安全監(jiān)督備案申請(qǐng)書

10監(jiān)視備案號(hào)：建設(shè)工程安全監(jiān)視備案申報(bào)表工程名稱：建設(shè)單位： 〔蓋章〕(申報(bào)單位)申報(bào)日期：江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。2、辦理安全監(jiān)視備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)，申報(bào)資料中2、3、935內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5內(nèi)退回備案資料并說明理由。455、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政根底設(shè)施和其它工程。62023917、建設(shè)單位應(yīng)照實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對(duì)報(bào)送的安全監(jiān)視備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)視備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)視備案申請(qǐng)書〔安監(jiān)機(jī)構(gòu)：今有我單位建設(shè)的 工程，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)治理?xiàng)l例《建筑工程施工許可證治理方法《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)視治理工作導(dǎo)則》等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜以下材料到你單位辦理工程安全監(jiān)視備案手續(xù)。序序號(hào)申報(bào)資料證書〔合同〕號(hào)1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3工程經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員等安全生產(chǎn)學(xué)問考核合格證書4施工現(xiàn)場(chǎng)安全治理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖6施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施狀況交底表7危急性較大的分局部項(xiàng)工程清單和安全治理措施8工程工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9保險(xiǎn)繳納憑證10安全文明施工措施費(fèi)支付打算或憑證11其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人： 建設(shè)單位〔蓋章：聯(lián)系： 年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體根本狀況工程名稱工 工程地點(diǎn)程 概 日期況 工程類型建筑面積名 稱建設(shè) 地 址單 位 工程負(fù)責(zé)人人名 稱地 址監(jiān) 資質(zhì)等級(jí)理 法定代表人單 姓 名工程

構(gòu)造/層次m2 工程造價(jià) 萬元代碼證資質(zhì)證書號(hào)代碼證聯(lián)系位

號(hào)姓 名資格證書號(hào)

聯(lián)系監(jiān) 監(jiān)理 監(jiān) 單 位監(jiān)

姓 名號(hào)姓 名號(hào)姓 名資格證書號(hào)

姓 名姓 名姓 名名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證施 資質(zhì)證書號(hào)工 人或托付負(fù)責(zé)人總企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人承企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人包姓 名單 工程經(jīng)理 資格等級(jí)位 及證書號(hào)

安全生產(chǎn)資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)安全考核證號(hào)名 稱地 址資質(zhì)證書號(hào)專 人或托付負(fù)責(zé)人業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人承單位分管安全負(fù)責(zé)人包姓 名

安全生產(chǎn)資質(zhì)等級(jí)安全考核證號(hào)聯(lián)系單 工程經(jīng)理位

安全考核證號(hào)安全員名 地 址勞務(wù) 代碼證資質(zhì)證書號(hào)分法定代表人或包 托付負(fù)責(zé)人單位單位安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)

安全考核證號(hào)安全生產(chǎn)資質(zhì)等級(jí)擬進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械設(shè)備狀況：序號(hào) 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量123我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)視備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位〔公章〕年 月 日工單位見 〔蓋章〕年 月 日理單位見 〔蓋章〕年 月 日1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位：施工單位： 工程經(jīng)理：監(jiān)理單位： 工程總監(jiān)：序號(hào)序號(hào)審查意見123施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)。施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)治理制度建立狀況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有打算6安全文明施工措施費(fèi)是否有支付打算或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備狀況及布置方案89施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對(duì)性地制定了工程工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項(xiàng)審查結(jié)論：工程負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位〔公章〕年月日案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖

工程經(jīng)理工程經(jīng)理簽字：施工單位〔章〕年 月

總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位〔章〕年 月

工程負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位〔章〕年 月 日序”的總體要求，應(yīng)具體標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施狀況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人工程經(jīng)理序號(hào)交底工程交底狀況地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，構(gòu)造是否5全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校6人流密集區(qū)域的影響噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響觀測(cè)資料其它可能造成嚴(yán)峻后果的危急源交底方負(fù)責(zé)人簽字： 見證方負(fù)責(zé)人簽字： 接收方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位〔章〕 監(jiān)理單位〔章〕 施工單位〔章〕年 月 日 年 月 日 年 月 可另附頁151-6危急性較大的分局部項(xiàng)工程清單工程名稱分局部項(xiàng)工程水工程三、模板工程及支撐體系拆卸工程五、腳手架工程

總監(jiān)理工程師內(nèi) 容 估量實(shí)施時(shí)間3m〔含3m〕 支護(hù)、降水工程 含〕的土方開挖工程飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體系承受格外規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN承受起重機(jī)械進(jìn)展安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸24m附著整體和分片提升腳手架工程懸挑腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程型及異型腳手架工程六、程□ 建筑物、構(gòu)筑物撤除工程承受爆破撤除工程建筑幕墻安裝工程鋼構(gòu)造、網(wǎng)架、索模構(gòu)造安裝工程人工挖孔樁工程七、其 他 □ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危急性較大的分局部項(xiàng)工程安全治理措施〔可另附頁：工程經(jīng)理〔簽字： 總監(jiān)理工程師〔簽字： 工程負(fù)責(zé)人〔簽字：施工單位〔蓋章〕 監(jiān)理單位〔蓋章〕 〔蓋章〕年 月 日 年 月 日年 月 日填寫 工程所含的危急性較大的分局部項(xiàng)工在以上欄目所列的相應(yīng)分局部項(xiàng)說明 工程前的“□”內(nèi)打上√，沒有的應(yīng)在“□”內(nèi)打”1-7超過肯定規(guī)模的危急性較大的分局部項(xiàng)工程清單分局部項(xiàng)工程 內(nèi)容

總監(jiān)理工程師

估量實(shí)施時(shí)間一、深基坑工 程

含降水工程線簡單，或影響毗鄰建筑〔構(gòu)筑〕土方開挖、支護(hù)、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨二、模板工程 度18m及以上施工總載㎡及以上集中線載及支撐體系 20KN/m及以上700kg裝拆卸工程

100KN以上的起重吊裝工程200m四、腳手架工程

50m工程20m承受爆破撤除工程〔液〕體或粉塵集中、易燃易爆事故發(fā)生的五撤除爆破 特別建、構(gòu)筑物撤除工程工 程 □ 響行人交通電力設(shè)施通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的撤除工程圍的撤除工程50m60m及以上的網(wǎng)架和索模構(gòu)造安裝工程六、其 他□ 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危急性較大的分局部項(xiàng)工程安全治理措施〔可另附頁：工程經(jīng)理〔簽字： 總監(jiān)理工程師〔簽字： 工程負(fù)責(zé)人〔簽字：施工單位〔蓋章〕 監(jiān)理單位〔蓋章〕 建設(shè)單位〔蓋章〕年 月 日 年 月 日 年 月 日填寫本工程工程所含的危急性較大的分局部項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分局部項(xiàng)工程前√”建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表監(jiān)視備案號(hào)：工程名稱： 施工單位：建設(shè)單位： 監(jiān)理單位：序號(hào) 復(fù)查內(nèi)容 復(fù)查狀況安全生產(chǎn)許可證〔有、無〕安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：工程經(jīng)理安全員臨時(shí)設(shè)施

工程經(jīng)理： ；B類人員安全生產(chǎn)學(xué)問考核合格證〔有、無，證號(hào)：安全員數(shù)量 量是否符合有關(guān)要求〔符合，不符合；與申報(bào)人員是否相符〔是、否〕制度包括：安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育制度、安全生產(chǎn)規(guī)班前安全活動(dòng)制度、特種作業(yè)人員持證上崗制度、安全生產(chǎn)費(fèi)用保障制度、防護(hù)設(shè)施及設(shè)備治理制度、安全事故應(yīng)急救援制度、安全事故報(bào)告制度等是否編制安全施工措施或方案〔有、無準(zhǔn)手續(xù)〔是、否〕臨時(shí)設(shè)施是否符合規(guī)定要求〔是、否〕〔〔有、無〕 現(xiàn)場(chǎng)“三通一 現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”是