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文檔簡介
癭病廣州醫(yī)科大學第一臨床學院中醫(yī)教研室潘素瀅一、概念癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者【概說】二、沿革(一)
早在公元前三世紀,我國已有關于癭病的記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。
《呂氏春秋·季春紀》所說的“輕水所,多禿與癭人”。
《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載?!靖耪f】(二)晉隋唐時期指出病因主要是情志內傷及水土因素,對含碘藥物及臟器治療已有相當認識。晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。
《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患”。癭病一名即首見于此。
《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑,其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥,表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。
(三)宋金元時期對病因病機認識較完善,積累了豐富的治療經驗。
《圣濟總錄·癭瘤門》“山居多癭頸,處險而癭也”,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情”?!度驑O一病證方論·癭瘤證治》“堅硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結者,名筋癭;赤脈交絡者,名血癭;隨憂愁消長者,名氣癭?!薄拔灏`皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉?!?/p>
《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭,以之作為防治癭病的方法。(四)明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用,治療上除繼承消癭散結外增加了許多有效的治法方藥。明代《醫(yī)學入門》強調了情志因素“原因憂恚所致,故又曰癭氣”.《本草綱目》黃藥子“涼血降火,消癭解毒”的功效。
《外科正宗·癭瘤論》的海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所習用。三、討論范圍西醫(yī)學的甲狀腺腫大疾?。?)單純性甲狀腺腫大(2)甲狀腺功能亢進(3)甲狀腺炎(4)甲狀腺腫瘤病因癭病的病因主要是情志內傷、飲食及水土失宜,但也與體質因素有密切關系。【病因病機】(一)情志內傷憤郁惱怒,憂思日久——肝失調達,氣機郁滯,津液不得正常輸布,凝聚成痰,壅結頸前——癭?。ǘ╋嬍臣八潦б孙嬍?、水土失宜——影響脾胃功能,脾失健運,水濕運化失常,停于體內,聚而生痰,壅結頸前——癭?。ㄈw質因素婦女(經帶胎產)+情志、飲食等——氣郁痰結、氣滯血瘀及肝郁化火——癭病二、病機1.基本病機病位:主要肝、脾,與心有關氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前是癭病的基本病機初期多為氣機郁滯,津凝痰聚,痰氣搏結頸前所致,日久引起血脈瘀阻,氣、痰、瘀三者合而為患飲食失調情志不暢體質因素內生濕痰
心肝氣郁氣郁痰阻痰結血瘀陰血虧耗肝(心)火旺盛
心肝(腎)陰虛實虛癭病病因病機示意圖2.病理性質癭病的病理性質初期多實,以氣、痰、瘀、火為主,久病虛中夾實,或由實致虛,多兼陰虛、氣虛、氣陰兩虛。二、病機3.病機轉化好:癭腫小,質軟,病程短,治療及時差:癭腫大,質硬、移動性差、增長迅速、結節(jié)高低不平,病程長重癥:煩躁不安、高熱、脈疾、昏迷二、病機【診查要點】一、診斷依據(jù)二、病證鑒別三、相關檢查一、診斷依據(jù)(一)癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小,一般生長緩慢。大小程度不一,大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑;病程日久則質地較硬,或可捫及結節(jié)。
一、診斷依據(jù)(二)多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié),情志不舒的病史,發(fā)病有一定的地區(qū)性。
(三)早期多無明顯的伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺的病機轉化時,可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。二、病證鑒別(一)癭病與瘰疬的鑒別癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊,但二者的具體部位及腫塊的性狀不同,癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。瘰疬的病變部位在頸項的兩側或頜下,腫塊一般較小,每個約黃豆大,個數(shù)多少不等。(“瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”)(二)癭病與消渴的鑒別癭病中的陰虛火旺證型,應注意與消渴病鑒別。共同點:多食多飲消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn),三消的癥狀常同時并見,尿中常有甜味,而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲,但無多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突,脈數(shù)等癥。
二、病證鑒別(三)辨癭囊、癭瘤、癭氣
癭囊頸前腫塊較大,兩側比較對稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內停者,局部可出現(xiàn)結節(jié)。
癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側,或一側較大,或兩側均大,癭腫大小如桃核,質較硬。病情嚴重者,腫塊迅速增大,質地堅硬,表面高低不平,主要病機為氣滯、痰結、血瘀。二、病證鑒別癭氣頸前輕度或中度腫大,腫塊對稱、光滑、柔軟,除局部癭腫外,后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴重者可致高熱大汗,嘔吐腹瀉,煩躁譫妄,或面色蒼白,四肢逆冷,神志淡漠,脈微細欲絕,甚至昏迷等氣陰耗竭之候?!颈孀C論治】一、辨證要點二、治療原則三、證治分類一、辨證要點本病的辨證需辨明虛實、在氣在血及病情的輕重。
(一)辨虛實疾病早期,以氣、痰、瘀壅結頸前為主,一般屬實證。病久由實轉虛,可出現(xiàn)心肝陰虛,或虛實夾雜。煩熱、易汗、性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者,為火旺。(二)
辨在氣與在血頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻,病在氣分;
病久腫塊質地較硬,甚則質地堅硬,表面高低不平,屬痰結血瘀,病在血分。
如見心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,兩目干澀,頭暈目眩,倦怠乏力,舌紅,脈弦細數(shù)者,為陰虛。(三)
辨病情的輕重一般而言,本病較輕若腫塊在短期內迅速增大,質地堅硬,表現(xiàn)有結節(jié),高低不平,或陰虛火旺癥狀較重,出現(xiàn)高熱,大汗,煩躁,譫妄,神志淡漠,脈疾或微細欲絕者,均為重癥二、治療原則理氣化痰,消癭散結為基本治則,
癭腫質地較硬及有結節(jié)者,配合活血化瘀;
火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者,以滋陰降火為主。
三、證治分類(一)氣郁痰阻證(二)痰結血瘀證(三)肝火旺盛證(四)心肝陰虛證(一)氣郁痰阻證1.
癥狀:
主癥:頸前喉結兩旁結塊腫大,質軟不痛,頸部覺脹。
兼癥:胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動。
舌脈:苔薄白,脈弦。
2.證機概要:氣機郁滯,痰濁壅阻。
3.治法:理氣舒郁,化痰消癭。
4.主方:四海舒郁丸。本方功能理氣解郁,化痰軟堅,消癭散結,適用于癭病早期由痰氣郁結所致者。
5.常用藥:
昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅,消癭散結
郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣
6.加減:
肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子;
咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。
(二)痰結血瘀證1.癥狀:
主癥:頸前喉結兩旁結塊腫大,按之較硬或有結節(jié),腫塊經久未消。
兼癥:胸悶,納差。
舌脈:舌質暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。
2.證機概要:痰氣交阻,血脈瘀滯。
3.治法:理氣活血,化痰消癭。
4.主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結頸前所致的癭病。
(三)肝火旺盛證1.癥狀:
主癥:頸前喉結兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟、光滑。
兼癥:煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦。
舌脈:舌質紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。
2.證機概要:氣郁化火,肝火旺盛。
3.治法:清肝泄火,消癭散結。
4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭??;消瘰丸清熱化痰,軟堅散結,適用于痰結化熱之癭病。4.心肝陰虛1.癥狀主癥:頸前喉結兩旁結塊或大或小、質軟,病起較緩,兼癥:心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈:舌質紅,苔少或無苔,舌體顫動,脈弦細數(shù)。
2.證機概要:氣火內結,心肝之陰耗傷。
3.治法:滋陰降火,寧心柔肝。
4.代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者;一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結者。【預防調護】一、因水土失宜所致者,應注意飲食調攝,在容易發(fā)生癭病的地區(qū),可經常食用海帶,使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。
二、患者應保持精神愉快,防止情志內傷。
三、在病程中,要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經治不消,增大變硬,應高度重視,防止惡變;陰虛火旺癥狀較重,病情危重時,需中西醫(yī)結合進行治療。
【結語】
一、癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為基本臨床特征。
二、要由情志內傷,飲食及水土失宜引起,并與體質有密切關系。氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病理,初病為氣郁痰阻,久則痰結血瘀,部分病例痰氣郁結化火,出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。
三、治療癭病的主要原則是理氣化痰,消癭散結,活血軟堅,滋陰降火,可針對不同的證候選用適當?shù)姆剿?。對本病的預防應防止情志內傷并注意飲食調攝。
【復習思考題】一、我國古代醫(yī)家在對癭病的認識上有何突出成就?
二、癭病的發(fā)病與氣滯、痰凝、血瘀有何關系?
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