中醫(yī)內科學癭病

癭病廣州醫(yī)科大學第一臨床學院中醫(yī)教研室潘素瀅一、概念癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者【概說】二、沿革（一）

早在公元前三世紀，我國已有關于癭病的記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。

《呂氏春秋·季春紀》所說的“輕水所，多禿與癭人”。

《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載?！靖耪f】（二）晉隋唐時期指出病因主要是情志內傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當認識。晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。

《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。癭病一名即首見于此。

《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。

（三）宋金元時期對病因病機認識較完善，積累了豐富的治療經驗。

《圣濟總錄·癭瘤門》“山居多癭頸，處險而癭也”，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！薄拔灏`皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉?！?/p>

《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。（四）明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結外增加了許多有效的治法方藥。明代《醫(yī)學入門》強調了情志因素“原因憂恚所致，故又曰癭氣”.《本草綱目》黃藥子“涼血降火，消癭解毒”的功效。

《外科正宗·癭瘤論》的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習用。三、討論范圍西醫(yī)學的甲狀腺腫大疾?。?）單純性甲狀腺腫大（2）甲狀腺功能亢進（3）甲狀腺炎（4）甲狀腺腫瘤病因癭病的病因主要是情志內傷、飲食及水土失宜，但也與體質因素有密切關系。【病因病機】（一）情志內傷憤郁惱怒，憂思日久——肝失調達，氣機郁滯，津液不得正常輸布，凝聚成痰，壅結頸前——癭?。ǘ╋嬍臣八潦б孙嬍?、水土失宜——影響脾胃功能，脾失健運，水濕運化失常，停于體內，聚而生痰，壅結頸前——癭?。ㄈw質因素婦女（經帶胎產）+情志、飲食等——氣郁痰結、氣滯血瘀及肝郁化火——癭病二、病機1.基本病機病位：主要肝、脾，與心有關氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前是癭病的基本病機初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻，氣、痰、瘀三者合而為患飲食失調情志不暢體質因素內生濕痰

心肝氣郁氣郁痰阻痰結血瘀陰血虧耗肝（心）火旺盛

心肝（腎）陰虛實虛癭病病因病機示意圖2.病理性質癭病的病理性質初期多實，以氣、痰、瘀、火為主，久病虛中夾實，或由實致虛，多兼陰虛、氣虛、氣陰兩虛。二、病機3.病機轉化好：癭腫小，質軟，病程短，治療及時差：癭腫大，質硬、移動性差、增長迅速、結節(jié)高低不平，病程長重癥：煩躁不安、高熱、脈疾、昏迷二、病機【診查要點】一、診斷依據(jù)二、病證鑒別三、相關檢查一、診斷依據(jù)（一）癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質地較硬，或可捫及結節(jié)。

一、診斷依據(jù)（二）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。

（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。二、病證鑒別（一）癭病與瘰疬的鑒別癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。瘰疬的病變部位在頸項的兩側或頜下，腫塊一般較小，每個約黃豆大，個數(shù)多少不等。（“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”）（二）癭病與消渴的鑒別癭病中的陰虛火旺證型，應注意與消渴病鑒別。共同點：多食多飲消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。

二、病證鑒別（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣

癭囊頸前腫塊較大，兩側比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內停者，局部可出現(xiàn)結節(jié)。

癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側，或一側較大，或兩側均大，癭腫大小如桃核，質較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結、血瘀。二、病證鑒別癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候?！颈孀C論治】一、辨證要點二、治療原則三、證治分類一、辨證要點本病的辨證需辨明虛實、在氣在血及病情的輕重。

（一）辨虛實疾病早期，以氣、痰、瘀壅結頸前為主，一般屬實證。病久由實轉虛，可出現(xiàn)心肝陰虛，或虛實夾雜。煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺。（二）

辨在氣與在血頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；

病久腫塊質地較硬，甚則質地堅硬，表面高低不平，屬痰結血瘀，病在血分。

如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。（三）

辨病情的輕重一般而言，本病較輕若腫塊在短期內迅速增大，質地堅硬，表現(xiàn)有結節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕者，均為重癥二、治療原則理氣化痰，消癭散結為基本治則，

癭腫質地較硬及有結節(jié)者，配合活血化瘀；

火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。

三、證治分類（一）氣郁痰阻證（二）痰結血瘀證（三）肝火旺盛證（四）心肝陰虛證（一）氣郁痰阻證1.

癥狀：

主癥：頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹。

兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。

舌脈：苔薄白，脈弦。

2.證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。

3.治法：理氣舒郁，化痰消癭。

4.主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結，適用于癭病早期由痰氣郁結所致者。

5.常用藥：

昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結

郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣

6.加減：

肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；

咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。

（二）痰結血瘀證1.癥狀：

主癥：頸前喉結兩旁結塊腫大，按之較硬或有結節(jié)，腫塊經久未消。

兼癥：胸悶，納差。

舌脈：舌質暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

2.證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。

3.治法:理氣活血，化痰消癭。

4.主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結頸前所致的癭病。

（三）肝火旺盛證1.癥狀：

主癥：頸前喉結兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。

兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。

舌脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2.證機概要：氣郁化火，肝火旺盛。

3.治法：清肝泄火，消癭散結。

4、主方：梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭??；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結，適用于痰結化熱之癭病。4.心肝陰虛1.癥狀主癥：頸前喉結兩旁結塊或大或小、質軟，病起較緩，兼癥：心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌脈：舌質紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)。

2.證機概要：氣火內結，心肝之陰耗傷。

3.治法:滋陰降火，寧心柔肝。

4.代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結者。【預防調護】一、因水土失宜所致者，應注意飲食調攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。

二、患者應保持精神愉快，防止情志內傷。

三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經治不消，增大變硬，應高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時，需中西醫(yī)結合進行治療。

【結語】

一、癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為基本臨床特征。

二、要由情志內傷，飲食及水土失宜引起，并與體質有密切關系。氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結血瘀，部分病例痰氣郁結化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。

三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結，活血軟堅，滋陰降火，可針對不同的證候選用適當?shù)姆剿?。對本病的預防應防止情志內傷并注意飲食調攝。

【復習思考題】一、我國古代醫(yī)家在對癭病的認識上有何突出成就？

二、癭病的發(fā)病與氣滯、痰凝、血瘀有何關系？