標(biāo)準(zhǔn)解讀

《GB/T 31596.4-2015 社會保險術(shù)語 第4部分：醫(yī)療保險》是中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)之一，專門針對醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)的術(shù)語進行定義與規(guī)范。該標(biāo)準(zhǔn)由全國社會保險標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會提出并歸口管理，旨在通過統(tǒng)一術(shù)語的使用來促進醫(yī)療保險行業(yè)內(nèi)部及跨領(lǐng)域的溝通效率和準(zhǔn)確性。

在內(nèi)容上，《GB/T 31596.4-2015》涵蓋了醫(yī)療保險體系中的多個方面，包括但不限于參保對象、保險待遇、費用支付方式等核心概念。例如，“基本醫(yī)療保險”被定義為國家依法建立的，以保障公民基本醫(yī)療需求為目的的社會保險制度；“個人賬戶”指的是按照規(guī)定設(shè)立的用于記錄個人繳納醫(yī)療保險費及其利息，并可用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用的資金賬戶。

此外，標(biāo)準(zhǔn)還詳細說明了諸如“統(tǒng)籌基金”、“起付線”、“封頂線”等專業(yè)詞匯的具體含義。“統(tǒng)籌基金”是指由所有參保單位和個人共同繳納形成，主要用于支付參保人員按規(guī)定應(yīng)由基金支付部分的醫(yī)療費用的資金池。“起付線”則是指在享受醫(yī)療保險報銷前，需要先由個人自付達到一定金額后才能開始計算報銷比例的標(biāo)準(zhǔn)額度。“封頂線”則表示在一個自然年度內(nèi)或一個保險期間內(nèi)，醫(yī)療保險能夠為單個參保人提供的最高支付限額。


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....

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  • 正在執(zhí)行有效
  • 2015-06-02 頒布
  • 2016-01-01 實施
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GB/T 31596.4-2015社會保險術(shù)語第4部分：醫(yī)療保險_第1頁
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文檔簡介

ICS0104001

A22..

中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)

GB/T315964—2015

.

社會保險術(shù)語第4部分醫(yī)療保險

:

Socialinsuranceterminolo—Part4Medicalinsurance

gy:

2015-06-02發(fā)布2016-01-01實施

中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局發(fā)布

中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會

GB/T315964—2015

.

目次

前言

…………………………Ⅰ

范圍

1………………………1

基本醫(yī)療保險制度

2………………………1

醫(yī)療保險對參保人管理

3…………………2

醫(yī)療保險對醫(yī)藥服務(wù)的管理

4……………3

醫(yī)療保險支付管理

5………………………4

醫(yī)療保險管理服務(wù)組織

6…………………6

索引

……………………………7

GB/T315964—2015

.

前言

社會保險術(shù)語分為個部分

GB/T31596《》6:

第部分通用

———1:;

第部分養(yǎng)老保險

———2:;

第部分失業(yè)保險

———3:;

第部分醫(yī)療保險

———4:;

第部分工傷保險

———5:;

第部分生育保險

———6:。

本部分為的第部分

GB/T315964。

本部分按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本部分由中華人民共和國人力資源和社會保障部提出

。

本部分由全國社會保險標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口

(SAC/TC474)。

本部分起草單位人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心人力資源社會保障部醫(yī)療保險司

:、、

中國醫(yī)療保險研究會中國人民大學(xué)

、。

本部分主要起草人吳光曹霞熊先軍仇雨臨李靜湖王國棟樊衛(wèi)東黃華波孫麗平王芳琳

:、、、、、、、、、、

李淑春段政明王麗莉張杰馬勇李朝

、、、、、。

Ⅰ

GB/T315964—2015

.

社會保險術(shù)語第4部分醫(yī)療保險

:

1范圍

的本部分界定了基本醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險對參保人管理醫(yī)療保險對醫(yī)藥服務(wù)的

GB/T31596、、

管理醫(yī)療保險支付管理醫(yī)療保險管理服務(wù)組織等方面的術(shù)語和定義

、、。

本部分適用于基本醫(yī)療保險領(lǐng)域管理服務(wù)學(xué)術(shù)研究和國際交流

、、。

2基本醫(yī)療保險制度

21

.

基本醫(yī)療保險basicmedicalinsurance

國家立法實施的通過參保人用人單位和政府等多方籌資形成基金對參保人因患病而就醫(yī)診療

,、,

時提供資金支持以保障其享有基本醫(yī)療服務(wù)的一項社會保險制度

,。

注基本醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

:、、。

定義

[GB/T31596.1—2015,2.3]

22

.

職工基本醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforemployees

國家立法實施的面向所有用人單位及其職工以及靈活就業(yè)人員由用人單位和在職職工雙方共同

,,

繳費以及靈活就業(yè)人員個人繳費為主進行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會保險制度

。

23

.

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforurbanresidents

國家立法實施的面向不屬于職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民以個人繳費和政府補助

,,

相結(jié)合進行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會保險制度

。

24

.

新型農(nóng)村合作醫(yī)療newruralcooperativemedicalcaresystem

新農(nóng)合

國家立法實施的面向農(nóng)村居民以個人集體和政府多方籌資形成基金以保障參保人基本醫(yī)療需

,,、

求的社會保險制度

。

25

.

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents

將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合而成的統(tǒng)一面向不屬于職工基本醫(yī)

,

療保險22覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民的社會保險制度

(.)。

26

.

基本醫(yī)療保險基金basicmedicalinsurancefund

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