產(chǎn)規(guī)規(guī)劃安全生生產(chǎn)目目標安管管機機構(gòu)構(gòu)人人員員安全全生生產(chǎn)產(chǎn)責責任任制制年度度安安全全工工作作計計劃劃安全全生生產(chǎn)產(chǎn)投投入入（3））反饋饋原原則則。反反饋饋是是控控制制過過程程中中對對控控制制機機構(gòu)構(gòu)的的反作作用用。是是指指成成功功的的高高效效管管理理，，離離不不開開靈靈活活、、準準確確、、快快速速的的反饋饋。企企業(yè)業(yè)生生產(chǎn)產(chǎn)的的內(nèi)部部條條件件和外部部環(huán)環(huán)境境在不不斷斷變化化，所所以以必必須須及時時捕捕獲獲、、反反饋饋各種種安全全生生產(chǎn)產(chǎn)信信息息，以以便便及及時時采采取取行行動動。?？刂浦葡迪到y(tǒng)統(tǒng)信號號輸輸入入信號號輸輸出出輸入入輸輸出出信信號號比比較較差差值值安全全管管理理：：決決策策——執(zhí)執(zhí)行行——反反饋饋——再再決決策策——再再反反饋饋（4））封閉閉原原則則。在在任任何何一一個個管管理理系系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)內(nèi)部部，，管理理手手段段、管理理過過程程等必必須須構(gòu)構(gòu)成成一一個個連續(xù)續(xù)封封閉閉的的回回路路，才才能能形形成成有有效效的的管管理理活活動動，，這這就就是是封封閉閉原原則則。。在在企企業(yè)業(yè)安安全全生生產(chǎn)產(chǎn)中中，，各各管理理機機構(gòu)構(gòu)、、各各管管理理制制度度和和方方法法間間，必必須須具具有有緊緊密密聯(lián)聯(lián)系系，，形形成成相相互互制制約約的的回回路路，，才才能能有有效效。。PDCA（二二））人人本本原原理理1、、人人本本原原理理含義義在管管理理中中必必須須把把人的的因因素素放放在在首首位位，體體現(xiàn)現(xiàn)以人人為為本本的指指導導思思想想，，這這就就是是人人本本原原理理。。■以人人為為本本的的兩層層含含義義：一切切管管理理活活動動以以人人為為本本展展開開，，人人既既是是管管理理的的主主體體，，又又是是管管理理的的客客體體，，每每個個人人都都處處在在一一定定管管理理層層面面上上，，離離開開人人就就無無所所謂謂管管理理。。管理理活活動動中中，，作作為為管管理理對對象象的的要要素素和和管管理理系系統(tǒng)統(tǒng)各各環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)，，都都需需要要的的進進行行掌掌管管、、運運作作、、推推動動和和實實施施。。2、運用用人本原原理的原則運用系統(tǒng)統(tǒng)原理的的原則動力原則則能級原則則激勵原則則行為原則則（1）動力原則則。推動管管理活動動的基本本力量是是人，管管理必須有能能夠激發(fā)發(fā)人的工工作能力力的動力力，這就是是動力原原則。對對于管理理系統(tǒng)，，有三種動力力，即物質(zhì)動力力、精神神動力和和信息動動力。獎狀宣傳教育育信息對稱稱（2）能級原則則。單位和和個人都都具有一一定的能量，并且可可按照能量量的大小小順序排排列，形成管理的能能級。在管理理系統(tǒng)中中，建立立一套合理能級級，根據(jù)單位和個個人能量量的大小小安排其工工作，才才能發(fā)揮揮不同能能級的能能量，保保證結(jié)構(gòu)構(gòu)的穩(wěn)定定性和管管理的有有效性。。決策層執(zhí)行層操作層（3）激勵原則則。管理中中的激勵勵就是利利用某種種外部誘因因的刺激激調(diào)動人的的積極性和和創(chuàng)造性性。以科學學的手段段，激發(fā)發(fā)人的內(nèi)在潛力力，使其充充分發(fā)揮揮積極性、、主動性性和創(chuàng)造造性，這就是是激勵原原則。人人的工作動力力來源于內(nèi)在動力力、外部部壓力和和工作吸吸引力。工作激勵勵參與激勵勵物質(zhì)激勵勵形象激勵勵放在適合合崗位上上，輪崗崗增新奇奇感等。。激發(fā)工作作熱情和和積極性性。歸屬感、、認同感感，滿足足自尊和和自我實實現(xiàn)。激發(fā)主動動性和創(chuàng)創(chuàng)造性。。獎金、獎獎物、晉晉級、提提職等。。激發(fā)工作作動力。。樹立典型型、模范范人物等等。產(chǎn)生持續(xù)續(xù)、強化化的作用用。員工激勵勵機制（4）行為原則則。需要與與動機是是人的行行為的基基礎(chǔ)，人人類的行行為規(guī)律律是需要決定定動機，動機產(chǎn)生生行為，行為指向向目標，目標完成成需要得得到滿足足，于是又產(chǎn)生新的需要要、動機機、行為為，以實實現(xiàn)新的的目標。。安全生生產(chǎn)工作作重點是防止人的的不安全全行為。動機機行為為目標標外在刺激人類的行行為規(guī)律律需要要內(nèi)在動力力（三）預(yù)預(yù)防原理理1、預(yù)防防原理含義安全生產(chǎn)產(chǎn)管理工工作應(yīng)該該做到預(yù)預(yù)防為主主，通過過有效的管理理和技術(shù)術(shù)手段，減少和和防止人的不不安全全行為為和物的不不安全全狀態(tài)態(tài)，這就就是預(yù)預(yù)防原原理。。重心前前移從源頭頭抓起起系統(tǒng)化化、科科學化化管理和和技術(shù)術(shù)手段段防患于于未然然2、運運用預(yù)預(yù)防原原理的的原則運用系系統(tǒng)原原理的的原則則偶然損損失原原則因果關(guān)關(guān)系原原則3E原原則本質(zhì)安安全化化原則則（1））偶然損損失原原則。事故后果以及后后果的的嚴重程程度，都是是隨機的的、難難以預(yù)預(yù)測的。反復復發(fā)生生的同類事事故，并不一定定產(chǎn)生生完全全相同同的后后果，這就就是事事故損損失的的偶然然性。。偶然然損失失原則則告訴訴我們們，無論事事故損損失的的大小小，都必必須做好預(yù)預(yù)防工工作。事故結(jié)果地點時間（2））因果關(guān)關(guān)系原原則。事故故的發(fā)發(fā)生是是許多因因素互互為因因果連連續(xù)發(fā)發(fā)生的最終終結(jié)果果，只要事事故的的因素素存在在，發(fā)發(fā)生事事故是是必然然的，只是是時間間或遲遲或早早而已已，這這就是是因果果關(guān)系系原則則。隱患危險源源事故（3））3E原原則。造成成人的的不安安全行行為和和物的的不安安全狀狀態(tài)的的原因可歸結(jié)結(jié)技術(shù)原原因、教育原原因、以及及管理原原因。針對對這3方面面的原原因，，可以以采取取3種防防止對對策，即工程技技術(shù)（Engineering））對策、教育（Education））對策和法制（Enforcement））對策，即所所謂3E原原則。。安全教育對對策工程對對策管理對對策（4））本質(zhì)安安全化化原則則。本質(zhì)質(zhì)安全全化原原則是是指從從一開開始和和從本本質(zhì)上上實現(xiàn)現(xiàn)安全全化，，從根本本上消消除事事故發(fā)發(fā)生的的可能能性，從而而達到到預(yù)防事事故發(fā)發(fā)生的目的的。本本質(zhì)安安全化化原則則不僅僅可以以應(yīng)用用于設(shè)備、、設(shè)施施，還可可以應(yīng)應(yīng)用于于建設(shè)項項目。設(shè)備、、設(shè)施施或工工藝本本身具具有自自動防防止人人的不不安全全行為為功能能；操作失失誤，，也不不會發(fā)發(fā)生事事故或或傷害害?！羰д`——安全全功能能◆故障——安全全功能能設(shè)備、、設(shè)施施或工工藝本本身具具有自自動防防止物物的不不安全全狀態(tài)態(tài)功能能；其發(fā)生生故障障或損損壞時時，還還能暫暫時維維持正正常工工作或或自動動轉(zhuǎn)變變?yōu)榘舶踩珷顮顟B(tài)。。（四））強制制原理理1、強強制原原理含義采取強制管管理的的手段段控制人人的意愿和和行為為，使個人的活動、、行為為等受到到安全全生產(chǎn)產(chǎn)管理理要求求的約束，從而而實現(xiàn)現(xiàn)有效效的安安全生生產(chǎn)管管理，，這就就是強制原原理。正面反面2、運運用強強制原原理的的原則運用強強制原原理的的原則則安全第第一原原則監(jiān)督原原則（1））安全第第一原原則。安全全第一一就是是要求求在進進行生生產(chǎn)和和其他他活動動時把把安全工工作放在一一切工工作的的首要位位置。當生生產(chǎn)和和其他他工作作與安安全發(fā)發(fā)生矛盾時，要要以安全為為主，生產(chǎn)和和其他他工作作要服服從安安全，這就就是安安全第第一原原則。。安全效益質(zhì)量生產(chǎn)SafetyFirst（2）監(jiān)督原則。監(jiān)督原則則是指在安安全工作中中，為了使使安全生產(chǎn)法法律規(guī)律得到落實，，必須明確確安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督職責責，對企業(yè)業(yè)生產(chǎn)中的的守法和執(zhí)法法情況進行監(jiān)督。國家監(jiān)察政府監(jiān)督行業(yè)監(jiān)管工會監(jiān)督中介機構(gòu)監(jiān)監(jiān)督社會公眾監(jiān)監(jiān)督新聞媒介監(jiān)監(jiān)督居民委員會會監(jiān)督村民委員會會監(jiān)督事前監(jiān)督事中監(jiān)督事后監(jiān)督安全大檢查查安全監(jiān)查專項監(jiān)查安全監(jiān)察執(zhí)法檢查安全專員安全監(jiān)察員員安全監(jiān)管員員執(zhí)法隊第三節(jié)事故致因理理論事故發(fā)生有有其自身的的發(fā)展規(guī)律律和特點，，事故致因因理論是幫幫助人們認認識事故發(fā)發(fā)生、發(fā)展展和形成過過程的重要要理論依據(jù)據(jù)。只有掌握事事故致因理理論，才能能知道如何何去預(yù)防事事故發(fā)生。。事故致因理理論事故頻發(fā)傾傾向理論事故因果連連鎖理論能量意外釋釋放理論軌跡交叉理理論兩類危險源源理論一、事故頻頻發(fā)傾向理理論1、該理論論的提出1919年年，英國的的格林伍德德和伍茲把把許多傷亡亡事故發(fā)生生次數(shù)按照照泊松分布布、偏倚分分布、非均均等分布進進行了統(tǒng)計計分析。統(tǒng)計分析結(jié)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：：◆事故發(fā)生主主要是由人人的因素引引起；◆工廠中存在在事故頻發(fā)發(fā)傾向者。。在此研究基基礎(chǔ)上，1939年年，法默和和查姆勃等等人提出了了事故頻發(fā)發(fā)傾向(AccidentProneness)理論論。2、該理論論主要觀點點事故頻發(fā)傾傾向（AccidentProneness）：：是指個別別容易發(fā)生生事故的穩(wěn)穩(wěn)定的個人人的內(nèi)在傾傾向。具有事故頻頻發(fā)傾向的的工人是事故頻發(fā)傾傾向者。事故頻發(fā)傾傾向者的存在是工工業(yè)事故發(fā)發(fā)生的主要要原因，如如果企業(yè)中中減少了事事故頻發(fā)傾傾向者，就就可以減少少工業(yè)事故故。預(yù)防事故的的重要措施施：就是通過嚴嚴格的生理理、心理檢檢驗，從眾眾多的求職職人員中選選擇身體、、智力、性性格特征及及動作特征征等方面優(yōu)優(yōu)秀的人才才就業(yè)。是早期的事事故致因理理論，不符符合現(xiàn)代事事故致困理理論的理念念。二、事故因因果連鎖理理論1、海因里里希因果連連鎖理論（1）該理理論的提出出1931年年，美國的的海因里希希（W.H.Heinrich)在《《工業(yè)事故故預(yù)防》（（IndustrialAccidentPrevention）一一書中，第第一次提出出了事故因因果連鎖理理論。該理論認為為：傷亡事事故的發(fā)生生不是一個個孤立事件件，盡管傷傷害可能在在某瞬間突突然發(fā)生，，卻是一系系列原因事事件相繼發(fā)發(fā)生的結(jié)果果。（2）該理理論的主要要觀點海因里希把把工業(yè)傷害害事故的發(fā)發(fā)生發(fā)展過過程描述為為具有一定定因果關(guān)系系事件的連連鎖，并將將事故因果果連鎖過程程概括為以以下5個因素：1）遺傳及社會會環(huán)境：是造成人的的性格上缺缺點的原因因。2）人的缺點：是使人產(chǎn)生生不安全行行為或物質(zhì)質(zhì)不安全狀狀態(tài)的原因因。包括括先天缺點點和后天缺缺點。3）人的不安全全行為或物物的不安全全狀態(tài)：是造成事故故的直接原原因。4）事故：是失去控制制的事件。。5）傷害：是由于事故故直接產(chǎn)生生的人身傷傷害。人員傷亡是是一系列因因果連鎖之之末端事故故的結(jié)果，，起因是人的不安全全行為或(和)物的不安全全狀態(tài)。海因里希認認為，企業(yè)安全工工作的中心心就是防止人的不安全全行為，消除機械的或物物的不安全全狀態(tài)，中斷事故故連鎖的進進程則可避避免事故的的發(fā)生。如圖3-1所示。圖3-1海海因里希希因果連鎖鎖理論人的不安全全行為是大大多數(shù)工業(yè)業(yè)事故的原原因。海因里希調(diào)查結(jié)果：：因不安全行行為而受傷傷害的人，，幾乎重復了300次次以上沒有有造成傷害害的同樣事事故。1：29：：300法法則——海海因里希法法則物不安全狀態(tài)10%

88%人不安全行為129300傷亡輕傷不安全行為1000…….000危因圖3-2海海因里希法法則該法則說明明：在進行同一一項活動中中，無數(shù)次次意外事件件，必然導導致重大傷傷亡事故的的發(fā)生。該法則說明明：要防止重大大事故的發(fā)發(fā)生必須減減少和消除除無傷害事事故。否則則釀成大禍禍。該法則表明明：事故發(fā)生頻頻率與傷害嚴重程程度之間的普遍遍規(guī)律：即即嚴重傷害是是很少的，，而輕微傷傷害及無傷傷害是大量量的。在工業(yè)事故故中，人員員受到傷害害的嚴重程程度具有隨機性。防止事故方方法與企業(yè)業(yè)生產(chǎn)管理理、成本管管理及質(zhì)量量管理方法法類似?！摾碚撜撛环Q做做“工業(yè)安全全公理”。該理論將大大多數(shù)工業(yè)業(yè)事故原因因都歸因于于人的不安安全行為，，有局限性性。2、現(xiàn)代因因果連鎖理理論（1）該理理論的提出出“二戰(zhàn)”后后人們認識識到管理理因因素素作為為背背后后原原因因在在事事故故致致因因中中的的重重要要作作用用。。人的的不不安安全全行行為為或物的的不不安安全全狀狀態(tài)態(tài)是工工業(yè)業(yè)事事故故的的直接接原原因因，必必須須追追究究。。但但它它們們只只是是其其背背后后的的深深層層原原因因的的征征兆兆和和管理理缺缺陷陷的反反映映。。只只有有找找出出深深層層的的、、背背后后的的原原因因，，改改進進企企業(yè)業(yè)管管理理，，才才能能有有效效地地防防止止事事故故。。博德德在海海因因里里希希事事故故因因果果連連鎖鎖理理論論的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上，，提提出出了了現(xiàn)代代事事故故因因果果連連鎖鎖理理論論，如如圖圖3-3所所示示：：圖3-3現(xiàn)現(xiàn)代代事事故故因因果果連連鎖鎖理理論論（2））該該理理論論的的主主要要觀觀點點：：■控制制不不足足——管管理理事故故因因果果連連鎖鎖中中一一個個最重重要要的的因因素素是安全全管管理理。安全全管管理理中中的的控控制制是是指指損失失控控制制，包包括括對對人人的的不不安安全全行行為為和和物物的的不不安安全全狀狀態(tài)態(tài)的的控控制制，，是是安安全全管管理理工工作作的的核心心。只有有提提高高安安全全管管理理水水平平，，才才能能防防止止事事故故發(fā)發(fā)生生。。由于于管理理上上的的欠欠缺缺，使使得得導導致致事事故故的的基本本原原因因出現(xiàn)現(xiàn)。?！龌颈驹蛞颉鹌鹪丛凑撜摶驹虬ɡǎ簜€人原因及與工作條件原因。個人原因包括：缺乏知知識和技能、、動機不正確確、身體或精精神上的問題題等。工作條件原因因包括：操作規(guī)規(guī)程不合適等等，設(shè)備材料料不合格，異異常的使用方方法等，以及及溫度、濕度度、壓力、粉粉塵、有毒有有害氣體、噪噪聲、通風、、照明、周圍圍狀況等環(huán)境境因素。只有找出這些些基本原因，，才能有效預(yù)預(yù)防事故發(fā)生生。所謂起源論，，強調(diào)找出問問題的基本的的、背后的原原因?！鲋苯釉颉髡撞话踩袨楹筒话踩珷顟B(tài)是事故的直接原因。直接原因是基基本原因的征兆，是一種表面面現(xiàn)象。實際工作中，，必須努力找找出其背后隱隱藏的深層次次原因，即基基本原因?！鍪鹿省佑|觸事故就是人體與妨礙正常活活動的物質(zhì)的接觸。防止事故就是是防止接觸。■傷亡—損壞壞—損失傷亡包括：工工傷、職業(yè)病病、及對人員員的精神、神神經(jīng)方面或全全身性的不利利影響。損壞包括：設(shè)設(shè)備、設(shè)施及及其它物的不不得影響。人身傷害及財財物損壞統(tǒng)稱稱為損失。可能通過對受受傷人員的搶搶救、對設(shè)備備進行搶修、、對人員進行行應(yīng)急訓練等等措施使事故故造成的損失失最大限度地地減少。3、亞當斯事事故因果連鎖鎖理論亞當斯提出了了與博德因果果連鎖理論類類似的理論，，他把事故的的直接原因稱作現(xiàn)場失誤。該理論的核心：現(xiàn)場失誤是由于企業(yè)領(lǐng)領(lǐng)導者及安全全管理人員的的管理失誤造成的，且對對企業(yè)經(jīng)營管管理及安全工工作具有決定定性的影響。。管理失誤反映企業(yè)管理理系統(tǒng)中的問問題，它涉及及到管理體制，即如何管理理，目標如何何確定、計劃劃和實現(xiàn)等方方面的問題。。管理體制反映映領(lǐng)導人的信信念、目標及及規(guī)范，決定定各級管理人人員安排工作作的輕重緩急急，工作基準準及指導方針針等重大問題題。認為企業(yè)是社社會的一部分分，一個國家家、一個地區(qū)區(qū)的政治、經(jīng)經(jīng)濟、文化、、科技發(fā)展水水平等諸多社社會因素影響響企業(yè)安全。?；驹蜷g接原因直接原因事故傷害學校教育原因社會的原因歷史的原因技術(shù)的原因教育的原因身體的原因精神的原因管理的原因不安全行為不安全狀態(tài)4、北川徹三三事故因果連連鎖理論三、能量意外外釋放理論1、該理論的的提出1961年，，吉布森(Gibson)提出了事事故是一種不不正常的，或或不希望的能量釋放，意外釋放的的各種形式的的能量是構(gòu)成成傷害的直接原因。應(yīng)該通過控制能量或控制作為能量達及及人體媒介的的能量載體來預(yù)防傷害事故。1966年，，美國運輸部部安全局局長長哈登(Haddon)完善了能量量意外釋放理理論，提出““人受傷害的的原因只能是是某種能量的轉(zhuǎn)移?！保⑻岢龀隽四芰磕媪饔谌梭w造造成傷害的分分類方法。將能量逆流于人體造造成傷害的分分為兩類：第一類是由于施加了了超過局部或或全身性損傷傷的閾限能量引起的；第二類是由于影響了了局部的或全全身性能量交換引起起的。主要指中毒、窒息和凍傷。2、該理論主主要觀點能量在生產(chǎn)過過程中不可缺缺少，正常生生產(chǎn)時，能量量受到約束和和限制，按人人的意志流動動、轉(zhuǎn)換和做做功。如果由由于某種原因因，能量失去去控制，超越人們設(shè)置的約束或或限制而意外地逸出出或釋放，必必然造成事故故。如果意外釋放放的能量達及及人體或物體，并且能量的的作用超過了了人或物體的承受能力，，人體或物體體必將受到傷害或損壞壞。如圖圖3-4所所示示。。能量屏蔽失效能量釋放傷害/損壞環(huán)境因素人失誤物故障圖3-4能能量量意意外外釋釋放放論論示示意意圖圖哈登登認認為為，，在在一一定定條條件件下下某某種種形形式式的的能能量量能能否否造造成成人人員員傷傷亡亡事事故故取取決決于于能量大小小、接觸觸能量時時間長短短和頻率率以及人體接觸觸能量的的部位和力的集中中程度。人體對每每一種形形式能量量的作用用都有一一定的抵抵抗能力力，或者者說有一一定的傷傷害閾值。當人體與與能量接接觸能否否產(chǎn)生傷害害及傷害害的嚴重重程度如何，主要取決決于作用于人人體能量大小小，能量越大，受傷害害可能性性越大。實驗表明明環(huán)形彈丸丸以4.9N沖沖擊力打打擊人體體——輕輕微擦傷傷皮膚重物以68.6N打擊擊人的頭頭部———頭骨骨骨折各種形式式的能量是構(gòu)成傷傷害的直接原因因。預(yù)防傷傷害事故故就是防止能量或危危險物質(zhì)質(zhì)的意外釋放放，防止人體與過過量的能能量或危危險物質(zhì)質(zhì)接觸。哈登認為為，預(yù)防防能量轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移于人人體的安全措施施可用屏蔽防護護系統(tǒng)。約束限制制能量，，防止人人體與能能量接觸觸的措施施稱為屏蔽。屏蔽設(shè)置置得越早早，效果果越好。。按能量大大小可建建立單一一屏蔽或或多重的的冗余屏屏蔽?！粼诠I(yè)生生產(chǎn)中，，經(jīng)常采采用的防防止能量量意外釋釋放的屏蔽措施施主要有11種：1．用安安全的能能源代替替不安全全的能源源。如用壓縮縮空氣代代替電力力防觸電電等。2．限制制能量。。如利用低低電壓設(shè)設(shè)備防止止電擊等等。3．防止止能量蓄蓄積。即及時泄泄放多余余能量，，如控制制爆炸性性氣體濃濃度等。。4．控制制能量釋釋放。如建立水水閘墻防防止高勢勢能地下下水突然然涌出。。5．延緩緩釋放能能量。如采用安安全閥控控制高壓壓氣體等等。6．開辟辟釋放能能量的渠渠道。如安全接接地防止止觸電、、抽放煤煤體內(nèi)瓦瓦斯防止止爆炸等等。7．設(shè)置置屏蔽設(shè)設(shè)施。如安裝防防護罩、、安全圍圍欄、穿穿戴PPE等。。8．在人人、物與與能源之之間設(shè)置置屏障。。如設(shè)置防防火門、、防爆門門、防火火密閉等等。9．提高高防護標標準。如采用雙雙重絕緣緣防止高高壓觸電電事故等等。10．改改變工藝藝流程。。如用無毒毒少毒物物質(zhì)代替替劇毒有有害物質(zhì)質(zhì)等。11．修修復或急急救。如治療、、矯正、、緊急救救護等。。四、軌跡跡交叉理理論1、軌跡跡交叉理理論的提提出由約翰遜遜和斯奇奇巴提出出的。該理論的的主要觀點點是：在事故發(fā)發(fā)展進程程中，人的因素素的運動動軌跡與物的因素素的運動動軌跡的交點，就是事事故發(fā)生生的時間和空空間。即，人的不安安全行為為和物的不安安全狀態(tài)態(tài)發(fā)生于同一時間間、同一一空間，或者說說人的不不安全行行為與物物的不安安全狀態(tài)態(tài)相遇，則將在在此時間間、空間間發(fā)生事故。軌跡交叉叉理論強強調(diào)人的因素素和物的因素素在事故致致因中占占有同樣重要要的地位。。按照該理理論，可可以通過過以避免免人與物兩種因素素運動軌跡跡的交叉，即避免人的不安安全行為為和物的不安安全狀態(tài)態(tài)同時、同同地出現(xiàn)現(xiàn)，來預(yù)預(yù)防事故故的發(fā)生生。2．軌跡跡交叉理理論作用用原理該理論將將事故的的發(fā)生發(fā)發(fā)展過程程描述為為：基本原因因→間接接原因→→直接原原因→事事故→傷傷害此過程被被形容為為事故致致因因素素導致事事故的運動軌跡跡，包括:人的因素素運動軌軌跡和物的因素素運動軌軌跡。（1）人人的因素素運動軌軌跡（a）生生理、先先天身心心缺陷；；（b）社社會環(huán)境境、企業(yè)業(yè)管理上上的缺陷陷；（c）后后天的心心理缺陷陷；（d）視視、聽、、嗅、味味、觸等等感官能能量分配配上的差異；；（e）行行為失誤誤。（2）物物的因素素運動軌軌跡（A）設(shè)設(shè)計上的的缺陷；；如用材材不當、、強度計計算錯誤等。。（B）制制造、工工藝流程程上的缺缺陷；（C）維修修保養(yǎng)上的的缺陷，降降低了可靠靠性；（D）使用用上的缺陷陷；（E）作業(yè)業(yè)場所環(huán)境境上的缺陷陷。人的因素運運動軌跡按按如下方向向順序進行行：（a）→（（b）→（（c）→（（d）→（（e）物的因素運運動軌跡按按如下方向向順序進行行：（A）→（（B）→（（C）→（（D）→（（E）人、物兩軌軌跡相交的時間間與地點，就是發(fā)生生傷亡事故故的“時空空”，也就就導致了事事故的發(fā)生生。軌跡交叉理理論突出強強調(diào)的砍斷物的事事件鏈，提倡采用用可靠性高高、結(jié)構(gòu)完完整性強的的系統(tǒng)和設(shè)設(shè)備，推廣廣保險系統(tǒng)統(tǒng)、防護系系統(tǒng)和信號號系統(tǒng)及高高度自動化化和遙控裝裝置。這樣樣，即使發(fā)發(fā)生人為失誤，也可完全全避免事故故發(fā)生。一些領(lǐng)導和和管理人員員錯誤地所所有傷亡事事故歸咎““違章作業(yè)業(yè)”，但實實際上，人人的不安全全行為也是是由管理欠缺造成的。因因此，安全全管理的重點應(yīng)控制物的不不安全狀態(tài)態(tài)，即消除““起因物”，則無““施害物””，砍斷物物的因素運運行軌跡，，使人與物物的運行軌軌跡不交叉叉，事故即即可避免。。如圖3-5。圖3-5人與物物兩系列列形成事事故的系系統(tǒng)管理欠缺不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故物人五、兩類類危險源源理論1、兩類類危險源源理論的的提出1995年陳寶寶智根據(jù)據(jù)危險源源在事故故發(fā)生發(fā)展展中的作作用提出了事事故致因因的兩類類危險源源理論：：即一起起傷亡事事故的發(fā)發(fā)生由是是兩類危險險源共同同作用的結(jié)果。?！龅谝活愵愇ｋU源源是指：生生產(chǎn)過程程中存在在的，可可能發(fā)生生意外釋釋放的能量。包括生生產(chǎn)過程程中各種種能量源、能量載體體或危險物質(zhì)質(zhì)。■第二類類危險源源是指：導導致能量量或危險險物質(zhì)約約束或限限制措施施失效的的各種因素素。包括：：人的失誤誤、物的的故障、、環(huán)境因因素、管管理缺陷陷。2、兩類類危險源源理論的的主要觀觀點第一類危危險源是是是傷亡亡事故發(fā)發(fā)生的能量主體體，是第二二類危險險源出現(xiàn)現(xiàn)的前提；第二類類危險源源是第一一類危險險源失控的原原因，是第一類類危險源源造成事事故的必要條件件。第一類危危險源決定了事事故后果的嚴嚴重程度度，它具有有的能量越多多，發(fā)生事事故后果越嚴嚴重。第二類危危險源決定了事故發(fā)生生的可能能性，它出現(xiàn)現(xiàn)越頻繁，發(fā)生事事故的可能性越越大。兩類危險險源相互關(guān)聯(lián)聯(lián)、相互互依存。在企業(yè)安安全管理理工作中中，第一一類危險險源在設(shè)設(shè)計、建建設(shè)時已已采取必必要措施施。因此此，企業(yè)業(yè)安全管管理的重點是第二類危危險源的的控制問題。根據(jù)兩類類危險源源理論，，危險源辨辨識的首首要任務(wù)務(wù)是：辨識第一一類危險險源，然然后圍繞繞第一類類危險源源來辨識識第二類類危險源源。由該理論論產(chǎn)生的的新的事事故因果果連鎖如如圖3-6所示示。能量屏蔽失效能量釋放傷害損壞壞人的失誤圖3-6兩類類源產(chǎn)生生的新事事故因果果連鎖論論事故物的故障障環(huán)境因素素管理缺陷陷第一類危危險源第二類危危險源第四節(jié)系系統(tǒng)安安全理論系統(tǒng)是由由相互作作用和相相互依賴賴的若干干部分組組成的有有機整體體。一個系統(tǒng)統(tǒng)可以分分若干個個子系統(tǒng)統(tǒng)，子系系統(tǒng)又可可以分為為若干個個要素，，即系統(tǒng)統(tǒng)是由要要素組成成的。一、系統(tǒng)安全全理論的提出出二、系統(tǒng)安全全理論的主要要觀點三、系統(tǒng)安全全的人失誤四、系統(tǒng)安全全理論的推廣廣應(yīng)用一、系統(tǒng)安全全理論的提出出20世紀50年代以來，，戰(zhàn)略武器研研制、宇宙開開發(fā)、核電站站建設(shè)等使得得大規(guī)模復雜雜系統(tǒng)相繼問問世，逐漸萌萌發(fā)了系統(tǒng)安安全的基本思思想。20世紀50-60年代代美國研制洲洲際導彈的過過程中，系統(tǒng)統(tǒng)安全理論應(yīng)應(yīng)運而生。美國空軍曾發(fā)發(fā)生大量飛行行事故，并將將飛機失事歸歸咎于飛行員員操作失誤。。美國在洲際導導彈試驗的前前半年里就發(fā)發(fā)生了四次爆爆炸。導彈上上無飛行員，，事故純粹是是由物的故障障造成的。1962-1966年美美國了出臺、、修改并發(fā)布布了有關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)安全的三個個文件。1969年發(fā)布布了“系統(tǒng)、有關(guān)關(guān)子系統(tǒng)與設(shè)設(shè)備的系統(tǒng)安安全大綱”標準。標準中中首先建立了了較為完整的的系統(tǒng)安全概概念和基本原原則?！粝到y(tǒng)安全(SystemSafaty)：是指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全全管理及系統(tǒng)統(tǒng)安全工程原原理，識別危險源并使其危險性性減至最小，從而使系統(tǒng)統(tǒng)在規(guī)定的性性能、時間和和成本范圍內(nèi)內(nèi)達到最佳的安全程度?！粝到y(tǒng)安全的基基本原則：是在一個新系系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性性的問題，制定定并開始執(zhí)行行安全工作規(guī)規(guī)劃——系統(tǒng)統(tǒng)安全活動，，并且把系統(tǒng)統(tǒng)安全活動貫貫穿于系統(tǒng)壽命周期期，直到系統(tǒng)報報廢為止。二、系統(tǒng)安全全理論的主要要觀點與傳統(tǒng)安全理理論比有許多多創(chuàng)新觀點：（1）在事故故致因理論方方面，改變了了只注重人的的不安全行為為而忽略硬件件故障作用的的傳統(tǒng)觀念，，開始考慮如如何改善物的系統(tǒng)可靠靠性來提高其安全全性，從而避避免事故?！锏牟豢煽煽恳彩菍е轮率鹿实闹饕蛩?。（2）沒有任何一種事物物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素?！踩窍鄬Φ摹＃?）不可能能根除一切危險源，，可以減少來來自現(xiàn)有危險險源的總的危險性，而不只是徹徹底去消除幾幾種選定的危危險?！偟奈ｋU險性減少到一一定程度就是是安全的。（4））由于于人的的認識識能力力有限限，有有時不能完完全認認識危危險源源及其其風險險，隨著著生產(chǎn)產(chǎn)技術(shù)術(shù)發(fā)展展，新新技術(shù)術(shù)、新新工藝藝、新新材料料和新新能源源的出出現(xiàn)，，又會會產(chǎn)生新新的危危險源源。安全全工作作的目標就是控制危危險源源，努力力將其其風險減減到最最低。——風風險降到可可接受受的程程度，，即為為可接接受風風險。。三、系系統(tǒng)安安全的的人失失誤作為系系統(tǒng)安安全應(yīng)應(yīng)用對對象的的導彈彈系統(tǒng)統(tǒng)、武武器系系統(tǒng)是是由機機械、、電子子部件件組成成的硬硬件系系統(tǒng)。。當把把系統(tǒng)統(tǒng)安全全推廣廣到核核電站站等有有人在在內(nèi)的的系統(tǒng)統(tǒng)時，，就又又遇到到了人的因因素問題。。人作作為一一種系系統(tǒng)元元素，，發(fā)揮揮功能能時會會發(fā)生生失誤。與以往往工業(yè)業(yè)安全全中的的術(shù)語語“人人的不不安全全行為為”不不同，，系統(tǒng)統(tǒng)安全全中采采用術(shù)術(shù)語““人失誤誤”（HumanError）。。人為失失誤？？人失誤誤(HumanError):是人的的行為的的結(jié)果果超出了了系統(tǒng)統(tǒng)的某某種可接受受的限限度。換言言之，，人失誤誤是指人人在生生產(chǎn)操操作過過程中中實際際實現(xiàn)現(xiàn)的功功能與與被要要求的的功能能之間間的偏差，其結(jié)結(jié)果可可能以以某種種形式式給系系統(tǒng)帶帶來不不良影影響。。人失誤誤產(chǎn)生生的原原因：：▼因工作作條件件設(shè)計計不當當，即即可接接受的的限度度不合合理引引起人人失誤誤；▼因人的的不恰恰當行行為造造成人人失誤誤；▼設(shè)計失失誤、、制造造失誤誤、維維修失失誤以以及運運輸保保管失失誤等等。與以往往工業(yè)業(yè)安全全中的的“的的的不不安全全行為為”比比，人失失誤誤對人人的的因因素素涉涉及及的的內(nèi)容容更更廣廣，，更更深深入入。20世世紀紀80年年代代印印度度博博帕帕爾爾危危險險化化學學品品泄泄漏漏事事故故、、前前蘇蘇聯(lián)聯(lián)切切爾諾諾貝貝核核電電站站事事故故等等巨巨大大復復雜雜系系統(tǒng)統(tǒng)的的意意外外事事故故給給人人類類帶帶來來了了慘慘重重的的災(zāi)災(zāi)難難。。以上上事事故故的的調(diào)調(diào)查查表表明明：：人失失誤誤，特特別別是是管理理失失誤誤是造造成成事事故故的的罪罪魁魁禍禍首首。。因此此，，當當今今世世界界范范圍圍內(nèi)內(nèi)，，系系統(tǒng)統(tǒng)安安全全理理論論研研究究的的一一個個重重大大課課題題，，就就是是人失失誤誤的研研究究。。1984年年12月月3日日，，美美國國聯(lián)聯(lián)合合碳碳化化物物公公司司設(shè)設(shè)在在印印度度博博帕帕爾爾市市的的農(nóng)農(nóng)藥藥廠廠甲甲基基異異氰氰酸酸酯酯（（MIC））劇劇毒毒氣氣體體外外泄泄，，單次次事事故故即即造造成成8000人人一一周周內(nèi)內(nèi)死死亡亡，，10000人人永永久久傷傷害害，，520000人人暴暴露露于于毒毒氣氣。。四、、系系統(tǒng)統(tǒng)安安全全理理論論的的推推廣廣應(yīng)應(yīng)用用由美美國國空空軍軍開開發(fā)發(fā)研研究究的的系系統(tǒng)統(tǒng)安安全全理理論論在在空空軍軍應(yīng)應(yīng)用用之之后后，，又又推推廣廣到到美美國國陸陸軍軍和和海海軍軍。。此此后后，，進進入入航航天天、、航航空空及及核核電電站站等等領(lǐng)領(lǐng)域域。。拉氏氏姆姆遜遜等等人人應(yīng)應(yīng)用用系系統(tǒng)統(tǒng)安安全全理理論論的的概率率危危險險評評價價(ProbabilisticRiskAssessment)技技術(shù)術(shù)對對核核電電站站作作了了定定量量的的安安全全性性評評價價。。OHSMS、、安安全全生生產(chǎn)產(chǎn)標標準準化化等等。。系統(tǒng)統(tǒng)安安全全理理論論主主要要用用于于新開開發(fā)發(fā)的的系系統(tǒng)統(tǒng)，對對于于即即將將建建設(shè)設(shè)的的系系統(tǒng)統(tǒng)進進行行危害害分分析析、、概概率率危危險險評評價價等一系列的系系統(tǒng)安全工作作。對于已經(jīng)建成并正正在運行的生產(chǎn)系統(tǒng)，，管理方面的疏疏忽和失誤是事故的主要要原因。約翰翰遜等人很早早就注意了此此問題，并創(chuàng)創(chuàng)建了管理疏忽和風風險樹理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）。。管理疏忽和風風險樹理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）：：■將美國工業(yè)安安全中許多行行這有效的管管理方法，如如事故判定技術(shù)術(shù)、作業(yè)安全分析析（JobSafetyAnalysis））以及人的因素分析析等納入管理疏忽和風風險樹理論中中。■提出了許多新新的安全觀點點。如把變化的觀點引進到安全管管理中。認為為任何事物都在在變化之中，管理者者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措措施以適應(yīng)這些變變化。如果不能及時適應(yīng)這些些變化，則將將發(fā)生管理失誤。謝謝!9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。12:41:4912:41:4912:4112/29/202212:41:49PM11、以我我獨沈沈久