科內學習之鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit

Criticalcaremedicine2013強烈的應激環(huán)境自身嚴重疾病環(huán)境因素隱匿性疼痛對未來命運的擔憂疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛定義：是因損傷或者炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不是的感覺ICU患者疼痛的誘發(fā)因素：原發(fā)疾病、監(jiān)測、治療、長期臥床制動以及各種插管等疼痛與鎮(zhèn)痛無論在休息或者是接受治療期間，內科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU患者通常都存在疼痛心臟外科患者中疼痛非常常見，并且很少能到治療。心臟術后，女性較男性患者經歷更多疼痛操作所致疼痛也非常普遍疼痛與鎮(zhèn)痛對所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測疼痛行為量表（BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）疼痛行為量表疼痛與鎮(zhèn)痛不建議單獨根據生命體征（或包括生命體征在內的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估的提示疼痛與鎮(zhèn)痛阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥理學疼痛與鎮(zhèn)痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥理學疼痛與鎮(zhèn)痛對于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前鎮(zhèn)痛和（或）非藥物措施（如，放松療法）緩解其疼痛對于重癥患者，可將靜脈用阿片類藥物作為治療其非神經性疼痛的一線藥物疼痛與鎮(zhèn)痛可采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或消除聯(lián)合應用靜脈用阿片類藥物的需求），減少阿片類藥物相關不良反應鎮(zhèn)靜對于ICU成人患者，維持輕度鎮(zhèn)靜與其臨床轉歸改善相關，如機械通氣時間更短，ICU住院時間更短維持輕度鎮(zhèn)靜可增加心理應激反應，但不會增加心肌缺血發(fā)生率鎮(zhèn)靜對于ICU成人患者，鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的相關性仍未明確對于ICU成人患者，除非有臨床禁忌，應逐漸增加鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持輕度鎮(zhèn)靜，而非深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分-心理測量評分鎮(zhèn)靜就測量ICU成人患者的鎮(zhèn)靜質量及深度而言，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）為最有效可靠的鎮(zhèn)靜評估工具對于無昏睡、無癱瘓重癥成人患者，不建議將腦功能的客觀監(jiān)測方法（如，AEP、BIS、NI、PSI、SE）作為監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的主要方法，因為這些監(jiān)測方法不能替代主觀鎮(zhèn)靜評分方法Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）分值命名描述+4有攻擊性

有暴力行為+3非常躁動

試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸器+1不安焦慮

焦慮緊張、但身體只有輕微移動0清醒平靜———-1昏昏欲睡

沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜

無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜

對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜

對身體刺激有反應-5昏迷

對聲音及身體刺激都沒有反應Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS描述定義危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管躁動，經語言提示勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜建議在應用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補充，因為在這些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測無法取得推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動，或應用于顱內壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達到爆發(fā)抑制鎮(zhèn)靜我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局鎮(zhèn)靜譫妄譫妄與成人ICU死亡率增加有關譫妄與成人ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關譫妄與成人ICU患者住ICU后認知障礙有關譫妄我們推薦在成人ICU患者常規(guī)監(jiān)測譫妄ICU混淆檢測方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實和可靠的的譫妄監(jiān)測工具在成人ICU臨床實踐中常規(guī)監(jiān)測譫妄是可行的譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識喪失，或思維紊亂或意識水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合癥譫妄4項基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關：已經存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時病情高度危重昏迷時ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素關于應用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關性存在相互矛盾的數據譫妄苯二氮卓類藥物應用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素關于丙泊酚應用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關性目前依據不充分對于有風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應用經脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發(fā)生率較低有關譫妄我們推薦在成人ICU患者在可行時實行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間我們不推薦在成人ICU患者使用預防性譫妄藥物治療方案，因為在此類患者沒有明確的依據顯示能夠減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間譫妄我們不推薦在成人ICU患者使用藥物與非藥物的聯(lián)合預防譫妄的方案，因為這些沒有顯示譫妄發(fā)生率的降低我們不建議在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預防譫妄關于在成人ICU患者使用右美托咪定預防譫妄，我們沒有推薦意見，因為在此類患者的真實性尚沒有較強的證據譫妄在成人ICU患者使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時間（NoEvidence）非典型抗精神病藥物可能縮短成人ICU患者譫妄的持續(xù)時間我們不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時間譫妄我們不建議在有顯著尖端扭轉性室速風險的患者（即：基線QT間期延長，患者同時應用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間整體化PDA方案對于機械通氣的成人ICU患者常規(guī)實行每日喚醒和較淺目標鎮(zhèn)靜水平，我們對此二項均推薦我們建議在成人ICU機械通氣的患者實行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛我們推薦在成人ICU通過改善患者環(huán)境，降低光、噪聲、集中病人處理活動、減少夜間刺激，等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期整體化PDA方