內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)講解全身狀態(tài)檢查

全身狀態(tài)檢查體格檢查權(quán)重

體格檢查這門課程占整個(gè)衛(wèi)生資格考試基礎(chǔ)知識(shí)的8%的出題量，約8題左右。重點(diǎn)為心臟雜音、腹部觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

全身狀態(tài)檢查

（一）四診方法

視診、觸診、叩診、聽診。

（二）一般項(xiàng)目

（三）一般表現(xiàn)

1.發(fā)育狀態(tài)

（1）標(biāo)準(zhǔn)（理想）體重（）可根據(jù)公式算：身高（）-105=體重（）。超過20%為肥胖、偏低10%為消瘦。

（2）體重指數(shù)（）：體重（）/身高（m2）。＜18.5為消瘦，≥25為肥胖。

2.營養(yǎng)狀態(tài)

（1）根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉強(qiáng)度、體重變化及體重指數(shù)等判斷。

（2）營養(yǎng)不良的常見原因：攝入及消化障礙、消耗增加。

3.意識(shí)狀態(tài)嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）

4.面容及表情包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容、貧血面容、黏液性水腫面容、指端肥大癥面容、滿月面容、苦笑面容等。

5.體位及姿勢

常見的體位有以下幾種：

（1）強(qiáng)迫仰臥位

（2）強(qiáng)迫坐位

（3）輾轉(zhuǎn)體位

（4）強(qiáng)迫蹲位

（5）強(qiáng)迫停立位

（6）角弓反張

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)檢查

皮膚（包括黏膜）檢查

（一）顏色

（二）濕度及出汗

（三）彈性（四）皮疹

（五）皮膚脫屑

（六）紫癜

紫癜是病理狀態(tài)下的皮膚下出血，直徑2～5，如直徑＜2稱為瘀點(diǎn)即出血點(diǎn)，＞5稱為瘀斑。

（七）蜘蛛痣及肝掌

（八）水腫

（九）皮下結(jié)節(jié)

（十）瘢痕

（十一）毛發(fā)

淋巴結(jié)檢查

淺表淋巴結(jié)分布在耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位，檢查表淺淋巴時(shí)，應(yīng)按以上順序進(jìn)行。

淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容

檢查某部淋巴時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。如發(fā)現(xiàn)有腫大的淺表淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度，表面是否光滑，有無、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等，同時(shí)應(yīng)請注意尋找引起淋巴腫大的病灶。

正常淺表淋巴結(jié)的組成

1.頭頸部淋巴結(jié)包括耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。

2.上肢淋巴結(jié)包括腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。

3.下肢淋巴結(jié)包括腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)。

頭部檢查

頭顱形狀、大小檢查

通常頭圍來表示頭顱的大小。

1.小顱嬰幼兒前囟過早閉合可引起小頭畸形，同時(shí)伴有智力發(fā)育障礙（癡呆癥）。

2.方顱前額左右突出，頭頂平坦呈方顱畸形。

見于小兒佝僂病、先天性梅毒。

2.巨顱

胸部檢查

要點(diǎn)一胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

1.骨骼標(biāo)志

（1）胸骨角

（2）第7頸椎棘突

（3）肩胛下角

2.胸部體表標(biāo)志線

（1）前正中線。

（2）鎖骨中線（左、右）

（3）腋前線（左、右）。

（4）腋后線（左、右）。

（5）腋中線（左、右）。

（6）肩胛線（左、右）。

（7）后正中線。

3.胸部分區(qū)

（1）腋窩（左、右）。

（2）胸骨上窩。

（3）鎖骨上窩（左、右）。

（4）鎖骨下窩（左、右）。

（5）肩胛上區(qū)（左、右）。

（6）肩胛區(qū)（左、右）。

（7）肩胛間區(qū)（左、右）。

（8）肩胛下區(qū)（左、右）。

呼吸運(yùn)動(dòng)

正常人呼吸節(jié)律勻齊，呼吸及脈搏之比為1:4。常見的呼吸異常有潮式呼吸及間停呼吸。

①潮式呼吸（呼吸）：特點(diǎn)是呼吸由淺漫逐漸變?yōu)樯羁欤缮羁熘饾u變?yōu)闇\漫，直至呼吸停止片刻（約15~60秒），再開始上述周期性呼吸，形成潮水漲落的節(jié)律、見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、腦干損傷等。

②間停呼吸（呼吸）：表現(xiàn)為有規(guī)律的深度相等的的幾次呼吸之后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始。間停呼吸的發(fā)生機(jī)制及潮式呼吸一樣，但病情較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常為臨終前的危機(jī)征象。

觸覺語顫

（1）語顫增強(qiáng)：主要機(jī)制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。

（2）語顫減弱：主要機(jī)制為氣管支氣管樹到胸部的語音傳導(dǎo)減弱：見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連；胸壁皮下氣腫等。

胸膜摩擦感

雙手置于左右前下胸部進(jìn)行觸診，陽性為存在于呼吸相和呼氣相的粗糙摩擦感。見于胸膜炎早期（纖維素滲出期）、尿毒癥。

肺部叩診

1.常見肺部叩診呈清音。

2.肺部定界叩診

（1）肺下界平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線，分別為第6、第8、第10肋間水平。

（2）肺下界移動(dòng)度

正常人的兩側(cè)肺下界移動(dòng)為6~8。

對(duì)比叩診

（1）濁音或?qū)嵰粢娪谝幌录星闆r：①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等。②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等。③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。④胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。

（2）鼓音產(chǎn)生鼓音是肺部有大的含氣腔，見于氣胸及直徑大于3~4的淺表肺大皰、肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。

（3）過清音為介于鼓音和清音之間的音響，見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。

呼吸音聽診

1.正常呼吸音

（1）支氣管呼吸音

（2）肺泡呼吸音

（3）支氣管肺泡呼吸音

2.病理性呼吸音

（1）病理性肺泡呼吸音①肺泡呼吸音減弱或消失。②肺泡呼吸音增強(qiáng)

（2）病理性支氣管呼吸音

（3）病理性支氣管肺泡呼吸音

啰音聽診

1.干啰音

由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的震動(dòng)所致。

2.濕啰音（水泡音）

濕啰音是因?yàn)闅獾?、肺泡或空間內(nèi)有較稀薄的液體（滲出物、粘液、血液、漏出液、分泌液），呼吸時(shí)氣流通過液體形成水泡并立即破裂時(shí)所產(chǎn)生的聲音，很像用小管插入水腫吹氣所產(chǎn)生的水泡破裂音，故也稱水泡音。

心血管檢查

心臟視診

1.心前區(qū)隆起

2.心尖搏動(dòng)

心臟觸診

1.左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)呈抬舉性。

2.心臟震顫（貓喘）是器質(zhì)性血管疾病的體征。

3.心包摩擦感是干性心包炎的體征

震顫出現(xiàn)的時(shí)期、部位和臨床意義見下表心臟常見震顫的臨床意義時(shí)期部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間脈動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間及其附近動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心臟叩診

1.叩診方法

叩診順序：先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向內(nèi)。

2.心臟濁音界改變的臨床意義

（1）心臟及血管本身病變

（2）心外因素大量胸腔積液、積氣時(shí)，心濁音界向健側(cè)移位；胸膜增厚粘連、肺不張則心界移向患側(cè)；肺氣腫時(shí)心濁音界變小。

心臟瓣膜聽診區(qū)

1.二尖瓣區(qū)

位于左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)

2.主動(dòng)脈瓣區(qū)

（1）主動(dòng)脈瓣區(qū)

（2）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

3.肺動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋骨間隙

4.三尖瓣區(qū)

正常心音及其產(chǎn)生機(jī)制

正常心音：正常心音有4個(gè)。按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的順序，一次命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）及第四心音（S4）。S1主要是二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)而產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮的開始；S2主要是主動(dòng)脈瓣、脈動(dòng)脈瓣關(guān)閉振動(dòng)而產(chǎn)生，標(biāo)志心臟舒張期的開始。第一、第二心音的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)第一心音第二心音聲音特點(diǎn)音強(qiáng)、調(diào)低，時(shí)限較長音弱，調(diào)高，時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部及心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系及心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)及心動(dòng)周期的關(guān)系S1和S2之間的間隔（收縮期）較短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔（舒張期）較長心音改變及其臨床意義

（1）S1強(qiáng)度改變及其臨床意義

1）S1增強(qiáng)：心室收縮時(shí)心室內(nèi)壓力上升速度加快，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度增大，常在心動(dòng)過速及心肌收縮力加強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)。臨床見于二尖瓣狹窄、期前收縮、高熱、貧血、甲亢等。

2）S1減弱：心室舒張期過度充盈，心肌收縮力減弱。臨床見于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。

3）S1強(qiáng)弱不等：見于心房顫動(dòng)、完全房室傳導(dǎo)阻滯。

（2）S2強(qiáng)度改變及其臨床意義

1）S2增強(qiáng)：外周動(dòng)脈阻力增加，壓力增高，血流量增多，可使S2的A2成分增強(qiáng)。見于高血壓病、動(dòng)脈硬化癥等。肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，肺血流量增多，可使S2的P2成分增強(qiáng)。見于肺心病、左向右分流先天性心臟?。ê蠛喎Q先心?。?、左心衰竭等。

2）S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力下降，壓力降低，血流量減少，可使S2的A2及P2成分減弱，臨床見于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和狹窄、低血壓等。

心音分裂

1）S1分裂：左右心室收縮不同步。

2）S2分裂

生理性分裂

通常分裂：右心室排血時(shí)間延長或左心室射血時(shí)間縮短，見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

固定分裂：分裂不受呼吸的影響，S2的A2及P2兩個(gè)成分時(shí)距固定，見于房間隔缺損。

反常分裂

奔馬律及開瓣音

（1）舒張?jiān)缙诒捡R律最常見，是病理性第三心音，又稱S3奔馬律或室性奔馬律，以左室奔馬律占多數(shù)，所以，在心尖部容易聽到。舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，提示心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，見于各種原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。

（2）開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）見于二尖瓣狹窄而瓣膜彈性尚好時(shí)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

雜音聽診

1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能不全等，雜音為吹風(fēng)樣，較粗糙、響亮，多在3/6級(jí)以上，可占全收縮期；左心室擴(kuò)張引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全（如高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等），雜音為3/6級(jí)以下柔和的吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)不明顯；運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等產(chǎn)生的雜音一般為2/6級(jí)以下，性質(zhì)柔和，較局限，病因去除后雜音消失。

2.二尖瓣區(qū)舒張期雜音二尖瓣狹窄時(shí)，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，音調(diào)較低而局限，左側(cè)臥位呼氣末時(shí)較清楚，常伴有S1亢進(jìn)、二尖瓣開放拍擊音及舒張期震顫，P2亢進(jìn)及分裂；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的相對(duì)性二尖瓣狹窄的雜音，稱為奧-弗雜音（雜音），性質(zhì)柔和，不伴有S1亢進(jìn)、開瓣音，無震顫。

3.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音見于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄，雜音為噴射性，響亮而粗糙，呈遞增-遞減型，沿大血管向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫及A2減弱；主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄，雜音柔和，常有A2增強(qiáng)。

4.主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)深呼吸末最易聽到，為嘆氣樣，遞減型，可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部，常伴有A2減弱及周圍血管征，見于先天性或風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性升主動(dòng)脈炎等。

5.肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音粗糙，呈噴射性，強(qiáng)度在3/6級(jí)以上，常伴收縮期震顫及P2減弱；二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，雜音限較短，較柔和，伴P2增強(qiáng)亢進(jìn)。

6.脈動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音器質(zhì)性極少，多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起，常見于二尖瓣狹窄、肺心病等，伴明顯肺動(dòng)脈高壓，雜音為嘆氣樣，柔和、遞減型，臥位吸氣末增強(qiáng)，常伴P2亢進(jìn)，稱為格-斯雜音（）。

7.三尖瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性者極少見。多為右心室擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，見于二尖瓣狹窄、肺心病等，雜音柔和，在3/6級(jí)以下。

8.胸骨左緣第3、4肋骨響亮而粗糙的收縮期雜音該雜音或收縮期震顫，見于室間隔缺損或肥厚性梗阻性心肌病。

血管檢查

周圍血管征

1.毛細(xì)血管搏動(dòng)見于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

2.槍擊音外周大動(dòng)脈表面可聞一短促如射槍的聲音，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血。

3雙重音在股動(dòng)脈可聞及，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

（三）血管雜音

1.靜脈雜音頸靜脈營營音為無害性雜音；肝硬化腹壁靜脈曲張時(shí)在上腹部或臍周可聞。

2.動(dòng)脈雜音甲狀腺血管雜音等。

腹部檢查

腹部視診分區(qū)

腹部觸診

肝臟的觸診

脾臟的觸診

腎臟的觸診

叩診

1.移動(dòng)性濁音

2.肝濁音界

3.肝區(qū)和腎區(qū)叩擊痛

4.胃泡鼓音區(qū)（區(qū)）。

聽診

脊柱、四肢檢查

一、脊柱

注意異常彎曲、活動(dòng)度、壓痛和叩擊痛。

（一）彎曲度

病人取立位，脫下衣服，暴露至臀裂，兩臂自然下垂。此時(shí)可以清楚地看到脊柱的四個(gè)生理彎曲。

（二）活動(dòng)度

（三）壓痛和叩擊痛

二、四肢及關(guān)節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

包括：①高級(jí)皮質(zhì)檢查；②腦神經(jīng)檢查③軀干和四肢的感覺運(yùn)動(dòng)反射檢查。

（一）皮質(zhì)功能

（二）腦神經(jīng)檢查

1.嗅神經(jīng)嗅覺。

2.視神經(jīng)檢查視力、視野和眼底。

3.動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)雙瞼裂是否等大，有無上瞼下垂，雙眼球位置是否居中，各向運(yùn)動(dòng)是否充分。

4.三叉神經(jīng)雙側(cè)面部感覺是否存在減退、咀嚼肌和顳肌的肌力以及肌容積，張口下頜無偏斜。角膜反射、下頜反射和撅嘴反射。

5.面神經(jīng)

6.聽神經(jīng)

7.舌咽和迷走神經(jīng)

8.副神經(jīng)

9.舌下神經(jīng)

（三）脊髓和脊神經(jīng)1.感覺

2.運(yùn)動(dòng)

3.反射

淺反射：腹壁反射、提睪反射和肛門反射。

四肢腱反射

病理反射：上肢征、征、掌頦反射，下肢征、征、征、征。

4.交感神經(jīng)四肢皮膚的溫度、濕度、是否脫毛等。

5.腦脊膜刺激征和下肢神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)頸部是否有抵抗，征和征是否陽性。

定位診斷

盡可能歸納為一病灶區(qū)（縱的部位為大腦、小腦、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和骨骼肌，橫的部位是左右側(cè)，哪些傳導(dǎo)束、哪些皮質(zhì)區(qū)、髓內(nèi)外等）。若不能歸納為一病灶，盡可能歸納為數(shù)最少區(qū)域而病理性質(zhì)相似者，為多發(fā)性病灶或彌漫性病變。若不能歸納為一病灶，病理性質(zhì)難以相似者，再診斷為不同性質(zhì)和不同部位的病變。再用定位鑒別診斷反面證明不是其他部位病變。

經(jīng)典例題

第二心音聽診的特點(diǎn)是

A.音調(diào)較低

B.強(qiáng)度較響

C.歷時(shí)較長

D.不如第一心音清脆

E.心底部聽診最清楚[答疑編號(hào)7]

【答案】E

不符合病毒性心肌炎體征的是

A.第一心音增強(qiáng)

B.心率增快及體溫升高不相符

C.可有舒張期奔馬律

D.可有心包摩擦音

E.心律失常多見[答疑編號(hào)7]

【答案】A

雜音的發(fā)生及以下哪項(xiàng)有關(guān)

A.二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈狹窄

D.主動(dòng)脈關(guān)閉不全

E.肺動(dòng)脈關(guān)閉不全[答疑編號(hào)7]

【答案】D

二尖瓣狹窄典型的雜音是

A.頸靜脈怒張

B.第一心音亢進(jìn)

C.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂

D.心尖部舒張