外科病人的體液失調(diào)

外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào)第一節(jié)概述【不同年齡組體液量】

新生兒1歲2-14歲成人占體重的%總液體量80706560細(xì)胞內(nèi)液體35404040細(xì)胞外液體45302520血漿5555組織間液40252015第一節(jié)概述【不同年齡組體液量】【體液的量、分布及組成】60男性%體重30005%20%細(xì)胞外液900015%(功能性、非功能性）2400040%細(xì)胞內(nèi)液35%(女性)總計(jì)36000總體重60%血漿

組織間液細(xì)胞內(nèi)液【體液中的化學(xué)組成】154154153153200200血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子142453陰離子1033-274-4-3有機(jī)酸5蛋白質(zhì)16陽(yáng)離子144432陰離子1143-304-4-3有機(jī)酸5蛋白質(zhì)1陽(yáng)離子1504010陰離子4-1504-3-10蛋白質(zhì)40【酸堿平衡的維持】血液的緩沖系統(tǒng)緩沖酸緩沖堿H233-+H24-4-++22-++3-3-242420====H230.03×20.03×401.217.35-7.45肺的呼出作用H23呼吸中樞興奮呼吸加深加快2排出（H23時(shí)則相反）腎臟的調(diào)節(jié)作用：最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，排出固定酸和過(guò)多堿。【酸堿平衡的維持】第二節(jié)體液代謝失調(diào)容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏—缺水細(xì)胞外液過(guò)多—水過(guò)多濃度失調(diào)低鈉血癥高鈉血癥成分失調(diào)酸-堿中毒；低-高鎂血癥低-高鉀血癥；低-高鈣血癥分類一水和鈉代謝紊亂三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）常攝入不夠：體液急性丟失長(zhǎng)期慢性丟失見(jiàn)食管癌補(bǔ)充不足單補(bǔ)給水原喪失過(guò)多：大面積燒傷慢性腸梗阻因高熱等腹膜炎大面積滲液等急性腸梗阻腎排過(guò)多

三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）病水丟失>鈉水和鈉等量丟失鈉丟失>水生細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)外液細(xì)胞外液基減少為主都明顯減少減少為主礎(chǔ)血容量正常血容量減少血容量減少晚期下降

一水和鈉代謝紊亂

一水和鈉代謝紊亂

三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）缺水癥狀為主缺水缺鈉癥狀缺鈉癥狀為主臨嚴(yán)重口渴不口渴口渴不明顯床無(wú)惡心嘔吐惡心嘔吐惡心嘔吐明顯表痙攣性肌痛偶有肌肉痙攣乏力現(xiàn)直立暈厥不性抽痛肌肉痙攣性痛明顯直立可暈厥直立易暈厥血壓晚期下降血壓極易下降血壓不穩(wěn)或下降一水和鈉代謝紊亂三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）化尿很少比重高尿少比重正常尿量正常比重低驗(yàn)?zāi)蛘Ｄ驕p少不明顯尿很少或無(wú)檢血鈉升高血鈉正常血鈉減少查輕度血濃縮血濃縮明顯血濃縮明顯晚期明顯一水和鈉代謝紊亂三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）

治療5%葡萄糖液等滲鹽水5%的高滲鹽水原則或0.45%鹽水或平衡液

（一）高滲性缺水臨床表現(xiàn)1輕度：缺水量為體重的2-4%；2中度：缺水量為體重的4-6%；3重度：缺水量為體重的>6%,腦功能障礙。治療1去除病因2體液療法：①每喪失體重1%，補(bǔ)液400-500②按血鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量()=[血鈉測(cè)定值（）—血鈉正常值（）]×體重（）×4例：體重60男性患者，血鈉152補(bǔ)水量=（152-142）×60×4=2400*分兩日各半補(bǔ)給，適量補(bǔ)鈉、鉀和糾酸（二）等滲性缺水臨床表現(xiàn)短期體液?jiǎn)适w重5%即細(xì)胞外液20%時(shí)出現(xiàn)休克癥狀；6-7%即細(xì)胞外液的24-28%時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重休克癥狀，常伴代酸。治療1去除病因2體液療法：①血容量不足：有休克時(shí)平衡液3000（體重60計(jì)算）快速靜滴以恢復(fù)血容量②血容量足：上述1/2-2/3量快速靜滴補(bǔ)等滲水量（）=壓積上升值/正常值×體重（)×0.25例：體重60男性患者，壓積測(cè)定值為54%補(bǔ)等滲液量為[（54-48）/48]×60×0.25=1875*平衡液：1.86%乳酸鈉和林格氏液1：21.25%碳酸氫鈉和等滲鹽水1：2治療(三）低滲性缺水臨床表現(xiàn)1輕度缺鈉血鈉<1350.52中度缺鈉血鈉<1300.5-0.75休克癥狀3重度缺鈉血鈉<1200.75-1.25休克精神癥狀治療1去除病因2液體療法：①輕-中度缺鈉例：體重60男性患者，測(cè)得血鈉135，失0.5，共30克，用5%葡萄糖鹽水分兩日補(bǔ)給，每日各半。②重度缺鈉補(bǔ)足血容量——晶膠液體比例為2-3：1補(bǔ)高滲鹽水—5200-300，盡快糾正低血鈉，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓視病情輸鈉—補(bǔ)鈉公式補(bǔ)鈉量()=〔血鈉正常值()-血鈉測(cè)定值()〕×體重()×0.60(女性0.50)例：體重55女性患者，血鈉118補(bǔ)鈉量（)=(142-118)×55×0.50=66017=1;660約39g治療當(dāng)天補(bǔ)一半；其中2/3量以5補(bǔ)給，可5%300，等滲鹽水1000，以后根據(jù)血電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治鲎鬟M(jìn)一步治療參考。③缺鈉伴酸中毒（血?dú)夥治觯╈o滴1.25%碳酸氫鈉100-200或平衡液200糾正。*治療（一）低鉀血癥（常見(jiàn)）血清鉀低于3.5病因①鉀攝入不足：如術(shù)后長(zhǎng)期禁食、未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足等②鉀喪失過(guò)多：如嘔吐、胃腸減壓、腸漏、利尿等③鉀在體內(nèi)分布異常：如溶液中鉀鹽不足、堿中毒等二鉀的異常臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性下降，無(wú)力、軟癱、甚至呼吸困難等②胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等③心血管系統(tǒng)：心臟傳導(dǎo)節(jié)律異常，早期T波降低變寬、雙相或倒置，后現(xiàn)段降低、間期延長(zhǎng)和U波④堿中毒，反常性酸性尿（細(xì)胞外、H+、+交換，腎排H+保）⑤多尿（缺K嚴(yán)重時(shí)有發(fā)生，因缺能阻礙抗利尿激素作用）診斷①病史和臨床表現(xiàn)確立診斷②心電圖檢查③血清測(cè)定治療1去除病因2補(bǔ)療法：血清<3需補(bǔ)200-400可提高血清1；血清3-4.5需補(bǔ)100-200可提高血清1*補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：①速度不超過(guò)20小時(shí)（5%葡萄糖500加1.5g,<80滴/分）；總量不超過(guò)100-150日②能口服者盡量口服，比較安全③禁忌10靜脈推注，以免心臟驟停④尿量>40小時(shí)或>1000日，方可補(bǔ)⑤補(bǔ)鉀過(guò)程中，心跳和脈律減慢是血升高的標(biāo)志病因：鉀攝入過(guò)多：補(bǔ)鉀過(guò)量，輸入大量庫(kù)血腎排鉀減少：腎功能不全鹽皮質(zhì)激素減少，潴鉀利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增多鉀從細(xì)胞內(nèi)移出過(guò)多：溶血、燒傷、炎癥壞死缺氧、休克、急性酸中毒有效血容量減少：重度失水、休克、血液濃縮、腎血流量減少進(jìn)入腎遠(yuǎn)曲小管減少，、交換減少。

（二）高鉀血癥：血清鉀高于5.5神經(jīng)—肌肉癥狀：高影響神經(jīng)—肌肉復(fù)極應(yīng)激性減弱疲乏四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹高使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn)心血管癥狀：高抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，心室顫動(dòng)，血壓早期可稍升高，晚期降低。隨上升變化T高尖，基底窄，延長(zhǎng)，增寬。臨床癥狀（無(wú)明顯特異性）停用含鉀藥或溶液降低血清鉀濃度鈣對(duì)抗鉀：10%葡萄糖酸鈣10～20，靜脈注射治療原則：降低血清鉀濃度的方法：①促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：造成暫時(shí)性堿中毒，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，4～5%碳酸氫鈉溶液100～200快速靜脈滴入胰島素:葡萄糖(1:4)2550%100靜脈注射或滴注10%葡萄糖酸鈣10～20②腸道排鉀：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂腸道與鉀交換③透析療法：病情重者需緊急采用治療原則：第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒減少增多代謝性堿中毒（3-)（H23)呼吸性酸中毒增多減少呼吸性堿中毒病因1鹼性物質(zhì)丟失過(guò)多2酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多3腎功能不全泌功能障礙（遠(yuǎn)曲小管性酸中毒）3–再吸收障礙（近曲小管性酸中毒）一代謝性酸中毒（3-)①肺呼出作用：3-H23相應(yīng)離解2、2刺激呼吸中樞、加速呼出22323重新接近20/1維持值正常代償性代謝性酸中毒②腎臟的調(diào)節(jié)作用：腎小管生成和3與交換和與3形成4排除、3再吸收病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)1神經(jīng)系統(tǒng):疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。2呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，帶有酮味。3心血管系統(tǒng)：面潮紅、心率加快、血壓常偏低4其他：常伴嚴(yán)重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功能衰竭和休克。尿呈酸性。診斷1病史+典型臨床表現(xiàn)2血?dú)夥治霾糠执鷥敃r(shí)：、3-、2降低(一定程度）失代償時(shí)：3-降低明顯，2正常2測(cè)定：癥狀明顯時(shí)<30%容積（無(wú)條件血?dú)夥治觯?血、、測(cè)定有助于診斷治療1輕度酸中毒：3->16-18消除病因、肺腎調(diào)節(jié)、糾正脫水后酸中毒自行糾正，不用堿劑。2重度酸中毒：3-<103-量（）=3-正常值()-3-測(cè)得值（）×體重（）×0.453稀釋成1.25%應(yīng)用**2-4小時(shí)內(nèi)輸一半，以后酌情補(bǔ)給*糾酸時(shí)注意補(bǔ)鉀酸中毒時(shí)離子化升高，糾酸后下降，注意補(bǔ)以防手足抽搐。*治療二代謝性堿中毒（3-)

病因1酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多:失、和細(xì)胞外液，3-重吸收增多；腎小管和交換及和交換，喪失過(guò)多，堿中毒和低鉀血癥。2堿攝入過(guò)多：如長(zhǎng)期服3治療消化性潰瘍3缺鉀：細(xì)胞內(nèi)外和、交換，細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外堿中毒；遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞排過(guò)多，3-重吸收增多反常酸性尿；4利尿藥作用：如速尿和利尿酸使尿排比多，和3-重吸收增多，低堿中毒。病因病理生理基礎(chǔ)1肺呼出作用：呼吸變淺慢2排出2323重新接近20/1，維持正常范圍。2腎臟的調(diào)節(jié)作用腎小管生成和33再吸收3-尿排出3堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白離解曲線左移，不易釋出氧，血氧含量和氧飽和度雖正常，但組織仍缺氧。臨床表現(xiàn)一般無(wú)明顯癥狀呼吸系統(tǒng)：時(shí)有呼吸變淺慢；神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡等精神方面異常，嚴(yán)重者昏迷；診斷血?dú)夥治隹纱_立診斷及嚴(yán)重程度部分代償時(shí)：血值、3-、2均有一定程度升高失代償時(shí)：血值、3-明顯增高，2正常治療1去除病因：如喪失胃液所致可輸?shù)葷B鹽水，糾正低堿中毒.補(bǔ)糾低血癥。嚴(yán)重堿中毒：血3-40-50>7.65時(shí)，鹽酸糾堿補(bǔ)酸公式①補(bǔ)酸量()=測(cè)得3-()—希望達(dá)到3-()×體重()×0.4②補(bǔ)鹽酸量=正常值()－測(cè)得值()×總液體量（體重的60%）×0.2*第一24小時(shí)補(bǔ)半量，糾堿不宜過(guò)于迅速，檢測(cè)尿內(nèi)多量示已補(bǔ)足等滲鹽酸配置方法：12鹽酸20,加蒸餾水至1200稀釋成0.2濃度，過(guò)濾后加等量10%的葡萄糖，制成0.1濃度等滲鹽酸溶液，中心靜脈輸注。治療三呼吸性酸中毒