老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考

老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考顏振藝廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療髖關(guān)節(jié)嚴重疾患、解除髖關(guān)節(jié)疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能的主要手段。以老年人多見,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常會引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中到重度的疼痛。老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的特殊性1、基礎(chǔ)疾病多2、對疼痛忍受不主動表達及術(shù)后常見的認知功能障礙和譫妄

3、對鎮(zhèn)痛藥敏感

4、術(shù)后常常需要抗凝治療老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義術(shù)后鎮(zhèn)痛降低心腦血管并發(fā)癥

降低肺部并發(fā)癥降低下肢深靜脈血栓、及認知功能障礙降低醫(yī)療費用和致殘率，增加患者滿意度國內(nèi)外全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛模式PCEAPCIA針刺治療多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點1、效果確切。2、減少術(shù)后惡心、嘔吐及深靜脈血栓的發(fā)生。1、效果滿意。2、容易實施。提供術(shù)前鎮(zhèn)靜、減少阿片類藥用量、緩解術(shù)后疼痛、減少術(shù)后惡心嘔吐、穩(wěn)定循環(huán)、改善預(yù)后。1、減少阿片類藥物的使用，改善疼痛評分，降低惡心嘔吐的發(fā)生率。2、多個水平阻斷疼痛傳導(dǎo)。3、目前最理想的疼痛控制方法缺點1、硬膜外置管困難。2、術(shù)后呼吸抑制、低氧血癥、低血壓。3、術(shù)后抗凝治療的限制術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、免疫力下降、認知功能障礙。對這方面的研究少，仍需大量的研究證實。多模式鎮(zhèn)痛概念

多模式鎮(zhèn)痛(muhimodalanalgesia，MMA)是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理、生理機制的不同靶位和不同時相，以求達到較理想的鎮(zhèn)痛并盡可能減少鎮(zhèn)痛不足及藥物副作用，同時減輕疼痛及藥物對心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的影響，減少并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。采用多模式鎮(zhèn)痛的理由疼痛機制復(fù)雜，位點多，沒有一種藥物可以作用在所有位點目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，達到鎮(zhèn)痛尤其是運動時鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時間和劑量依賴性的，故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價值比多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛的藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥局麻藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑8糖皮質(zhì)激素多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用凱紛療效確切國內(nèi)外大量臨床文獻數(shù)據(jù)支持（N=1825），凱紛與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可以降低阿片類藥物用量30-50%，且使呼吸抑制、嘔吐、惡心等的副作用降低30%以上。氟比洛芬酯（凱紛）—氟比洛芬與脂微球完美結(jié)合是NSAIDs唯一靶向鎮(zhèn)痛制劑起效快（10-15分鐘）；療效持久（8-12小時）；作用強（50mg凱紛療效媲美4.4mg嗎啡）。指南、共識使用凱紛的推薦模式《日本麻醉用藥指南》2004《中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識》2009如為重度疼痛，可在使用凱紛基礎(chǔ)上加用阿片類藥物（常規(guī)劑量減30-50%）—多模式鎮(zhèn)痛患者基本信息日期2015-3-13性別男年齡72手術(shù)來源科室(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

骨科

普外科

胸外科腫瘤科其他：__________________手術(shù)名稱()半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)持續(xù)時間(小時)2.5小時√患者一般信息術(shù)后預(yù)期疼痛程度(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

無痛(NRS評分0)

輕度疼痛(0<NRS評分≤3)中度疼痛(4≤NRS評分≤6)重度疼痛(7≤NRS評分≤9)劇烈疼痛(NRS評分10)麻醉方式(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

全麻蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉

其他：_______________√√當前鎮(zhèn)痛方案是否使用鎮(zhèn)痛泵(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：靜脈PCA泵硬膜外PCA泵不適用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥物的選擇(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：單用阿片類藥物單用NSAIDs類藥物弱阿片類藥物+NSAIDs強阿片類藥物+NSAIDs強阿片類藥物+輔助藥物*非藥物治療#

其他：___________*輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等#非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法√√使用凱紛?的目的使用凱紛?的目的(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

強效、快速鎮(zhèn)痛，唯一一個具有靶向鎮(zhèn)痛的藥物

可以入泵，唯一一個被SFDA許可使用鎮(zhèn)痛泵

心血管風險低，安全性更好

減少全麻蘇醒期躁動發(fā)生率

減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)(如嘔吐、呼吸抑制等)

√√凱紛?使用時間首次靜脈注射給藥時間(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

手術(shù)前

縫皮前

手術(shù)結(jié)束后

其他：_____________√用藥效果評估用藥后疼痛程度(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

無痛(NRS評分0)

輕度疼痛(0<NRS評分≤3)

中度疼痛(4≤NRS評分≤6)

重度疼痛(7≤NRS評分≤9)

劇烈疼痛(NRS評分10)麻醉蘇醒期躁動評分(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：0分：安靜，合作

1分：吸痰等刺激時肢體有運動2分：無刺激時也有肢體運動，但不需要醫(yī)務(wù)人員制動3分：激烈頭、肢體掙扎，需要多人按壓√√患者滿意度評估患者滿意程度(如為該項，請將方框內(nèi)打√)：

非常滿意

滿意

一般

不滿

√醫(yī)生用藥體會一、凱芬具有鎮(zhèn)痛