糖尿病患者圍手術(shù)期管理

糖病者手期管北大第醫(yī)內(nèi)泌王群寫(xiě)課的研究表明，在接受手術(shù)治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定其能否安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及患者預(yù)后的關(guān)鍵因素尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜嚴(yán)控制血糖的同時(shí)須行完整的術(shù)前評(píng)估給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持及嚴(yán)密的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)止發(fā)生急性代謝紊亂。一圍術(shù)的念圍手術(shù)期是以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時(shí)期。二圍術(shù)管的義目前我國(guó)糖尿病的患病率是4%數(shù)已經(jīng)超過(guò)4000萬(wàn)這4000萬(wàn)糖尿病患者中，40%～50%的人要一生中受各種各樣的手術(shù)在接受這樣的外科手術(shù)的中老年患者中其中10%～15%為糖病的患者尿病患者在做各類(lèi)手術(shù)中他的總死亡率要比非糖尿病患者高出1.5～2倍三糖病者手分手術(shù)分為小手術(shù)和大手術(shù)手是指所有局麻下進(jìn)行的手術(shù)和在其它麻醉方式下不足1小的手術(shù)。麻或椎管內(nèi)麻醉下所進(jìn)行的小時(shí)上的手術(shù)稱(chēng)為大型手術(shù)。手術(shù)對(duì)糖尿病患者的血糖有哪些影響？四手對(duì)尿控的響（一）糖尿病患者需要面對(duì)手術(shù)和麻醉的一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)心理狀態(tài)的改變，常常表現(xiàn)為焦慮和緊張，可以使血糖增高。手術(shù)的要求、疾病的本身、手術(shù)的大小以及術(shù)前的準(zhǔn)備需要饑餓等這些狀況可以導(dǎo)致血糖的變化。胰島素的缺乏和胰島素的抵抗以及拮抗胰島素的激素的分泌的增加，也都可以使血糖增加。糖尿病患者的抗感染能力降低因?yàn)榘准?xì)胞的吞噬能力下降以高糖狀態(tài)下細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的降低菌易繁殖所以容易導(dǎo)致糖尿病患者的抵抗能力下降。（二）糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降胰島素是合成激素可以使機(jī)體傷口進(jìn)行修復(fù)當(dāng)血糖增高時(shí)胰島素的缺乏因此導(dǎo)致機(jī)體修復(fù)能力的下降。五糖病手的響當(dāng)糖尿病沒(méi)有控制時(shí)如血癥酸中毒以及脫水等癥狀時(shí)可以使手術(shù)的復(fù)雜性增加并癥增多風(fēng)加大資料顯示，糖尿病患者各類(lèi)手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.5～2倍。由于血糖的高，切口容易感染，愈合的延遲，必然增加了住院的時(shí)間的延長(zhǎng)以及費(fèi)用的增加。六手對(duì)糖影有資料顯示對(duì)于非糖尿病的患者在進(jìn)行大手術(shù)的時(shí)候，可使血糖升高達(dá)～11.1mmol/L，但一般不會(huì)超過(guò)13.9mmol/L。對(duì)糖尿病患者來(lái)講，血糖的升高是不言而喻的總統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示大手術(shù)可使血糖平均升高2.05～4.55mmol/L小術(shù)則使血糖升高1.11mmol/L。響進(jìn)食的手術(shù)對(duì)血糖影響較大，不影響進(jìn)食的手術(shù)對(duì)血糖影響較小。七麻對(duì)糖影全身麻醉時(shí)感統(tǒng)和副交感統(tǒng)均被阻滯交感系統(tǒng)相對(duì)活躍致糖升高。而椎管內(nèi)麻醉時(shí)由于交感神經(jīng)阻滯副感神經(jīng)相對(duì)活躍對(duì)糖的升高有一定的緩解作用不藥物對(duì)血糖的影響有差別如安氟醚、異氟烷及硫噴妥鈉對(duì)血糖影響較小，而氟烷和環(huán)丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖顯著升高。下哪麻藥使糖著高異氟烷氯乙烷安氟醚環(huán)丙烷正確答案B解析氟醚氟及硫噴妥鈉對(duì)血糖影響較小烷和環(huán)丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖顯著升高。八糖病人期術(shù)管（一）術(shù)前管理首先盡量使血糖控制目標(biāo)盡量達(dá)標(biāo)的是為了要避免術(shù)中后現(xiàn)的高血糖和低血糖的狀態(tài)要供足夠糖以足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗常術(shù)前一周每天至少攝入糖類(lèi)250～400克以證肝糖原儲(chǔ)備充分理的應(yīng)用胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡，做好患者的心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)前檢查通常除了常規(guī)的病史檢查和查體之外于小型手術(shù)的患者術(shù)前需要檢查血（包括空腹和餐后２小時(shí)）、糖化血蛋白、尿酮體、電解質(zhì)和血?dú)夥治?。?duì)于大型手術(shù)除了以上的項(xiàng)目之外，還要檢查肝腎功能、心電圖、胸片等。如果是無(wú)癥狀性的高血糖，除了在檢查血糖之外要解患者無(wú)癥性的高血糖而帶來(lái)的一些慢性并發(fā)癥的發(fā)生們?cè)谑中g(shù)前了解患者是否有心臟和腎臟的損壞主外周神經(jīng)損害以及視網(wǎng)膜病變等進(jìn)手術(shù)前，要對(duì)病人狀態(tài)和功能進(jìn)行一個(gè)評(píng)估。（三）術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)估1.糖病往往是無(wú)癥狀性的，所以我們一定要明確患者在手術(shù)前是否確診了糖尿病，不明確者手術(shù)危險(xiǎn)性大：據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每4個(gè)受手術(shù)的患者中就有一個(gè)人既往從未確診過(guò)糖尿病有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術(shù)危險(xiǎn)性越小。手術(shù)本身的大小、范圍、緩急及持續(xù)時(shí)間，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間是否充分。麻醉方式當(dāng)中全麻的風(fēng)險(xiǎn)要大于硬膜外的麻醉，要大于局麻的麻醉。手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的因素。（四）手術(shù)機(jī)的選擇如果術(shù)前檢查發(fā)HbA1c>9%或空血糖>10.0mmol/L(>180mg/dl)或餐小時(shí)糖>13.9mmol/L(>250mg/dl)那我要盡量推遲手術(shù)，使血糖盡量接近正常。但根據(jù)病人疾病的病情情況，以及病人的年齡大小和手術(shù)的部位也可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一個(gè)調(diào)整。糖尿病患者術(shù)前血糖控制的目標(biāo)值是什么？（五）術(shù)前血糖目標(biāo)值小手術(shù)和大手術(shù)理想的目標(biāo)都是一致的，要求是接近正常，在5.6～7.0mmol/L。對(duì)于小手術(shù)來(lái)講可以接受的血糖目標(biāo)是在8.3～10.1mmol/L。對(duì)于大型手術(shù)要嚴(yán)格控制在7.0～8.3mmol/L，大的限制不能超過(guò)11.1mmol/L。于急癥的情況下，急救的情況下，可以適當(dāng)?shù)姆艑?。急救手術(shù)血糖可以小于16.7mmol/L，尿酮體是陰性。血糖控制在13.9mmol/L，酮體小陰性的情況下是可以接受急癥手術(shù)。（六）術(shù)前血糖目標(biāo)值對(duì)于糖尿病病人在進(jìn)行一些特殊的手術(shù)時(shí)們要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)白障摘除術(shù)視膜剝離的激光治因血糖高低直接影響房?jī)?nèi)壓力宜將術(shù)前血糖控制在更接近正常的水平，即～6.7mmol/L。某直接影響內(nèi)分泌功能的手術(shù)，術(shù)前和術(shù)中需要大劑量皮質(zhì)激素的顱腦外傷腦腫瘤官移如腎移植血糖水平更需密切監(jiān)測(cè)。目前我們使用快速毛細(xì)血管全血葡萄糖濃度的檢測(cè)大大簡(jiǎn)化了這樣的工作可以用快速血糖簡(jiǎn)單的一個(gè)儀器在5秒以?xún)?nèi)就可以測(cè)到血糖，就能評(píng)估到患者的血糖水平。（七）術(shù)中血糖和尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次，血糖應(yīng)控制在6.1～10.0mmol/L(110～180mg/dl)。尿酮體的監(jiān)測(cè)盡量維持在陰性。（八）血糖處理原則單純飲食控制的患者相對(duì)來(lái)說(shuō)病比較輕治的手段也比較單一因無(wú)需特別術(shù)前準(zhǔn)備，只是在手術(shù)當(dāng)日查空腹血糖。于小手術(shù)，無(wú)需特別處理，術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體。對(duì)于中大手術(shù)，術(shù)中需要監(jiān)測(cè)血糖；血糖控制不佳者（>200mg/dl），需靜脈輸注胰島素，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)于服用口服降糖藥的患者們?cè)谛g(shù)前天停用第二代磺脲類(lèi)藥物前3天停長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲），對(duì)于手術(shù)可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚集者，術(shù)前1～天停二甲雙胍，其他服藥物可服用至手術(shù)日。術(shù)前和術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖，大手術(shù)中應(yīng)該每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖控制的目標(biāo)就是在小手術(shù)的時(shí)候，我們可以給予小劑量短效胰島素（4-10U）下注射，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖?；颊呋謴?fù)飲食后，可恢復(fù)服用口服降糖藥。術(shù)后及血管造影后72小確腎功能正常、無(wú)影劑誘發(fā)腎病，可恢復(fù)二甲雙胍治療。對(duì)于大手術(shù)我們要給予靜脈注射胰島素和葡萄糖輸注的方案，以保證患者的能量供應(yīng)和血糖的維持。九糖病人癥術(shù)管（一）術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)往往表現(xiàn)的是外傷和急腹癥尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變使急腹癥的臨床癥狀不明顯老或肥胖的糖尿病患者生急腹癥時(shí)，腹部體征可能更不明顯，因而延誤治療。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛血細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高易與急腹癥混淆所以糖尿病會(huì)增加誤診我對(duì)糖尿患者的急診手術(shù)時(shí)要注意評(píng)估患者的糖尿病的病史和伴隨的相關(guān)癥狀，來(lái)確定他是否具有急腹癥的急診手術(shù)指征。在糖尿病患者急診手術(shù)時(shí)們?nèi)f不要忽略術(shù)前評(píng)估和術(shù)前的處理。術(shù)前評(píng)估強(qiáng)調(diào)的是三個(gè)方面，一個(gè)是代謝狀況，比如血糖、肌酐以及電解質(zhì)的情況。第二是容量狀態(tài)，檢查有無(wú)脫水，血BUN或肌升高，尿量。第三要做心電圖，檢查心臟狀態(tài)。術(shù)前我們?nèi)绻赡艿脑?huà)，延遲手術(shù)直到代謝控制、容量狀態(tài)穩(wěn)定；輸注胰島素和葡萄糖盡量改善血糖解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)如果容量不足根據(jù)腎功能和心臟狀況輸注生理鹽水如血正?；蚱?，腎功能正常脈滴注補(bǔ)充鉀鹽僅有嚴(yán)重酸中毒的患者，方需靜脈輸注碳酸氫鈉。糖尿病患者在急診手術(shù)的情況下于應(yīng)激反應(yīng)的升高常伴有酮癥酸中毒和非酮癥性的高滲昏迷，這種情況下我們應(yīng)該在3～個(gè)小內(nèi)糾正酸中毒，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)，生命體征穩(wěn)定后手術(shù)。當(dāng)生命體征穩(wěn)定后方可以手術(shù)時(shí)，血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手術(shù)誘不能去除而血糖難以控制如膽源性胰腺炎胃穿孔或絞窄性腸梗阻等，輸注胰島素和密切監(jiān)血糖中施行手術(shù)。不手術(shù)將危及生命的患者，應(yīng)邊手術(shù)邊糾正酸中毒。糖尿病患者急診手術(shù)術(shù)后應(yīng)注意哪些問(wèn)題？（二）術(shù)后處理首先要對(duì)不能進(jìn)食的患者進(jìn)行一個(gè)管理能食的患者仍推薦用靜脈輸注胰島素1～2h監(jiān)測(cè)糖調(diào)胰島素量。每天查血電解質(zhì)酮體術(shù)當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。對(duì)于流質(zhì)飲食的患者，仍推薦用靜脈輸注胰島素的方案因?yàn)槿绻麩峥〝z入較低，在攝入較少量食物后皮下注射胰島素導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)質(zhì)食物常含有較高的碳水化合物因的升高指數(shù)較高與普食物相比更容易引起一天中的血糖波動(dòng)下注射胰島素的吸收與食物吸收不一致致高血糖與低血糖的交替出現(xiàn)流飲食治療的患者，在血糖和胰島素輸注過(guò)程當(dāng)中們定要注意進(jìn)餐的多少以及時(shí)間科學(xué)的配比定減少患者的血糖波動(dòng)，使血糖盡量維持在一個(gè)正常范圍。在整個(gè)的圍手術(shù)期間除了血糖控制目標(biāo)之外要顧及到患者的一個(gè)整體控制目標(biāo)一，要減少死亡率，不增加死亡率；第二，不增加術(shù)后并發(fā)癥如感染；第三，讓正常傷口愈合；第四，不增加住院的日期；第五，很少或者是沒(méi)有低血糖的發(fā)生；第六，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，沒(méi)有酮癥酸中毒和嚴(yán)重的高血糖。十病討患者，女，63歲。因“外傷左側(cè)股骨頸骨折”入院。準(zhǔn)備行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊哂刑悄虿∈?年，素服用美康80mgbid,二雙胍0.25tid。高158cm、重60kg?？昭?3.5mmol/L，后2小時(shí)糖15mmol/L，心圖、胸片、肝腎功能等均正常。首先要分析病例特點(diǎn)，然后進(jìn)行一個(gè)術(shù)前的準(zhǔn)備。病例特點(diǎn)是1）老年性、病史5年無(wú)并發(fā)癥；（2）型手術(shù)：人關(guān)節(jié)置換術(shù)（）麻方式：連續(xù)硬膜外麻醉（椎管內(nèi)麻醉）；（4）給糖尿病飲食，手術(shù)當(dāng)日要禁食；（4）糖控制不理想：空腹血糖13.5mmol/L，后2小時(shí)血糖15mmol/L（5）?？诜堤撬?，應(yīng)用胰島素皮下注射；（6）規(guī)備。方案（1）?？诜堤撬帒?yīng)用短效胰島素三餐前30分鐘皮下注射（2）2天后復(fù)查空腹血糖11mmol/L餐后小時(shí)糖12.3mmol/L調(diào)胰島素用（加；（3）2天復(fù)查空腹血糖9.4mmol/L,后小時(shí)糖9mmol/L。前加用中效胰島素（4）空腹血糖7.0mmol/L，可予手術(shù)。手術(shù)前日晚8點(diǎn)食手術(shù)當(dāng)早晨查血糖8.2mmol/L為了不影響手術(shù)的治療皮下注射改為靜脈注射胰島素，手術(shù)前和手術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，用靜脈注射胰島素的方式，調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在7.68.7mmol/L，手術(shù)完畢安返病房。護(hù)理要點(diǎn)：（1）后仍給與靜脈胰島素的治療；（