醫(yī)療管理制度2014

淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院醫(yī)療質(zhì)量考核管理規(guī)定為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）相關(guān)要求，結(jié)合我院醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定我院臨床科室醫(yī)療與安全考核方案。一、醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)由《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)》、《臨床科室院感質(zhì)量考核指標(biāo)》和《臨床科室合理用藥考核指標(biāo)》組成。二、考核方法臨床醫(yī)療質(zhì)量考核方案由三部分組成（臨床醫(yī)療考核、臨床院感考核、合理用藥考核），考核總分320分，月考核220分，季度考核60分，年度考核40分，考核后折算為百分率，另外加分項(xiàng)目為20分。月度項(xiàng)目取平均分納入季度考核，月度、季度考核取平均分納入年考核。根據(jù)手術(shù)科室與非手術(shù)科室工作內(nèi)容不同，為了更合理、公平考核手術(shù)科室與非手術(shù)科室，臨床醫(yī)療考核部分在新入院患者管理、一般患者管理、疑難、危重患者管理方面加重了非手術(shù)科室考核權(quán)重，手術(shù)科室增加了手術(shù)病人管理及非計(jì)劃再次手術(shù)的考核指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量考核方案由醫(yī)政部、院感科及藥材科負(fù)責(zé)組織擬訂，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核后統(tǒng)一發(fā)文。醫(yī)政部、防?？?、門診部、輸血科及病案室負(fù)責(zé)按月、季度及年度對(duì)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核；院感科負(fù)責(zé)按月、季度對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量進(jìn)行考核；藥材科負(fù)責(zé)按月對(duì)臨床科室合理用藥進(jìn)行考核。每月5日前將上月考核結(jié)果上報(bào)醫(yī)政部，由醫(yī)政部將三項(xiàng)考核統(tǒng)一匯總后，每月15日之前將考核結(jié)果掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示并形成醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，每月、每季度及年終考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)科室存在嚴(yán)重問(wèn)題的，醫(yī)政部將通過(guò)內(nèi)網(wǎng)向科室下發(fā)《醫(yī)政部督查通知書》，科室必須在一周內(nèi)將整改措施由科主任審核后反饋醫(yī)政部。每次督查后，各臨床科室對(duì)照檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行檢查，及時(shí)整改，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)及提高的目的?？己私Y(jié)果公示一周內(nèi)，各臨床科室對(duì)結(jié)果如無(wú)異議，醫(yī)政部將考核結(jié)果報(bào)送質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦統(tǒng)一將考核結(jié)果納入績(jī)效考核中。三、獎(jiǎng)懲辦法1、每月在內(nèi)網(wǎng)及醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上公示考核評(píng)分排序；2、臨床路徑管理、醫(yī)院感染管理、合理用血、抗菌藥物合理應(yīng)用及住院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲按照相關(guān)文件執(zhí)行；3、對(duì)每月醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)分得分率在85%以下的臨床科室，醫(yī)院將扣除科室當(dāng)月一定數(shù)量的獎(jiǎng)金，扣除獎(jiǎng)金數(shù)為：當(dāng)月獎(jiǎng)金數(shù)×[(85-考核綜合評(píng)分得分率值)/4]%；4、每季度考核評(píng)分得分率前3名的臨床科室，醫(yī)院將在例會(huì)上給予全場(chǎng)表?yè)P(yáng)，并獎(jiǎng)勵(lì)科室1000元。每季度醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分得分率85%以下的臨床科室，醫(yī)院將在例會(huì)上給予通報(bào)；5、全年醫(yī)療質(zhì)量綜合考核得分率前3名的臨床科室，將給予科室2000元的獎(jiǎng)勵(lì)，并作為科室當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。全年醫(yī)療質(zhì)量綜合考核評(píng)分后3名的臨床科室，醫(yī)院取消其當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先的資格。首診負(fù)責(zé)制度1、病人從掛號(hào)開始即與醫(yī)院建立了醫(yī)患關(guān)系，本院全體醫(yī)務(wù)人員都有為該病人服務(wù)的職責(zé)與義務(wù)；2、首先接診病人的醫(yī)師為首診醫(yī)師，必須按醫(yī)療常規(guī)完成對(duì)病人的病史詢問(wèn)、體格檢查，并作出初步診斷和處理，同時(shí)書寫門診病歷、填寫門診日志；3、首診醫(yī)師要指導(dǎo)或協(xié)助病人完成必要的輔助檢查項(xiàng)目、聯(lián)系會(huì)診、介紹住院等事宜；4、對(duì)于危急重癥病人，首診醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)對(duì)病人進(jìn)行就地掄救，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)；聯(lián)系急診檢驗(yàn)、取藥、留觀或住院，直到病人完成整個(gè)就診過(guò)程或移交給下一位接診醫(yī)師，首診醫(yī)師的職責(zé)才可解除；余下的事項(xiàng)由下一位接診醫(yī)師代替首診醫(yī)師完成；5、首次接診病人的護(hù)士為首診護(hù)士。首診護(hù)士必須按醫(yī)療常規(guī)完成對(duì)病人的治療與護(hù)理過(guò)程，并作必要的記錄；6、首診護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)指導(dǎo)病人進(jìn)行就診向?qū)А⑤o助檢查、標(biāo)本采集、聯(lián)系住院；7、首診護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)對(duì)危重病人進(jìn)行就地掄救，同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，聯(lián)系急診用藥和治療，直到病人完成整個(gè)治療過(guò)程，或?qū)⒉∪艘平唤o下一位接診護(hù)士，首診責(zé)任才能解除，余下的事項(xiàng)由下一位接診護(hù)士代替首診護(hù)士完成。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)貴，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主冶醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、艙救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)：若下圾醫(yī)師不執(zhí)行上段醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)貴，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主冶醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、艙救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。4、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)：若下圾醫(yī)師不執(zhí)行上段醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。會(huì)診制度一、會(huì)診要求1．入院三天未能確診的病例，或在診療過(guò)程中因病情變化，科內(nèi)診斷治療有困難，需要院內(nèi)外技術(shù)支持，協(xié)助診治的，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診應(yīng)按規(guī)定填寫會(huì)診申請(qǐng)單（緊急情況下可先會(huì)診，后填單）。2．除急會(huì)診可口頭要求并需明確記錄口頭通知時(shí)間外，其它會(huì)診需由護(hù)士將會(huì)診單送達(dá)會(huì)診科室和會(huì)診醫(yī)師，急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)填寫會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見和作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。對(duì)病情允許能自由活動(dòng)、需要特殊器械和檢查場(chǎng)地的患者尤其是眼科、耳鼻喉科等科室，可由提出會(huì)診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到應(yīng)邀科室會(huì)診?？苾?nèi)、中心內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主作風(fēng)，明確提出會(huì)診意見。主持人進(jìn)行小結(jié)，并認(rèn)真組織實(shí)施。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。會(huì)診記錄及時(shí)整理存入病歷。參加會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)具有主治以上?？漆t(yī)師資格（含主治醫(yī)師，下同。），一般由會(huì)診科室指定的醫(yī)師或各專科的二線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，指定醫(yī)師或二線值班醫(yī)師因手術(shù)或科內(nèi)搶救等原因不能參加會(huì)診時(shí)，可報(bào)告科主任另行安排主治以上人員及時(shí)完成會(huì)診。急診會(huì)診可由?？瓶傋≡横t(yī)師負(fù)責(zé)。會(huì)診時(shí)，因病人情況特殊或診療技術(shù)等因素，會(huì)診醫(yī)師未能提出明確的診療意見時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)對(duì)會(huì)診醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任直接參與會(huì)診。會(huì)診結(jié)束時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)同邀請(qǐng)科室的醫(yī)師一道，在遵守保護(hù)性醫(yī)療制度的原則下將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和診療意見告知患者，解答患方咨詢。會(huì)診后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行跟蹤和隨診。提出院外會(huì)診的科室，要協(xié)助醫(yī)務(wù)科和院辦做好被邀請(qǐng)醫(yī)師的接待工作。會(huì)診形式科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如屬?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到，15分鐘內(nèi)必須到達(dá)，綠色通道急會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)。中心內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)中心主任同意，并確定會(huì)診時(shí)間，中心秘書具體組織有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)中心專家組成員參加。院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)中心主任同意（指已組建中心者，下同。）并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任或中心主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。院外會(huì)診：本院一時(shí)診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的技術(shù)項(xiàng)目，需要院外醫(yī)師來(lái)院指導(dǎo)診療技術(shù)操作的。由科主任提出，經(jīng)中心主任同意，主治或以上醫(yī)師按規(guī)定填寫會(huì)診單，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，與被邀請(qǐng)單位聯(lián)系，經(jīng)雙方確定會(huì)診時(shí)間后，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室。會(huì)診由科主任主持。本院醫(yī)師外出會(huì)診：（1）接到對(duì)方醫(yī)院會(huì)診單或電話邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科征得會(huì)診科室或會(huì)診單位指定的會(huì)診者意見后，確定會(huì)診時(shí)間后通知對(duì)方，并征詢接送醫(yī)師辦法。（2）非辦公時(shí)間或?qū)Ψ街付ㄡt(yī)師急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師必須先經(jīng)科室主任同意,報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值備案，交待安排好工作后才能外出會(huì)診。會(huì)診后必須到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。（3）所有院外會(huì)診，必須持邀請(qǐng)單位的會(huì)診邀請(qǐng)函到醫(yī)務(wù)科登記備案。否則，一切后果由當(dāng)事人自負(fù)。（4）執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)規(guī)定。疑難危重病例討論制度臨床病例討論：是解決臨床病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的一種方法，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科室主任或副主任主持，一般每周1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。病例選擇：入院7天以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過(guò)程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不佳者。有完整病理資料者可舉行病理討論會(huì)。討論方式和討論范圍：治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，著重解決診斷和治療中的問(wèn)題。全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，其他有關(guān)人員按年資由低到高順序可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由經(jīng)治科室主任或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)主持，并報(bào)分管副院長(zhǎng)。討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見等。節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。對(duì)危重患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。對(duì)危重患者在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。危重病人搶救制度一、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。危重患者協(xié)調(diào)管理制度一、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會(huì)診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。三、危重患者收治原則上應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主，出現(xiàn)兩個(gè)及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行進(jìn)一步救治。四、患者入院后病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診治范圍的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，參與會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)會(huì)診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以確定轉(zhuǎn)診科室時(shí)，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室討論確定。確定原則：（一）首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時(shí)，如病情允許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)治療，如涉及多個(gè)手術(shù)科室，原則上應(yīng)首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不允許轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療；（三）經(jīng)會(huì)診討論仍難以確定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)專家會(huì)診意見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)確定，轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，協(xié)調(diào)確定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時(shí)、安全轉(zhuǎn)科。六、確定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以各種理由拒絕收治患者，延誤患者治療，對(duì)醫(yī)院造成不良影響的，將視情節(jié)嚴(yán)重，予以當(dāng)事人及科主任通報(bào)批評(píng)或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則拒絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛責(zé)任人，根據(jù)《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》對(duì)科室進(jìn)行加倍處罰。七、經(jīng)積極救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩解，無(wú)危及生命征象者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，具體參照《轉(zhuǎn)科制度》。八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過(guò)分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)或省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的緊急呼叫時(shí)，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準(zhǔn)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接收的突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨時(shí)安排進(jìn)行收治，不得以任何理由拒絕參與搶救和收治患者。危重病人報(bào)告訪視制度為加強(qiáng)危重病人的管理，及時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù)，化解醫(yī)患矛盾、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重病人報(bào)告訪視制度。一、報(bào)告的范圍1、入院前一般情況良好，治療過(guò)程中突發(fā)意外危機(jī)生命安全的。2、嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對(duì)治療過(guò)程或效果有意見，存在糾紛隱患的。3、產(chǎn)科病人分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。4、各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。5、醫(yī)師其他認(rèn)為需要報(bào)告的病人。二、報(bào)告的程序1、一旦發(fā)生意外或其它需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科室主任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會(huì)診，積極搶救，并對(duì)病情統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)，達(dá)成一致意見，由主管醫(yī)師立即與病人及其家屬溝通，按照一致意見用群眾語(yǔ)言詳細(xì)解釋。2、在及時(shí)處理和搶救病人的同時(shí)，應(yīng)立即電話上報(bào)，白天正常班報(bào)醫(yī)務(wù)科，中午及夜間報(bào)告院總值班。三、報(bào)告的處理1、醫(yī)務(wù)科或院總值班人員在接到報(bào)告后，應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng)，明示處理意見，做好危重患者搶救記錄。2、科室做好危重病人隨訪處理工作，并上交一份危重患者搶救工作記錄（事件經(jīng)過(guò)、搶救處理經(jīng)過(guò)及目前情況）。死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過(guò)2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)（一）手術(shù)分級(jí)1、一級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較小，簡(jiǎn)單、易操作的手術(shù)；2、二級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)一般，比較容易操作的手術(shù)；3、三級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，較復(fù)雜的手術(shù)；4、四級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)1、甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2、乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3、丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4、丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、甲等資質(zhì)：具有一、二、三、四級(jí)手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。2、乙等資質(zhì)：具有一、二、三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。3、丙等資質(zhì)：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)。4、丁等資質(zhì)：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。（四）特殊情況下的審批標(biāo)準(zhǔn)1、因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)半年后申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)；2、外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行；3、擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，由科室成立手術(shù)專家組方可實(shí)施。二、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》，資質(zhì)發(fā)生變動(dòng)的醫(yī)師，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表》。（二）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)定小組意見各?？平Y(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。（三）手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理委員會(huì)審定結(jié)合科室意見，由手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理委員會(huì)進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。（四）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示（五）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。三、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級(jí)處理。若麻醉科監(jiān)管不力，遣成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院每?jī)赡陮?duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定一次。醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。（四）特殊情況的處理1、急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2、由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由較低資質(zhì)醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。3、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、介入科相關(guān)介入手術(shù)和內(nèi)腔鏡操作應(yīng)參照獲得資質(zhì)準(zhǔn)入后方可施行，并按本審批程序進(jìn)行審批。查對(duì)制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。六、放射（CT）科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。八、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。分級(jí)護(hù)理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。二、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。三、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。值班制度1．各科室在工作日及節(jié)假日，均須設(shè)值班醫(yī)師，根據(jù)科室的床位數(shù)及急危重癥患者的數(shù)量，合理安排值班人員，必要時(shí)應(yīng)設(shè)雙班。2．-線值班醫(yī)師應(yīng)由住院醫(yī)師及以上醫(yī)師擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師擔(dān)任。3．-線班醫(yī)師和一些科室的二線值班醫(yī)師值班期間必須在值班室留宿，所有臨床科室必須設(shè)二線班。4．獨(dú)立值班醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并已在我院注冊(cè)，同時(shí)具有我院醫(yī)務(wù)處發(fā)放的處方章。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的進(jìn)修醫(yī)師、研究生及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師能夠參加醫(yī)療工作和一線值班工作，但必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床醫(yī)療工作，不能獨(dú)立開處方、開醫(yī)囑、進(jìn)行手術(shù)及各種操作。5．值班醫(yī)師在值班期間負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）的醫(yī)療工作，對(duì)急診（或慢診）人院病人應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)病史、體格檢查、撰寫入院病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6．值班醫(yī)師在值班期間對(duì)需進(jìn)行手術(shù)的病人，必須嚴(yán)格按照手術(shù)分類管理執(zhí)行，遇有疑難問(wèn)題或經(jīng)初步處理后病情無(wú)改善者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線班醫(yī)師或科主任；共同處理病人。7．值班醫(yī)師值班期間必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開病房，在值班期間必須巡視病房，接到護(hù)理人員病情報(bào)告時(shí)應(yīng)立即前往診視，不得拖延。值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師如到他科會(huì)診，賂須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，不得擅自離開病區(qū)。8．臨床科室主治醫(yī)師在值班期間必須帶領(lǐng)科室住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行夜查房。交接班制度1．科室設(shè)有專用的醫(yī)師和護(hù)士的交接班本。2．科室各治療組醫(yī)師在下班前應(yīng)將本組危重病人的床號(hào)、姓名、診斷、病情、需要處理及觀察的內(nèi)容記入交班本，并與值班醫(yī)師進(jìn)行口頭交班，必要時(shí)病床前交接班。3．接班的值班醫(yī)師與交班醫(yī)師口頭接班后，攜帶交接班本，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師巡視病房，觀察重危病人、做相應(yīng)的處理并記載病程記錄，同時(shí)在交接班本上做相應(yīng)的記錄。4．值班醫(yī)師必須嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表的時(shí)問(wèn)和班次進(jìn)行醫(yī)療工作，不得擅自更換班次和私自換班、替班，接班醫(yī)師需按時(shí)接班，如遇特殊情況，不能按時(shí)接班必須提前或及時(shí)與當(dāng)班醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系，由上級(jí)醫(yī)師安排其他醫(yī)師替班。未經(jīng)許可私自換班、替班者按脫崗處理，所發(fā)生的一切醫(yī)療糾紛應(yīng)負(fù)全責(zé)。5．當(dāng)班的值班醫(yī)師未與接班醫(yī)師交班不得擅自離開崗位。如接班醫(yī)師未按時(shí)接班，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)向二線班醫(yī)師匯報(bào)，由上級(jí)醫(yī)師與接班醫(yī)師取得聯(lián)系，了解情況后向科主任匯報(bào)，并安排替班醫(yī)師，在與替班醫(yī)師交班后當(dāng)班醫(yī)師才能下班。6．每日晨會(huì)，一線值班醫(yī)師需將前日科室（或病區(qū)）病人的情況，重點(diǎn)新入院病人、危重病人及值班期間病情發(fā)生變化的病人的情況向科室各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行交班，對(duì)危重病人必要時(shí)與治療組醫(yī)師進(jìn)行床邊交接班。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法疋代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近素屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、．必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者耐，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病吏陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4．發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5．發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1．個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．?dāng)M診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析：并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診對(duì)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持．對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷質(zhì)量控制制度1.醫(yī)務(wù)處定期對(duì)運(yùn)行病歷檢查，隨機(jī)抽查病歷，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁(yè)填寫質(zhì)影病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。2.質(zhì)控科每月負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。3.科室質(zhì)控員由主治醫(yī)師以上的人量擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。4.病案科收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。5.明確各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對(duì)自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對(duì)病案形成過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決、糾正。6.對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問(wèn)題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問(wèn)題要填寫病歷質(zhì)量檢查反憒表送達(dá)該科室主任。7.對(duì)病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷的科室和個(gè)人，除按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理外，并作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。8.質(zhì)控科對(duì)病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個(gè)人，下達(dá)整改通知單，限時(shí)糾正，同時(shí)與科室質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問(wèn)題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。10.質(zhì)控科定期與醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部等部門溝通，反饋病歷質(zhì)量問(wèn)題、重大問(wèn)題，由相關(guān)職能部門按醫(yī)院病歷管理有關(guān)制度處理。11.每月質(zhì)控科會(huì)對(duì)本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)、分析，匯總后上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部。12.醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查和評(píng)比，納入醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考評(píng)中?；颊呤蟀踩繕?biāo)“患者安全目標(biāo)”是推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)，因此將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”管理的要求，全面納入日常運(yùn)行的工作制度與程序之中?！盎颊甙踩繕?biāo)”包括以下十項(xiàng)內(nèi)容：一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全；六、臨床“危急值”報(bào)告制度；七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；人防范與減少患者壓皰發(fā)生；九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件；十、患者參與醫(yī)療安全?；颊甙踩繕?biāo)(一)“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理。2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3、實(shí)施有創(chuàng)(包括介入)診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。4、完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識(shí)別措施，雄全轉(zhuǎn)科交接登記制度。5、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒室，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志(腕帶與床頭卡）?；颊甙踩繕?biāo)(二)“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟”1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核査，事后及時(shí)補(bǔ)記。3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢査(驗(yàn))結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用?；颊甙踩繕?biāo)(三)“確立手術(shù)安全核査制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。患者安全目標(biāo)(四)“執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求”1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)?；颊甙踩繕?biāo)(五)“加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全”1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?；颊甙踩繕?biāo)(六)“臨床“危急值”報(bào)告制度”1、“危急值”是表示危及生命的檢查(驗(yàn))結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。2、有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程?；颊甙踩繕?biāo)(七)“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生”1、評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。2、有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。患者安全目標(biāo)(八)“防范與減少患者壓瘡發(fā)生”1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。患者安全目標(biāo)(九)“妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件”1、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。2、有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析?；颊甙踩繕?biāo)(十)“患者參與醫(yī)療安全”1、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。2、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。關(guān)于復(fù)合傷病例的診治管理規(guī)定嚴(yán)重復(fù)合傷由于多部位、多臟器受損，患者病情多為重、復(fù)雜，入院后有關(guān)科室必須立即協(xié)同急救。門、急診各科值班醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重復(fù)合傷病例的診治應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”、“臨界病員處理有關(guān)規(guī)定”履行崗位職責(zé)。為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重復(fù)合傷的診治管理，特作如下規(guī)定：一、門、急診部和住院部各首診科室值班醫(yī)生，在接待嚴(yán)重復(fù)合傷病員時(shí)，必須做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好詢問(wèn)病史，詳細(xì)體檢，隨時(shí)注意生命體征變化，并認(rèn)真做好記錄。凡處于休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦疝及大出血狀態(tài)、不易轉(zhuǎn)送，應(yīng)就地?fù)尵?，給與初期處理。應(yīng)邀會(huì)診應(yīng)立即前往協(xié)助。轉(zhuǎn)往住院部途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并預(yù)先電話通知有關(guān)科室做好準(zhǔn)備。二、嚴(yán)重復(fù)合傷病員由門、急診部接診直接送到住院部手術(shù)室時(shí)，如確需急診手術(shù)，有關(guān)科室在接到麻醉科、手術(shù)室通知后，應(yīng)立即指派醫(yī)生到位，不允許借故拖延。三、嚴(yán)重復(fù)合傷病員在住院時(shí)預(yù)交金不足時(shí)，住院總醫(yī)師(或值班醫(yī)師)可全權(quán)處理，簽署意見辦理。急救用血，住院總醫(yī)師簽署緊急意見，血庫(kù)應(yīng)先配、發(fā)血，然后由病區(qū)護(hù)理人員補(bǔ)辦記賬手續(xù)。四、屬于工傷、交通肇事的復(fù)合傷病員，有單位負(fù)責(zé)擔(dān)保者，門、急診部值班有關(guān)人員，可憑證件予以辦理掛欠記賬手續(xù)；被親屬或肇事責(zé)任者丟棄在醫(yī)院的復(fù)合傷病員，應(yīng)詢問(wèn)病情后，酌情處理，急救必須的檢查用藥，可先予以記賬，同時(shí)立即報(bào)告保衛(wèi)科及出入院管理科等，并向有關(guān)部門反應(yīng)。五、各臨床科室必須經(jīng)常檢查急救藥品、器械及氧氣，保證備足、完好。各醫(yī)技科及后勤保障科室對(duì)臨床科室的急救工作給予大力支持，做到主動(dòng)、積極，密切合作。六、門急診部辦公室、醫(yī)務(wù)科、總值班室、護(hù)理部對(duì)急救工作做好協(xié)調(diào)、督促、檢查，對(duì)違章違紀(jì)行為予以嚴(yán)肅查處。組織好業(yè)務(wù)協(xié)助，開展臨床病例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平和應(yīng)急能力，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，使管理和醫(yī)療工作程序化、規(guī)范化、制度化。院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房制度一、為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為，提高醫(yī)護(hù)工作，作業(yè)務(wù)院長(zhǎng)必須每周至少對(duì)醫(yī)院各臨床科室進(jìn)行一次業(yè)務(wù)查房，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)不在時(shí)，由院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)代替查房。二、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感、藥師等有關(guān)醫(yī)技科室的相關(guān)人員和被查科室醫(yī)務(wù)人員共同參加。三、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房重點(diǎn)檢查科室診療護(hù)理質(zhì)量、診療規(guī)范落實(shí)、病房管理、醫(yī)療制度執(zhí)行、病房感染管理等項(xiàng)工作；解決疑難病例；審查本周內(nèi)新入院病例和重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；詳細(xì)了解病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度。四、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房必須對(duì)科室工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見。五、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房，醫(yī)務(wù)科和被查科室要分別做出記錄備查?？傋≡横t(yī)師管理辦法（暫行）

為了規(guī)范醫(yī)療工作的管理，提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的環(huán)節(jié)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程，特制定我院總住院醫(yī)師管理辦法。

一、崗位任職條件

1、嚴(yán)格按醫(yī)院要求完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過(guò)的住院醫(yī)師，即高年資住院醫(yī)師（擔(dān)任住院醫(yī)師工作3年以上），方有資格任總住院醫(yī)師。

2、各科室推薦思想素質(zhì)好，業(yè)務(wù)力強(qiáng)的住院醫(yī)師擔(dān)任總住院醫(yī)師。對(duì)有違紀(jì)行為或醫(yī)療差錯(cuò)、爭(zhēng)議、事故者應(yīng)推遲1-2年擔(dān)任總住院醫(yī)師。

3、研究生、本科畢業(yè)生申請(qǐng)擔(dān)任總住院醫(yī)師，參照第一條執(zhí)行。外院調(diào)入的本科畢業(yè)生必須有4年以上的臨床實(shí)踐并在我院工作半年以上，通過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核，成績(jī)合格。

4、經(jīng)醫(yī)院審批同意擬擔(dān)任總住院醫(yī)師者，經(jīng)參加由醫(yī)院組織的總住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)，考核合格者方能正式擔(dān)任總住院醫(yī)師；未經(jīng)崗前培訓(xùn)者或培訓(xùn)考核不合格者，不能擔(dān)任總住院醫(yī)師。

二、申請(qǐng)程序

先填寫總住院醫(yī)師資格申報(bào)（審批）表，經(jīng)所在科室或教研室簽署意見送醫(yī)院申批，經(jīng)醫(yī)院審批同意后參加由醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn)。未經(jīng)批準(zhǔn)或由科室臨時(shí)指定擔(dān)任總住院醫(yī)師，醫(yī)院不得承認(rèn)其任職資格。

三、職責(zé)（參照衛(wèi)生部醫(yī)院工作條例總住院職責(zé)制定）

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和病室主任、主治醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

3、負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難、重病人的會(huì)診、搶救和治療工作，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時(shí)代理主治醫(yī)師工作

4、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)和日常管理工作。

5、組織病房出院病歷及死亡病例討論，做好大會(huì)診前的準(zhǔn)備工作承擔(dān)科間普通會(huì)診，做好病死率、治愈率、院內(nèi)感染率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率、平均住院日及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。

6、負(fù)責(zé)節(jié)假日排班及書寫各種手術(shù)通知單。

7、及時(shí)完成醫(yī)院委托的各項(xiàng)工作。

四、考核與管理規(guī)定

1、總住院醫(yī)師任期為1年，不得隨時(shí)縮短時(shí)間；未經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)不得間斷?？傋≡横t(yī)師未做滿1年者不能參加住院醫(yī)師職稱晉升。

2、從外院調(diào)入的主治醫(yī)師必須在我院補(bǔ)做總住院醫(yī)師半年以上。

3、每1個(gè)病室原則上只能設(shè)1名總住院醫(yī)師，特殊情況需設(shè)2名總住院醫(yī)師者，必須報(bào)請(qǐng)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

4、總住院醫(yī)師任職期間實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。如出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或因總住院醫(yī)師本身原因引起重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議者，取消總住院醫(yī)師任職資格。總住院醫(yī)師任期滿后，填寫總住院醫(yī)師考核表，由所在科室進(jìn)行考核，科主任簽署意見后上交醫(yī)院，由醫(yī)院審查合格者方能參加住院醫(yī)師職稱晉升和晉升聘用。患者病情評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度第一條為了規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診行為，建立分級(jí)管理的雙向轉(zhuǎn)診體系，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本辦法。第二條雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：（一）知情選擇的原則。從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效。（二）分級(jí)管理的原則。小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，疑難病、危急重癥在綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院確診治療。（三）綜合權(quán)衡的原則。為提高患者疾病診治的針對(duì)性和有效性，