新技術(shù)新項目申報表模板

-.z.南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新工程申報表工程名稱申請科室申報負(fù)責(zé)人申報日期南康區(qū)中醫(yī)院制填寫說明本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實填報本表。工程名稱一項應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。申報科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)申請表科室申請日期批準(zhǔn)日期實施日期工程名稱性質(zhì)〔√〕1、填補(bǔ)國內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白√填補(bǔ)院內(nèi)空白關(guān)鍵詞工程完成人技術(shù)原理〔包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性等〕本工程國內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況，關(guān)鍵問題及價值〔包括該項技術(shù)應(yīng)用時間、范圍、經(jīng)濟(jì)性等〕可行性論證報告技術(shù)工程風(fēng)險性技術(shù)、工程防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件申請開展該項新技術(shù)的科室的承諾科室負(fù)責(zé)人簽名：年月日申請科室意見：科主任簽名年月日倫理管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科科長簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日六、需提供的材料1.知情同意書。2.國內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新工程全程追蹤管理表新技術(shù)新工程名稱申報科室工程負(fù)責(zé)人申報日期：年月日實施時間：年月日實施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新工程的醫(yī)療平安性很好好一般差新技術(shù)新工程的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差完成病例數(shù)住院號性別年齡療效費用存在問題改良措施評價指標(biāo)評價結(jié)果填報時間：年月日南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新工程轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請表工程名稱起始時間已實施時間個月申請科室申請日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)空白國家級省級縣級院級實施例數(shù)平安性成功例數(shù)實施例數(shù)成功率未能成功原因并