急診臨床常見(jiàn)誤診誤治匯總 吳暐

急診臨床常見(jiàn)誤診(wùzhěn)誤治匯總

省康復(fù)中心醫(yī)院急診科

吳暐

精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料精品資料缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病重者合并顱內(nèi)廣泛出血

我們兒科新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病重者合并顱內(nèi)廣泛出血，一般情況極差，家屬經(jīng)濟(jì)困難，眾多醫(yī)生查房說(shuō)：沒(méi)有醫(yī)頭，白費(fèi)錢(qián)．但可憐父母心，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，在鄉(xiāng)醫(yī)院居然把他治療好了，5歲時(shí)一點(diǎn)后遺癥沒(méi)有。

教訓(xùn)：任何病人，不管病情如何，談病情不要把話(huà)說(shuō)死，一定留有余地。更何況是診斷沒(méi)有客觀依據(jù)的情況下，任何病人的病情都可能是例外，任何嚴(yán)重的病變都可能發(fā)生所謂的奇跡。

精品資料低血糖反應(yīng)（腦梗塞）

前兩天一早接班,120送來(lái)一個(gè)65歲老年女性,訴凌晨3:00左右,老伴發(fā)現(xiàn)她不能說(shuō)話(huà)(shuōh(huán)uà),四肢不能活動(dòng),但是考慮時(shí)間太晚,直到早上9:00才用120送入我科,來(lái)時(shí)不能應(yīng)答。

查體:血壓160/90MMHG,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,頸軟,心、肺、腹無(wú)特殊，四肢肌力1級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）。

做頭顱CT：左側(cè)側(cè)腦室?jiàn)A角處梗塞。

精品資料不符之處在于：患者無(wú)明確的定位體征，表現(xiàn)為彌漫的病變。

追問(wèn)病史：患者既往(jìwǎnɡ)有糖尿病史，自己服用不知名的中藥，最近一直限制飲食。

考慮有無(wú)低血糖，急查血糖為：2.5MMOL/L，給于50%的葡萄糖靜推，5分鐘患者可說(shuō)話(huà)，四肢可活動(dòng)。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：老年病人低血糖反應(yīng)常被忽視，尤其服用中藥降糖，多是含有一些長(zhǎng)效磺脲類(lèi)的降糖藥，可引起頑固的低血糖反應(yīng)，引起彌漫的大腦病變，與腦血管意外要注意區(qū)分。

精品資料急性呼吸窘迫綜合征

溺水五分鐘及時(shí)控水后來(lái)院就診。

來(lái)院時(shí)神志清，輕度煩躁，當(dāng)時(shí)考慮問(wèn)題不大，行胸片檢查示雙肺浸潤(rùn)影，隨即出現(xiàn)呼吸困難，末梢血氧降至40%，立即予以氣管插管，氣管內(nèi)涌出大量紅色泡沫樣物質(zhì)，呈噴射樣，共吸出血性分泌物1500ml，血?dú)夥治鍪綪O240.5mmHG,立即予以呼吸機(jī)輔助(fǔzhù)呼吸，典型的ARDS，總算救回一條命。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：所以說(shuō)急診無(wú)小事，溺水病從常規(guī)做胸片或胸部CT，排除吸入性肺炎，千萬(wàn)要提高警惕，避免糾紛的發(fā)生！精品資料尿路結(jié)石（腸梗阻）

男,19歲,腹痛3天,加重2小時(shí)入院。

患者于1月前因腹痛在村醫(yī)注射止痛針,名稱(chēng)不知.3天前再次腹痛進(jìn)入縣醫(yī)院,主訴不能排大便,有惡心，無(wú)嘔吐,全腹?jié)q痛,該院以"腸梗阻"收住(shōuzhù),后得化驗(yàn)結(jié)果三大常規(guī)均為正常,腹平片也未見(jiàn)異常,后該患者腹痛難忍轉(zhuǎn)入我院。

查體中患者忽然說(shuō)要小便,我隨便一問(wèn)小便是否正常,答:快兩天無(wú)小便,急查B超,回報(bào)膀胱結(jié)石,激光處理以后患者癥狀消失。

總結(jié):腸梗阻部分征象極類(lèi)似結(jié)石發(fā)作,病史詢(xún)問(wèn)一定要詳盡,我猜那位縣醫(yī)院大夫肯定沒(méi)有問(wèn)小便。

精品資料急性附睪炎（上呼吸道感染）

我們醫(yī)院常規(guī)只有內(nèi)科醫(yī)生在急診值班，有外科情況請(qǐng)會(huì)診。

一次有個(gè)23歲的男性患者就診,主訴為上呼吸道方面的癥狀,我也只是做了咽部和胸部查體就開(kāi)了檢驗(yàn)單讓他去做檢查;因?yàn)楫?dāng)天有一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生是男的,病人當(dāng)著我的面把他叫了出去私下談話(huà),實(shí)習(xí)生回來(lái)后我問(wèn)是怎么回事,他說(shuō)病人告訴他有一側(cè)的睪丸腫大了兩三天。這才明白原來(lái)他是不好意思和女醫(yī)生講，最后請(qǐng)外科看了。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)(jīnɡyànjiàoxùn)：上呼吸道感染有時(shí)會(huì)并發(fā)其他疾病，比如這個(gè)病例并發(fā)急性附睪炎，還要注意病毒性心肌炎，病毒性腦膜炎，中耳炎及傳染病的早期。

精品資料小腦梗死（酒精中毒）

50歲男性，代訴酗酒后意識(shí)不清2小時(shí)。

查體：生命體征平穩(wěn)，淺昏迷，瞳孔1.5毫米，四肢腱反射消失(xiāoshī)，病理反射未引出。

按酒精中毒治療數(shù)小時(shí)意識(shí)無(wú)變化，遂行頭顱CT示小腦梗死。所幸病人來(lái)院時(shí)告知有可能要做CT（雖則輕描淡寫(xiě)，害怕陰性檢查結(jié)果被認(rèn)為過(guò)度檢查），否則可能引起糾紛。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：酒精中毒意識(shí)模糊的病人來(lái)院一定要交代查頭顱CT，除外外傷性顱內(nèi)血腫及腦血管意外，病歷中一定要提到，家屬如果拒絕，則要寫(xiě)上，高度懷疑的一定要讓家屬簽字。

精品資料宮外孕破裂出血

值班時(shí)遇一女性(nǚxìng)，30歲，腹痛一周，加重半小時(shí)。

一周前出現(xiàn)下腹疼痛，曾在婦產(chǎn)科就診，B超示盆腔積液，一側(cè)卵巢巧克力囊腫。否認(rèn)停經(jīng)史，婦產(chǎn)科認(rèn)為婦科檢查正常，不能解釋患者癥狀，請(qǐng)痔瘡科會(huì)診，意見(jiàn)為痔瘡不能解釋臨床癥狀，建議患者行結(jié)腸鏡檢，因遇禮拜天未做。

半小時(shí)前大便時(shí)疼痛突然加重，來(lái)院時(shí)因疼痛查體不合作，但根據(jù)癥狀考慮婦科急腹癥，但患者堅(jiān)決否認(rèn)，理由是大便時(shí)腹部劇烈疼痛，且之前已排除婦產(chǎn)科問(wèn)題（主任級(jí)），無(wú)奈先讓其行腹透排除腸梗阻，之前上廁所時(shí)暈倒，被另一婦產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，急診行后穹隆穿刺，抽出不凝血。精品資料昨晚夜班，搭班的同事碰到一個(gè)讓人手心出汗的病例，病人女性，40歲左右，因嘔吐來(lái)診，查病人貧血貌，血色素98g/l，月經(jīng)正常，否認(rèn)黑便，嘔吐物色稍黑，嘔吐物潛血陰性，予補(bǔ)液，觀察，發(fā)現(xiàn)病人面色依然蒼白，復(fù)查(fùchá)血常規(guī)，HGB，65g/l，查HCG陽(yáng)性，追問(wèn)病人，病人自述雙子宮，婦科會(huì)診，證實(shí)為宮外孕。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，月經(jīng)正常也不保險(xiǎn)啊。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對(duì)病人的話(huà)不可全信，詢(xún)問(wèn)月經(jīng)要仔細(xì)，有些人陰道出血和月經(jīng)搞不清楚，在急診遇到下腹痛的女性病人，要多長(zhǎng)個(gè)心眼，最好查個(gè)尿HCG，和子宮附件B超排除宮外孕。

精品資料喹諾酮類(lèi)使用禁忌（18歲以下及有癲癇病史）

上次我同事給一17歲的學(xué)生開(kāi)氧氟沙星靜脈點(diǎn)滴治療“感冒”，結(jié)果在門(mén)診剛打完針，家屬看見(jiàn)說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)著“不用于18歲以下患者”，家屬那個(gè)鬧啊…………

喹諾酮類(lèi)不宜用于18歲以下及有癲癇病史者！

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：急診科醫(yī)師必須熟悉藥物使用的禁忌證，還有必須詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，糖尿病史及是否懷孕，尤其對(duì)需要(xūyào)拍片檢查的患者。

精品資料宮外孕破裂出血死亡（胃炎）

一21歲女性初上腹痛，有深壓痛，按胃炎處理，有好轉(zhuǎn)，回家，半夜死掉了，尸檢為宮外孕破裂出血死亡。

來(lái)時(shí)問(wèn)其LMP為半月前。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：所以這件事情給我的感覺(jué)(gǎnjué)就是只要是女性（可相對(duì)除外絕經(jīng)期）就必須查尿HCG和B超。就像是我們要給病人輸液時(shí)一定要問(wèn)一句有沒(méi)有糖尿病，用藥時(shí)一定問(wèn)一句有沒(méi)有藥物過(guò)敏史.....

精品資料創(chuàng)口一直在流血

我在跟老師值夜班時(shí)來(lái)了一個(gè)酒后打架受傷的患者：腹部左季肋下被對(duì)手用什么刀劃開(kāi)一長(zhǎng)約三厘米的道口，因患著較胖可以清楚看到脂肪哚出，患者拒絕縫合只要求給點(diǎn)酒精棉球消毒就走，我的老師認(rèn)為鑒于切口太大必須縫合，不然不予酒精處理，患者就一直堅(jiān)持酒精擦拭消毒了事，患者跟來(lái)一幫人都要求酒精消毒完事，我的老師就堅(jiān)持進(jìn)手術(shù)室清創(chuàng)探查縫合并告知僅用酒精消毒可能導(dǎo)致切口不長(zhǎng)，化膿。

我的老師是一位五十多的老大夫工作兢兢業(yè)業(yè)，就堅(jiān)持他的觀點(diǎn)：不清創(chuàng)探查就不給于酒精消毒。爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中我們和一位護(hù)士都光顧及病人的交涉而忽視了他仍在流血雖然不多。后來(lái)傷員的大哥來(lái)了要求清創(chuàng)探查，而患者的酒也醒了不少就同意了。但就有一個(gè)家屬發(fā)現(xiàn)爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中患者一直流血而沒(méi)給予處理。說(shuō)我們都來(lái)醫(yī)院(yīyuàn)快半小時(shí)了還在流血，你們是什么急診？精品資料教訓(xùn)：急診患者就診時(shí)一定先做適當(dāng)處理。后來(lái)我們老師說(shuō)當(dāng)時(shí)無(wú)論患者做什么(shénme)決定我們都該在他剛進(jìn)院時(shí)拿塊紗布讓他壓迫止血。同時(shí)盡量做好溝通，觀察從診人員中說(shuō)話(huà)最有分量的家屬，并以他的意見(jiàn)處理，當(dāng)前的環(huán)境下已經(jīng)不允許我們醫(yī)生一切僅僅為了患者出發(fā)，而不顧及其他方面的關(guān)系。治病救人的同時(shí)還要協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系。精品資料胸椎壓縮性骨折

病人以“暈倒”呼120。到時(shí)病人神志模糊，家屬訴半小時(shí)前發(fā)現(xiàn)其暈倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史多年。

查體：血壓正常，呼吸稍促，脈搏92次/分，呼之能睜眼，不能應(yīng)答，痛苦表情，面紋對(duì)稱(chēng)，雙瞳孔等圓等大，直徑約三毫米，頸無(wú)抵抗，雙肺無(wú)羅音，心率92/分，聞及早搏，腹軟，四肢肌張力低，肌力無(wú)法配合檢查，雙巴氏征陰性。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓124/65mmhg，指尖血糖6.1mmol/l?？紤]心絞痛或心梗可能，予靜滴硝酸甘油后送回醫(yī)院，檢查心電圖示：陳舊性下壁心梗。頭顱ct無(wú)特殊。按心絞痛處理，病人癥狀無(wú)緩解。急查胸片回復(fù)(huífù)，汗，胸椎壓縮性骨折，予鎮(zhèn)痛處理后病人訴其背部疼痛難忍。急送骨外科住院治療。

暈厥原因考慮：心律失常？TIA?血管舒縮功能障礙：血管迷走神經(jīng)性暈厥？

吸取教訓(xùn)：思考問(wèn)題要全面，內(nèi)科醫(yī)生不要僅想到內(nèi)科情況，也要多注意外科問(wèn)題。精品資料腦梗合并心肌梗塞

兩天前值班看的一個(gè)老年病人，以“發(fā)音困難(kùnnɑn)，肢體乏力”來(lái)診。

查體：血壓155/70mmhg，體溫心率正常，神志清，表情痛苦，右側(cè)偏癱征陽(yáng)性，右巴氏征陽(yáng)性。

病人既往有高血壓病史多年。當(dāng)時(shí)就想腦血管意外診斷基本明確，但在急診習(xí)慣重病號(hào)先做床邊ecg，再行其他檢查，自己心里有個(gè)底，結(jié)果一回復(fù)，嚇人，急性廣泛前壁心肌梗死，小心翼翼做完頭顱ct就急送心內(nèi)科搶救。

教訓(xùn)：像這種心梗同時(shí)又腦梗的很少，但在急診對(duì)重病人首先排除急危重病很重要。

精品資料“青霉素過(guò)敏”--蚊子叮咬＋精神緊張

一女，30歲。行痔瘡根治術(shù)后醫(yī)囑給青霉素靜滴。無(wú)青霉素及藥物過(guò)敏史。皮試陰性。予鹽水＋青霉素800萬(wàn)u靜滴。滴速不快。約10分鐘后，患者訴全身不適，頭暈，略胸悶，右手至前臂起皮疹約5、6處瘙癢、熱感，右下肢發(fā)冷、發(fā)麻。

心率80次／min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。血壓120／80mmHg,口唇及顏面無(wú)紫紺。

青霉素過(guò)敏？急用鹽水換掉青霉素，給地塞米松10mgIV，撲爾敏10mgIM。觀察(guānchá)10分鐘，除頭暈、皮疹外，余癥基本消失。仔細(xì)觀察(guānchá)皮疹，除高出皮面，大小不一外，中間均有一紅點(diǎn)。搜尋病床周?chē)?，發(fā)現(xiàn)有飽肚的蚊子。“青霉