ICU-計(jì)劃外拔管的原因

ICU非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

非計(jì)劃性拔管的概念是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管。ICU病房常見(jiàn)的各種導(dǎo)管氣管切開套管鼻胃管尿管各種引流管（胸腔閉式引流管、T管、腦室引流及其它各部位引流管）氣管插管中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生的順序胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管非計(jì)劃性拔管的危害如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。發(fā)生后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加.患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管不配合無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護(hù)方面

病人方面：

煩躁或意識(shí)不清，痛苦、舒適改變

當(dāng)患者意識(shí)處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動(dòng)不安，對(duì)異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動(dòng)體位、長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。醫(yī)護(hù)方面

(1).固定不當(dāng)。臨床上固定氣管插管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換或固定過(guò)松過(guò)緊均存在意外拔管的隱患。(2).呼吸機(jī)管道牽拉呼吸機(jī)管道過(guò)于固定，缺乏可伸展度，當(dāng)病人和呼吸機(jī)管道的相對(duì)位置發(fā)生移動(dòng)時(shí)，容易由呼吸機(jī)管道對(duì)氣管導(dǎo)管形成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出(3)機(jī)械通氣模式不合理。

機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過(guò)度煩躁，發(fā)生自行拔管。醫(yī)生未及時(shí)拔管：國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。（4）未能有效約束未采取適當(dāng)有效的肢體約束：多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。（5）插管方式

文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率比經(jīng)口氣管插管率低（6）健康宣教不到位

ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。（7）未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。（8）護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)：年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，未能充分評(píng)估患者，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。

3

護(hù)理對(duì)策

3.1

有效的肢體約束

護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管經(jīng)歷及躁動(dòng)不安的患者應(yīng)有效約束雙上肢。使用約束帶時(shí)必須用墊布襯托，并隨時(shí)觀察其松緊度，避免過(guò)松起不到約束效果，過(guò)緊又會(huì)造成患者不適或引起循環(huán)障礙。3.2

適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

對(duì)因傷口疼痛而煩躁的患者或神志不清、躁動(dòng)不安的患者，可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，并根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)給藥速度及劑量。3.3

充分的溝通

對(duì)于意識(shí)清醒者應(yīng)加強(qiáng)與患者間的溝通，主動(dòng)向患者講解人工氣道的目的、意義、必要性、暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性，向患者解釋病情，表達(dá)對(duì)患者痛苦的理解，給患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。并教會(huì)其用非語(yǔ)言溝通的技巧如眼神、手勢(shì)、點(diǎn)頭示意、書寫等。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，避免對(duì)患者講一些引起情緒波動(dòng)的話，使患者主動(dòng)配合我們的治療和護(hù)理3.4

切實(shí)有效的氣管固定

根據(jù)患者不同的插管方式，選擇切實(shí)有效的固定方式，努力做到既牢固又美觀。對(duì)于氣管插管的患者，選擇粘性和韌性較好的膠布，將牙墊與氣管插管交叉固定在一起，并粘于兩側(cè)面頰部，此外，另加一條氣切帶用“雙8字”結(jié)套在氣管插管上，再固定在患者的頭部，打死結(jié)，起到一個(gè)雙保險(xiǎn)的作用。氣管切開管的固定帶應(yīng)系方結(jié)，與頸部的間隙不應(yīng)超過(guò)兩指。由于患者病情的變化，頸部腫脹程度可隨之而變，原來(lái)合適的氣管切開導(dǎo)管固定帶的松緊度就可能變得不合適，每班護(hù)士交接班時(shí)應(yīng)注意檢查氣管插管的深度和導(dǎo)管的固定情況，若外露增加應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，切忌隨便往回插，避免插管過(guò)深引起單側(cè)肺通氣，插管過(guò)淺而導(dǎo)致肺通氣不良，胃漲氣。氣管插管的固定3.5

正確的呼吸機(jī)管道固定

固定呼吸機(jī)管道時(shí)，不宜過(guò)牢，呼吸機(jī)管道應(yīng)在一定范圍內(nèi)能隨患者頭部活動(dòng)而動(dòng)，防止患者輕微轉(zhuǎn)動(dòng)引起插管脫落。在做各種護(hù)理操作如晨晚間護(hù)理、吸痰、翻身、拍背時(shí)應(yīng)有專人妥善保護(hù)導(dǎo)管，在翻身時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管從呼吸機(jī)固定架上取下，操作完畢后重新妥善固定。還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，加強(qiáng)巡視。3.6

合適的套管型號(hào)及深度

根據(jù)病人的身高、體型選擇氣管插管和氣管套管，確定插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突2～3cm，一般成人經(jīng)口插管插入深度22～24cm，經(jīng)鼻插管深度24～28cm。４.導(dǎo)管固定４.1

氣管切開套管的固定

準(zhǔn)備2條氣切帶，分別系于套管的兩側(cè)，在頸部打一死結(jié)，松緊度以容納1個(gè)手指為宜。每次氣管口換藥時(shí)均要檢查。４.２

氣管插管導(dǎo)管的固定

４.2.1

經(jīng)鼻氣管插管的固定

剪1條長(zhǎng)10cm×2.5cm大小的膠布，從中間剪開一部分后固定。寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。

４.2.2

經(jīng)口氣管插管的固定

氣管插管先用膠布與牙墊固定好，再剪1條長(zhǎng)約35cm、寬2cm的膠布，從一端中間剪開，未剪開的一端固定在頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的其中一端膠布固定氣管插管外露部分，另一端固定在下頜部。

４.2.3

膠布的更換及固定：

固定的膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕后隨時(shí)更換。護(hù)理操作不當(dāng)方面1.在固定導(dǎo)管或口腔護(hù)理時(shí)，不甚將導(dǎo)管脫出

2.更換體位時(shí)，不甚將導(dǎo)管脫出；

3.剪除膠布?xì)馇袔r(shí)不慎剪破氣囊注氣管；

4.調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)械臂時(shí)；

5未恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑者：

6.醫(yī)護(hù)人員配備不合理：沒(méi)有足夠的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)病人規(guī)范護(hù)理操作程序在護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握輕柔吸痰技術(shù)，選用合適的吸痰管，管腔粗細(xì)適宜，將吸痰造成的痛苦減少到最低程度。使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行翻身、擦浴、拍背時(shí)至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔不可過(guò)猛。患者無(wú)自主呼吸，應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)?shù)奈恢煤?，用手扶住呼吸機(jī)管道再行翻身，避免管道松脫，或者管道連接太緊以致導(dǎo)管自行拔出。在患者易拔管的高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防（UTX）的發(fā)生。判斷人工氣道非計(jì)劃拔管指征

1，吸機(jī)報(bào)警（氣道壓力、潮氣量、漏氣。

2，氣管插管的位置，直接可見(jiàn)氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管。

3，觀察雙肺呼吸音。

4，生命體征及血氧飽和度的變化。

5，在氣囊充氣狀態(tài)時(shí)，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。

6，氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后堵在傷口處的情況發(fā)生。

氣管插管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理

若出現(xiàn)可疑情況時(shí)，一邊查看氣管插管刻度，一邊通知醫(yī)生；同時(shí)做好再插管用物準(zhǔn)備；

若氣管插管脫出距離小于2-3cm時(shí)，先吸凈口鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，將導(dǎo)管插回原深度后觀察Sao2、聽(tīng)雙肺呼吸音、呼吸機(jī)有否報(bào)警、查血?dú)獾仁侄卧u(píng)估患者，必要時(shí)預(yù)約床旁胸片確認(rèn)氣管插管位置。

若氣管插管脫出大于2-3cm時(shí)，應(yīng)立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；

評(píng)估患者的病情，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，或者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；

密切觀察病情變化，若呼吸生理指標(biāo)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，則重新插管。

警告不得私自回納氣管插管！應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理！

氣管切開非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理

若出現(xiàn)意外脫管的情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生；

若氣管切開傷口未形成竇道時(shí)（即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)），給予呼吸囊輔助呼吸，立即通知醫(yī)生處理，用氣管擴(kuò)張器撐開氣道，重置新的套管。同時(shí)密切觀察病情變化，做好再切開用物準(zhǔn)備；

若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開套管，并重新固定；

確定氣管切開套管位置，必要時(shí)預(yù)約床旁胸片；

密切觀察病情變化。通暢的呼吸道是人類生存的基本條件，因此護(hù)理人員在照顧氣管管內(nèi)