皮膚鏡及真菌鏡檢在不典型難辨認(rèn)癬的應(yīng)用

皮膚鏡及真菌鏡檢在不典型難辨認(rèn)癬的應(yīng)用

Summary：難辨認(rèn)癬[1]是由皮膚癬菌感染引起的淺部真菌??；初次診斷時(shí)難以由皮損形態(tài)聯(lián)想到真菌感染，故命名為“難辨認(rèn)癬”，因其不典型的臨床表現(xiàn)而常常被誤診[2][4]，且在被誤診為其他皮膚病后，不當(dāng)?shù)闹委煏?huì)使皮損更加嚴(yán)重，且久治不愈；直接真菌鏡檢和培養(yǎng)是目前確診難辨認(rèn)癬的主流手段，而隨著皮膚鏡的廣泛應(yīng)用，皮膚鏡可以直接放大觀察皮膚形態(tài)、識(shí)別細(xì)微皮損鏡下表現(xiàn)，協(xié)助皮膚科醫(yī)師確立臨床診斷并進(jìn)一步作為療效監(jiān)測(cè)的手段，因此皮膚鏡的應(yīng)用對(duì)于難辨認(rèn)癬的臨床診斷與評(píng)估具有重要價(jià)值。方法：對(duì)32例臨床診斷為皮膚癬但不排除難辨認(rèn)癖的患者，進(jìn)行真菌鏡及皮膚鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真菌鏡陽性率81.25%，皮膚鏡陽性率84.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），二者具有較好的一致性，因此皮膚鏡是難辨認(rèn)癬篩查的很好的輔助工具。Keys：難辨認(rèn)癬，皮膚鏡、真菌鏡檢難辨認(rèn)癬（tineaincognito）是由皮膚癬菌感染引起的淺部真菌??；初次診斷時(shí)難以由皮損形態(tài)聯(lián)想到真菌感染，故命名為“難辨認(rèn)癬”。皮損失去了體、股癬的典型環(huán)狀形態(tài)，常常表現(xiàn)為皮損周邊的鱗屑及紅斑邊界不清，炎癥不顯著，中央失去了自愈傾向，但真菌檢查有大量的菌絲和關(guān)節(jié)孢子。這些患者往往有使用過糖皮質(zhì)激素[3]病史，故難辨認(rèn)癬又被稱為“激素修飾癬”；隨著認(rèn)識(shí)深入，目前認(rèn)為該病的發(fā)生不僅僅與糖皮質(zhì)激素有關(guān)，使用非激素類的藥物、過度搔抓或刺激等物理因素也與難辨認(rèn)癬的發(fā)生相關(guān)。1968年，Ive和Marks[4]首先提出了難辨認(rèn)癬的概念。難辨認(rèn)癬指因各種內(nèi)外因素造成體癬、股癬失去了原有的典型特征或出現(xiàn)了不典型皮損，臨床難以辨認(rèn)。內(nèi)因包括各種原因?qū)е碌拿庖呷毕菀约奥蕴悄虿〉萚5,6]，外因包括:長(zhǎng)期搔抓等不良刺激使原皮損肥厚、蔓延擴(kuò)大、色素沉著，失去了體股癬的典型特征;不規(guī)范的外用糖皮質(zhì)激素等治療，也是引起難辨認(rèn)癬的最常見原因;引起感染的皮膚癬菌種類不同，皮損表現(xiàn)亦存在差異。其中體癬是臨床常見的淺部真菌感染，是難辨認(rèn)癬中最常見的一類皮膚，是指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌趾和甲以外的淺表部位的皮膚癬菌感染，臨床表現(xiàn)呈多樣性，初起表現(xiàn)可為紅色丘疹、丘皰疹及水皰，繼而形成有鱗屑的紅斑，邊緣向外擴(kuò)展，中央趨于消退，可形成邊界清除的環(huán)形或多環(huán)形皮損，伴瘙癢。該病病情易反復(fù)，可因不規(guī)則外用藥物、反復(fù)搔抓、衛(wèi)生環(huán)境欠佳等因素影響，皮損的臨床表現(xiàn)多不典型，且難辨認(rèn)，臨床上常被誤認(rèn)為濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎、多發(fā)性毛囊炎、肉芽腫型損害等[5,8]。直接鏡檢是診斷真菌感染性疾病的重要方法，10%KOH溶液浮載液溶解鱗屑并不完全充分，可能出現(xiàn)假陰性。臨床上也可因患者外用或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑及不規(guī)則外用藥物影響檢查結(jié)果。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)性檢查，成為了臨床上重要的輔助檢查，典型的體癬皮膚鏡下可表現(xiàn)為淡紅色背景，粗糙的鱗屑，脫屑方向雜亂，規(guī)則分布的逗點(diǎn)樣、發(fā)夾樣和環(huán)狀血管，可見白色鱗屑[10]，慢性濕疹的典型皮膚鏡征象是暗紅色背景下片狀分布的點(diǎn)狀血管，伴黃色鱗屑[10]而不典型難辨認(rèn)癬在皮膚鏡下特征性征象表現(xiàn)為不典型血管、多角形血管網(wǎng)、毛囊環(huán)形隆起、毛囊周黃色暈和明顯減少的毫毛，可見半透明斷發(fā)及條形碼樣發(fā)。兩者作為不典型難辨認(rèn)癬的重要輔助檢查，如果能夠通過皮膚鏡結(jié)合真菌直接鏡檢檢查，將有助于臨床醫(yī)生在不典型難辨認(rèn)癬的診斷中提供線索，幫助做出診斷。1資料與方法1.1臨床資料收集我院皮膚科門診2020年8月至2021年7月臨床診斷神經(jīng)性皮炎、濕疹、脂溢性皮炎等不排除不典型難辨認(rèn)癬患者32例，男性19例，女性13例，年齡17-81歲（平均38歲），病程2天-8年（平均3~13周）。其中被誤診為濕疹18例（56.2%）、神經(jīng)性皮炎8例（25%）、玫瑰糠疹6例（19%），臨床表現(xiàn)為紅斑、鱗屑、丘疹、苔蘚樣變、抓痕伴不同程度瘙癢，患者病程中均不規(guī)則口服抗組胺、糖皮質(zhì)激素類藥物及外用激素、抗真菌乳膏，并且無明顯好轉(zhuǎn)，易反復(fù)，遂來我院門診就診。1.2方法和要儀器皮膚鏡（SW-11UVA），上海希格瑪高技術(shù)有限公司；真菌鏡檢常規(guī)制片，10%KOH溶液，普通光學(xué)顯微鏡下觀察。皮膚鏡檢測(cè)：患者取舒適的體位，充分暴露皮損（注意保護(hù)患者隱私。使用上海希格瑪高技術(shù)有限公司皮膚鏡，在成像區(qū)非偏振光模式下，使用75%乙醇作為介質(zhì)，采集皮膚鏡圖像，每個(gè)患者隨機(jī)選用3個(gè)不同部位的皮損進(jìn)行診察，觀察皮膚鏡下皮損特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的體癬皮膚鏡下可表現(xiàn)為淡紅色背景，粗糙的鱗屑，脫屑方向雜亂，規(guī)則分布的逗點(diǎn)樣、發(fā)夾樣和環(huán)狀血管，可見白色鱗屑，而不典型難辨認(rèn)癬在皮膚鏡下特征性征象表現(xiàn)為不典型血管、多角形血管網(wǎng)、毛囊環(huán)形隆起、毛囊周黃色暈和明顯減少的毫毛，可見半透明斷發(fā)及條形碼樣發(fā)[11,12,13]（圖1）。也有研究表明，發(fā)現(xiàn)毛囊環(huán)形隆起及毛囊周黃色暈在難辨認(rèn)癬中出現(xiàn)頻率較高，毛囊和毛發(fā)的改變與真菌存在于毛囊中引起毛囊發(fā)生變化的結(jié)論一致[14]。真菌鏡檢：標(biāo)記處皮損處，用刮刀刮取皮損邊緣活動(dòng)區(qū)皮屑，置于載玻片上，滴1滴10%KOH溶液，蓋上蓋玻片，輕壓后置于顯微鏡下觀察。顯微鏡下查件菌絲為陽性（圖2）。（圖1）（圖2）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果統(tǒng)計(jì)結(jié)果皮膚鏡診斷難辨認(rèn)癬32例（陽性率84.7%），光學(xué)顯微鏡真菌涂片檢查陽性32例（陽性率81.25%），兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩者具有較好一致性。3討論本研究中，難辨認(rèn)癬無明顯年齡及性病差異，各年齡段均有發(fā)生，因臨床表現(xiàn)不具有特異性，常被誤診[4]，最常被誤診為濕疹，其次為神經(jīng)性皮炎，主要發(fā)生于面部及軀干、四肢。糖皮質(zhì)激素因其抗炎作用是皮膚科外用常用用藥，也因不規(guī)則使用該藥物可引起多種不良反應(yīng)，局部外用或者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素成為難辨認(rèn)癬形成的最常見的誘因，可導(dǎo)致皮損出現(xiàn)不典型的表現(xiàn)。其致病機(jī)制與菌體自身釋放毒素、變態(tài)反應(yīng)及蛋白酶炎癥作用有關(guān)[9]。診斷難辨認(rèn)癬最根本依據(jù)的是通過直接真菌鏡檢找到菌絲，臨床上10%KOH濕片法是直接鏡檢使用最早的方法，但10%KOH溶液浮載液的缺點(diǎn)是鱗屑溶解不充分，易出現(xiàn)假陰性，也可因載玻片上的污染物的影響出現(xiàn)假陽性。真菌直接鏡檢是體癬最簡(jiǎn)單而重要的診斷方法，但由于不規(guī)則用藥、反復(fù)搔抓等因素，存在假陰性結(jié)果。本研究真菌直接涂片陽性率，可能與受取材部位、取材次數(shù)及局部使用外用藥物（糖皮質(zhì)激素或抗真菌藥物）有關(guān)，建議可多部位多次取材，若有不規(guī)則使用外用藥物史的患者建議停藥1周后檢查。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)性檢查，成為了臨床上重要的輔助檢查，主要通過光學(xué)放大，浸潤(rùn)和偏振技術(shù)顯示肉眼無法觀察到的皮損表面和皮下結(jié)構(gòu)特征。真菌鏡檢陽性率與皮膚鏡檢查陽性率具有一致性，可以作為輔助診斷臨床上不典型難辨認(rèn)癬的重要檢查方法。皮膚鏡檢查作為一種無創(chuàng)檢查，臨床上易操作，可以多部位不同角度反復(fù)對(duì)比檢查。真菌直接鏡檢檢查作為難辨認(rèn)癬的常用診斷輔助檢查，可多次、多部位反復(fù)檢查。兩種輔助檢查結(jié)合一起，可以有效地降低誤診率，同時(shí)檢查者檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)陽性率也有一定影響。目前臨床上應(yīng)用皮膚鏡診斷不典型難辨認(rèn)癬缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需不斷探索及驗(yàn)證。4引用[1]劉艷，冉玉平，張瑞峰，等．誤診2年的左上臂難辨認(rèn)體癬1例［J］．中國(guó)真菌學(xué)雜志，2009，4(2):104－105．[2]冉林卉，火萬琴，杜華．顏面部難辨認(rèn)癬誤診為環(huán)狀肉芽腫1例［J］．中國(guó)真菌學(xué)雜志，2017，12