提高護士對疼痛風險評估的認知率

青海紅十字醫(yī)院護理質量改進“QCC”小組提高護士對疼痛風險評估的認知率青海紅十字醫(yī)院

陳曉榮三級質量管理體系門急診藥護院感保衛(wèi)醫(yī)后勤醫(yī)技行政縱向組織橫向組織醫(yī)院質量改進與安全委員會二十一個專業(yè)委員會醫(yī)務處、護理部、質管科、院感科等職能科室科室一級質控二級質控三級質控青海紅十字醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL實施主管院長領導的三級護理管理體系護理部科護士長病區(qū)護士長【護理管理】

青海省監(jiān)獄局中心醫(yī)院是青海省集醫(yī)療、教學和科研為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院。2009年醫(yī)院通過“三級甲等醫(yī)院”評審。2011年通過JCI國際醫(yī)院評審。醫(yī)院已發(fā)展成為青海三大醫(yī)學中心之一。

一、醫(yī)院概況青海紅十字醫(yī)院提高護士對疼痛評估的認知率QCC圈名：天使圈成立時間：2011年3月1、QCC團隊概況圈名天使圈成立時間2011年3月活動宣言完善管理流程提高疼痛評估合格率活動主題護士對疼痛評估的重要性活動時間2011年3月-2012年7月TQC教育時間

50小時/人機構青海紅十字醫(yī)院圈會頻率每周一次圈會時間1-2小時二、小組概況青海紅十字醫(yī)院小組主要成員青海紅十字醫(yī)院階段活動計劃活動時間：2010年11月——2012年12月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月責任人

選擇課題

全員現(xiàn)狀調查

全員目標確定

全員原因分析

全員要因確認

全員制定對策

全員對策實施

全員效果評價

全員鞏固措施今后打算

全員三、小組計劃計劃進度實際進度

一、選題理由青海紅十字醫(yī)院P階段

疼痛是醫(yī)務人員在臨床工作中經常面臨的一個問題，疼痛護理是疼痛診療業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨特的作用。近幾年來，疼痛護理越來越被重視和關注，疼痛已被作為“第五生命體征”來評估與處理。但臨床上疼痛控制不力仍是一個普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個未得到適當治療的問題，疼痛仍普遍存在。在疼痛護理中同樣存在著問題，影響了疼痛的有效控制。

一、選題理由青海紅十字醫(yī)院P階段選題目的：及時有效的預防和緩解病人疼痛。通過對疼痛病人的初始評估、再評估的監(jiān)測，保證所有疼痛患者都得到積極妥善的評估和治療。目標值：100%。監(jiān)測內容：

凡進入我院病區(qū)的病人，都由護士對患者的疼痛情況進行初篩，如果有疼痛，應給進一步評估，啟動《疼痛評估量表及疼痛處理記錄單》。對所有疼痛病人都要進行疼痛部位、時間、性質、程度等內容

見下圖現(xiàn)狀調查P階段青海紅十字醫(yī)院

JCI標準按照醫(yī)院重要職能將內容分為“以病人為中心的標準”和“醫(yī)療機構管理的標準”2個部分，第四章節(jié)中涉及疼痛的內容，自2010年實施，護理人員對評估的掌握不夠準確，觀察也不到位，經過幾個月的監(jiān)測，疼痛評估未完全達標，因此仍然監(jiān)測此項目。

最低值最高值多處空項病歷中普遍存在的問題存在的問題：1、化驗單及CT檢查報告單填寫有空項。現(xiàn)狀2、知情談話字跡潦草，多處涂改青海紅十字醫(yī)院上級醫(yī)生審核不及時心內科有這樣的出生地？3、病人信息填寫錯誤。4、上級醫(yī)生審核、簽字不及時。青海紅十字醫(yī)院

62.58%90%現(xiàn)狀目標值目標

通過檢查、考核、評比，使疼痛評估合格率達90％以上目標論證1、QC小組以護理部為主組成疼痛評估督查小組，對住院病歷進行檢查、考核、評比、指導，檢查結果以幻燈、簡報形式通報全院。2、醫(yī)院加大了對護士長及各級護理人員的的培訓和考核力度，每月的考核結果將作為年終考評的依據3、質量改進小組只有本著“以病人為中心”，以提高護理質量和減輕病人痛苦為已任，是實現(xiàn)目標的保證。根據現(xiàn)狀調查結果針對“病歷書寫質量”存在的問題，我們小組制定了活動目標：制定目標五、青海紅十字醫(yī)院為了解住院病歷中疼痛評估存在的主要問題，并分析產生問題的原因，我們QC小組組織護理病歷書寫督導小組檢查了2011年4月份全院住院病歷疼痛評估情況，對存在問題從評估內容、護士長管理、護士評估方法、病人四個方面進行分析。并繪制因果圖如下：六、原因分析青海紅十字醫(yī)院

六、原因分析P階段青海紅十字醫(yī)院1、疼痛初始評估不到位，理解不全面。2、評分后的各項干預措施不及時?；蛘咧魂P注了疼痛的處理，忽視了處理后的效果評價。3、術后疼痛患者未評估。4、口服止痛藥后未評估。5、疼痛評估的原因與疾病不相符疼痛評估不合格的主要原因是全院護士對疼痛評估量表及疼痛處理記錄單、病人自控鎮(zhèn)痛泵護理記錄單中所有內容、評估方法、記錄內容等認識不統(tǒng)一。對疼痛患者處理后的再評估有忽視。疼痛評估合格率偏低原因

病人表述疼痛性質不準確。疼痛評估的原因與疾病不相符語言不通造成疼痛采集資料不完整。術后疼痛患者未評估對疼痛患者處理后的再評估有忽視。評分后的各項干預措施不及時?；蛘咧魂P注了疼痛的處理，忽視了處理后的效果評價。。護士長以及質控小組自查病歷不及時。上級護師對下級護士的指導審閱不及時。評估完后不能按規(guī)定時間完成跟蹤評估。病人對疼痛描述的精確度有差異。病人自控鎮(zhèn)痛泵護理記錄單中所有內容、評估方法、記錄內容等認識不統(tǒng)一。個別科室不重視護士的培訓。護士在疼痛分級描述不準確，分析不透徹。P階段護士病人方法管理序號末端因素確認過程確認方法是否要因1病人表述疼痛的性質不準確。由于病情嚴重程度不同，有些病人發(fā)病時已經出現(xiàn)了昏迷等意識不清的情況，家屬不能全面闡述發(fā)病經過?，F(xiàn)場調查非2病人對疼痛描述的精確度有差異。病人因文化程度不同自述疼痛程度不準確?，F(xiàn)場調查非3

護士對疼痛評估不準確、不及時疼痛評估方法不正確護士在護理手術病人時，一般詢問病人有無疼痛，而不強調疼痛的程度。疼痛評估缺乏常規(guī)性護士會常規(guī)地監(jiān)測術后病人的生命體征，但對術后疼痛評估缺乏常規(guī)性，未引起護理工作者的重視?，F(xiàn)場調查是4護士在疼痛分級描述不準確，分析不透徹。疼痛評估分級不僅要求患者報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級，在應用時護士只簡單地詢問患者的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級，疼痛評分是患者的主觀資料，而不是護士的主觀判斷，而在應用時有時患者說不出疼痛的分級，而我們護士會錯誤地根據生理、行為、功能上的表現(xiàn)給患者打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。

病歷抽查是要因確認表青海紅十字醫(yī)院序號末端因素確認過程確認方法是否要因5語言不通造成疼痛采集資料不完整。護理人員與不會使用漢語交流的少數民族病人溝通時影響了對病情的全面了解。

病歷抽查是6評分后的各項干預措施不及時?；蛘咧魂P注了疼痛的處理，忽視了處理后的效果評價。護士沒有足夠的知識和技能對疼痛進行有效的處理，成為阻礙護理人員進行有效止痛護理的重要因素。同時，護理教科書中有關疼痛教育缺乏針對性、臨床上的繼續(xù)教育欠缺也是造成護士疼痛知識缺乏和滯后原因。

病歷抽查非7疼痛評估的原因與疾病不相符由于缺乏質量意識和嚴謹的工作態(tài)度，個別醫(yī)生簽字難以辨認的現(xiàn)象比較普遍。病歷抽查是8病人自控鎮(zhèn)痛泵護理記錄單中所有內容、評估方法、記錄內容等認識不統(tǒng)一電腦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，在檢修過程中不能及時打印。信息科檢修記錄

非青海紅十字醫(yī)院序號末端因素確認過程確認方法是否要因9個別科室不重視護士的培訓。個別醫(yī)生工作條理性差，工作時間缺乏合理安排。信息科電子病歷后臺抽查非10上級護師對下級護士的指導審閱不及時。忙于日常工作，未按要求落實培訓計劃，導致下級醫(yī)生培訓不到位。查詢記錄非11術后疼痛患者未評估對疼痛患者處理后的再評估有忽視。外科醫(yī)生忙于手術，沒有分配好時間進行病歷自查。病歷抽查非12護士長以及質控小組自查病歷不及時。科主任及三級醫(yī)生對病歷書寫質量及歸檔不重視。病歷抽查非青海紅十字醫(yī)院通過以上情況分析，我們確認五個末端因素：1、上級護師對下級護士的指導審閱不及時。

2、語言不通造成疼痛采集資料不完整，病人表述疼性質不準確。

3、病人自控鎮(zhèn)痛泵護理記錄單中所有內容、評估方法、記錄內容等認識不統(tǒng)一。4、疼痛評估的原因與疾病不相符5、護士長以及質控自查疼痛評估不及時

七、要因確認P階段青海紅十字醫(yī)院

根據存在問題及因果分析，針對疼痛評估合格率僅有62.58%的現(xiàn)狀，護理部質量改進QC小組針對全院各臨床科室疼痛評估上存在的關鍵問題制定了相應的對策與措施。八、制定對策與措施P階段青海紅十字醫(yī)院序號要因對策目標措施負責人時間地點1上級護師對下級護士的指導審閱不及時1、要求各科室對疼痛評估質量進行自查。2、護理部定期質量檢查組每月下科室進行檢查。

每份病歷歸檔前都必須有科主任或三級醫(yī)生檢查、簽字。1、對疼痛評估認識現(xiàn)狀進行調查；2、資料收集：采取詢問病人，護士長問答病歷調閱的方法掌握疼痛管理的情況。3、設計疼痛評估表；4、采集醫(yī)生和護士首次疼痛評估及術后病人疼痛評估的執(zhí)行率、符合率。陳曉榮李忠鄭芳郭崢

2011年4月至今醫(yī)院各護理單元

對策表青海紅十字醫(yī)院序號要因對策目標措施負責人時間地點2少數民族病人由于語言不通造成病史采集不完整.醫(yī)院已組建了與不同民族進行協(xié)調、溝通的翻譯隊，以方便與少數民族病人更好地交流。達到與少數民族病人更好地交流和溝通。醫(yī)院成立了民族宗教政策教育委員會，下設有藏醫(yī)門診，回醫(yī)門診，各民族語言翻譯隊，方便了和少數民族病人更好地交流。陳曉榮李忠鄭芳郭崢2011年4月至今醫(yī)院各護理單元青海紅十字醫(yī)院序號要因對策目標措施負責人時間地點3病人自控鎮(zhèn)痛泵護理記錄單中所有內容評估方法記錄內容等認識不統(tǒng)一。完善各級人員培訓計劃，護理部、科護士長督查落實情況。。對每一個使用鎮(zhèn)痛泵的病人在護理記錄單評估內容、方法統(tǒng)一，在對檔前認真檢查。疼痛評估表的設計與完善；2011年1月開始全院開展病人疼痛的評估；2011年3月進一步完善表格；每周護士長例會，護理部對疼痛評估進行講評分析；進行各類講座；《疼痛評估量表》、《特殊病人評估》。陳曉榮李忠鄭芳郭崢2011年4月至今醫(yī)院各護理單元青海紅十字醫(yī)院序號要因對策目標措施負責人時間地點4護士對疼痛描述不準確。強化護理人員基本知識、基本技能的培訓考核，提高專業(yè)素質和專業(yè)技能。通過進一步培訓等方式，提高護理人員對疼痛評估水平1、每年對全院護士進行不少于2次的“三基”考試，以強化、鞏固專業(yè)知識。2、科室加強相關知識的培訓陳曉榮李忠鄭芳郭崢2011年4月至今醫(yī)院各護理單元青海紅十字醫(yī)院序號要因對策目標措施負責人時間地點5護士長以及質控自查疼痛評估不及時

強化護士長的管理力度、充分發(fā)揮科室質控小組的職能，認真做好一級護理質量控制。通過進一步培訓等方式，提高護理人員對疼痛評估水平1、護理部定期檢查護士長的管理質量。2、科室加強相關知識的培訓，發(fā)揮質控小組的作用。陳曉榮李忠鄭芳郭崢2011年4月至今醫(yī)院各護理單元青海紅十字醫(yī)院1、疼痛評估表的設計與完善；2011年1月開始全院開展病人疼痛的評估；2011年3月進一步完善表格；每周護士長例會，護理部對疼痛評估進行講評分析；進行各類講座；《疼痛評估量表》、《特殊病人評估》。對策一的實施D階段青海紅十字醫(yī)院2、護理病歷質量督導小組每月抽取各科病歷5—10份進行檢查，對不合格病歷以詳細信息通報全院，如：簡報中注明科室、住院號、主管醫(yī)生姓名以及存在問題等,以此督促護士長嚴格管理護理人員，按規(guī)范認真評估疼痛，保證疼痛評估的有效性、準確性以及其指導性。青海紅十字醫(yī)院Check:通過護理部的培訓與教育，術后疼痛評估的執(zhí)行率在上升術后疼痛評估護士的執(zhí)行率青海是一個多民族省份，來院就診和住院的病人也來自不同民族，由于語言溝通障礙，對醫(yī)患交流產生了一定的影響，為了更好的為病人服務，醫(yī)院由多民族的員工成立了語言翻譯隊，有藏語、撒拉語、蒙族語、英語等，為醫(yī)護人員與少數民族病人的溝通提供了保障。對策二的實施D階段青海紅十字醫(yī)院愛心翻譯D階段青海紅十字醫(yī)院

1、加強醫(yī)生對疼痛評估知識的培訓與教育。2、修改疼痛評估表（增加醫(yī)生簽名欄），從4月份開始督促醫(yī)生積極參與疼痛評估。

對策三的實施D階段青海紅十字醫(yī)院

1、科室每年制定培訓計劃，按要求對護理人員進行培訓。2、護理部加大了對護士長的考核力度，每月的考核結果將作為年終考評的依據。3、加強護士對病人及家屬進行有效疼痛管理知識的介紹，使病人及家屬配合并參與疼痛治療過程。教育病人和家屬的過程記錄在病史中。4、病區(qū)內設有關疼痛的宣傳資料和標識，在患者就診、住院、手術期間，由醫(yī)生和護士向患者及家屬進行疼痛知識的健康宣教，使、其走出疼痛認識的誤區(qū)。

對策四的實施D階段青海紅十字醫(yī)院對策五的實施1、加強護理人員基本知識、基本技能的培訓，也可以通過網絡、外出進修學習等方式提高護理人員的基礎知識和基本技能水平，學習和更新疼痛的相關知識和診療常規(guī)，以適應臨床工作需要。

。3、通過開展評選“十佳護士”、“護理病歷”評比等活動，逐步提高護理人員整體水平。青海紅十字醫(yī)院經過近一年的持續(xù)改進，2011年12月，抽調評估病歷進行了考核、評比，各科室疼痛評估合格率有很大的提高。見下圖九、效果評價C階段青海紅十字醫(yī)院平均值最低值最高值

通過小組活動，全院疼痛評估合格率呈上升趨勢。青海紅十字醫(yī)院直方圖顯示：疼痛評估合格率比活動干預前提高了20個百分點，疼痛評估合格率達到了95%，實現(xiàn)了小組目標。目標值青海紅十字醫(yī)院十、效益分析

1、社會效益

通過