多重耐藥菌醫(yī)院感染與控制

內(nèi)容提要

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀

2、多重耐藥菌定義和判斷標(biāo)準

3、多重耐藥菌的感染管理

4、三（二）級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀第一頁，共五十六頁。多重耐藥菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀

1961年首次在英國發(fā)現(xiàn)MRSA80年代后期就迅速成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一。

目前MRSA被列入世界三大最難解決感染性疾病中的第一位。

《美國醫(yī)學(xué)會雜志》周刊：２００８年刊登的一份政府調(diào)查報告說，被稱為“超級細菌”MRSA在美國國內(nèi)正呈現(xiàn)蔓延趨勢，每年預(yù)計有超過９萬人嚴重感染這一病菌。專家警告說MRSA在美國每年致死的人數(shù)可能超過艾滋病。第二頁，共五十六頁。多重耐藥菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀

多重耐藥菌檢出變化情況及感染趨勢表（2015年度）細菌名稱檢出例數(shù)檢出率（

%）

發(fā)現(xiàn)率（

%）一季度二季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度金黃色葡萄球菌46273739耐甲氧西林金黃色葡萄球菌7441015.2214.810.825.60.070.030.040.09肺炎克雷伯菌8746125194產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌30073.45003.610.03000.07鮑曼不動桿菌38618762多重耐藥鮑曼不動桿菌1527202639.4744.322.941.90.150.210.180.24銅綠假單胞菌62507082多重耐藥銅綠假單胞菌11401.612.05.1700.010.010.040第三頁，共五十六頁。多重耐藥菌定義和判斷標(biāo)準（一）、多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)的定義

主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。第四頁，共五十六頁。多重耐藥菌定義和判斷標(biāo)準

常見多重耐藥菌如下：（除產(chǎn)ESBL腸桿菌外，其它多重耐藥菌均要求隔離）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐萬古霉素腸球菌（VRE）◆產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌◆耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌（CRE）包括：產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌科細菌產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌◆多重耐藥或耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（MDR/CR-AB）◆多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB)◆多重耐藥的艱難梭菌（厭氧菌C.Difficile）:其致病性由是否產(chǎn)腸毒素決定，是醫(yī)院感染腹瀉中最常見的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失調(diào)或因腫瘤化療后對本菌敏感。四分之一病人可自行緩解。第五頁，共五十六頁。多重耐藥菌定義和判斷標(biāo)準2.廣泛耐藥細菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。3.全耐藥細菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。第六頁，共五十六頁。XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物廣泛耐藥MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全耐藥多重耐藥第七頁，共五十六頁?？咕幬镱悇e代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素安莎霉素類利福平抗葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類苯唑西林、頭孢西丁氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑夫西地酸夫西地酸糖肽類萬古霉素、替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素林可酰胺類克林霉素脂肽類達托霉素大環(huán)內(nèi)酰類紅霉素惡唑烷酮類利奈唑胺氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素鏈陽菌素類奎奴普丁/達福普汀四環(huán)素類四環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素MDR：（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）對表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：葡萄球菌對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有其他β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素耐藥。中國感染控制雜志2011，10(3):238--240實驗室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(金黃色葡萄球菌）第八頁，共五十六頁。表2、定義MDR、XDR、PDR腸球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別代表性藥物固有耐藥細菌氨基糖苷類慶大霉素（高水平）、鏈霉素（高水平）碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南屎腸球菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星糖肽類萬古霉素、替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素脂肽類達托霉素惡唑烷酮類利奈唑胺青霉素類氨芐西林鏈陽菌素類奎奴普丁/達福普汀糞腸球菌四環(huán)素類強力霉素、米諾環(huán)素MDR：對表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥；糞腸球菌對鏈陽菌素固有耐藥，定義細菌耐藥時要從列表中分別剔除。中國感染控制雜志2011，10(3):238--240實驗室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準第九頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

2011-01-17第十頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。第十一頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理（二）加強重點部門的管理：特別要加大對ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、器官移植病房、燒傷病房等.（三）加大重點人群的管理力度人：a長期收治在ICU的患者、b接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、c留置各種管道、d合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等，落實各項防控措施。第十二頁，共五十六頁。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物:如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理第十三頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

最新英國多重耐藥革蘭陰性菌的預(yù)防與控制1、對高風(fēng)險人群建議主動篩查而不是被動監(jiān)測。2、除了標(biāo)準感染控制措施外，應(yīng)對存在感染風(fēng)險的患者實施接觸隔離預(yù)防措施。3、如有可能，應(yīng)對多重耐藥革蘭陰性菌感染∕定植的患者進行單間隔離，接觸隔離預(yù)防措施應(yīng)維持到患者住院期間。4、當(dāng)出現(xiàn)不明原因的多重耐藥革蘭陰性菌傳播或疑似院感暴發(fā)時，應(yīng)進行環(huán)境篩查。5、銅綠假單胞菌感染率或定植率上升時，至少審查本機構(gòu)供水是否安全。第十四頁，共五十六頁。

目前我院監(jiān)測的多重耐藥菌（在報告單上蓋“多重耐藥菌”章)（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），（2）耐萬古霉素腸球菌（VRE），（3）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（不隔離）（4）產(chǎn)KPC酶（碳青霉烯類耐藥）的肺炎克雷伯菌。（5）多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）（6）多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB）?！粼缙跈z出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群，加強微生物室對多重耐藥菌的檢測?！粼缙跈z出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。◆加強對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、特殊使用級抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理第十五頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理高頻接觸的無生命的環(huán)境表面

成為細菌的“儲藏庫”Boyce等發(fā)現(xiàn)MRSA感染患者住的病房的環(huán)境檢出率為73%，而定植患者的檢出率為69%。

感染或定植的患者附近的生命環(huán)境表面可以成為MRSA傳播的細菌的“儲藏庫”。BoyceJM,etal:InfectcontrlolHospEpidemiol1997;18:622-627

第十六頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

患者糞便中可檢出ＭＲＳＡ高頻接觸

——床欄：１００％

——血壓計袖帶：８８％

——電視遙控板：７５％

——床邊桌：６３％

——洗手間：６３％如糞便中未檢出ＭＲＳＡ，環(huán)境污染率在３０％

BoyceJHospInfect2007;65:50-54,DancetInfeclancet2007第十七頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時間與感染劑量病原體存活時間感染劑量MRSA7d-7m4cfuCD1y7個孢子VRE5d-4m﹤1000cfu不動桿菌3d-5m250cfu諾如病毒8h-7d10-100顆粒第十八頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理難辨棱狀芽孢桿菌(C.Difficile)定植與住院時間健康成人：0-5%住院成人：一天--3%、

一周--20%、

四周--50%

表面污染傳播病原體的證據(jù)大量研究證實：有定植或感染者入住過的病房，會增加新入住患者感染同種病原體的危險性，與終末清潔／清洗不徹底有關(guān)。

第十九頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理環(huán)境感染控制的理念一更新樹立清潔單元的理念；嚴禁清潔用水／清潔劑／消毒劑“重復(fù)浸泡”；《醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實踐》，2012年上?？萍汲霭嫔纾阂耘R近患者診療區(qū)域內(nèi)的所有環(huán)境物表為一個清潔單元；進入下一個單元時，更換相關(guān)清潔工具與用品，以避免交叉污染。清潔工具成為細菌播撒的媒介僅采用清潔劑一巾一物第二十頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理1、嚴格實施消毒隔離措施經(jīng)管醫(yī)師在接獲微生物檢驗報告單或醫(yī)院信息短信平臺信息或電話報告后,根據(jù)科室病人情況開具對多重耐藥菌定植者或感染者采取的單間隔離、床旁隔離或接觸隔離的防護措施醫(yī)囑。值班護士或管床護士根據(jù)醫(yī)囑立即采取相應(yīng)的隔離措施，并通報全科醫(yī)務(wù)人員、提醒家屬防止耐藥菌交叉?zhèn)鞑?。第二十一頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理床旁隔離單間隔離第二十二頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理2、嚴格實施消毒隔離措施（1）在床頭懸掛接觸隔離標(biāo)識。（2）首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。（3）盡量限制、減少人員出入，如VRE應(yīng)嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。（4）實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。（5）完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。第二十三頁，共五十六頁。多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理5、嚴格實施消毒隔離措施（6）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。（7）對于非急診用儀器如血壓計、體溫計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（500mg/L含氯消毒劑）。（8）進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用500mg/L含氯消毒劑進行擦拭。（9）離開隔離室進行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。（10）臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時）方可解除隔離。第二十四頁，共五十六頁。第二十五頁，共五十六頁。三（二）級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀第二十六頁，共五十六頁。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.2（4.19.5.2）

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感染報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度（每半年）向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第二十七頁，共五十六頁。多重耐藥菌協(xié)作機制第二十八頁，共五十六頁。多部門協(xié)作院感科督查記錄醫(yī)務(wù)科組織的合理用藥檢查第二十九頁，共五十六頁。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.2（4.19.5.2）

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度（每半年）向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第三十頁，共五十六頁。耐藥菌耐藥趨勢圖耐藥趨勢對比圖第三十一頁，共五十六頁。檢驗報告單抗菌藥物耐藥性分析第三十二頁，共五十六頁。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.2（4.19.5.2）

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度（每半年）向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第三十三頁，共五十六頁。聯(lián)席會制度檢驗科職責(zé)第三十四頁，共五十六頁。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.2（4.19.5.2）

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度（每半年）向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第三十五頁，共五十六頁。通過內(nèi)網(wǎng)反饋給全院（質(zhì)管科）院感通訊反饋給臨床第三十六頁，共五十六頁。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.2（4.19.5.2）

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度（每半年）向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第三十七頁，共五十六頁。多部門合作有效多耐防控持續(xù)改進（PDCA）防控措施主因分析第三十八頁，共五十六頁。檢出率下降防控措施執(zhí)行率上升第三十九頁，共五十六頁。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.2（4.19.5.2）

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度，有牽頭部門分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度（每半年）向全院公布1次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第四十頁，共五十六頁。分離細菌菌株的情況（每季度一次院感通訊）第四十一頁，共五十六頁。藥敏的情況(每季度一次的院感通訊）檢出變化的情況及感染趨勢第四十二頁，共五十六頁。手衛(wèi)生4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動（4.19.4）。4.20.4.1（4.19.4.1）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。

【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。【B】符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。第四十三頁，共五十六頁。培訓(xùn)記錄本培訓(xùn)記錄第四十四頁，共五十六頁。臨床科室手衛(wèi)生技能的培訓(xùn)。第四十五頁，共五十六頁。臨床科室手衛(wèi)生技能的考核第四十六頁，共五十六頁。手衛(wèi)生4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動