耐藥監(jiān)測及治療推薦

瑞金細(xì)菌耐藥監(jiān)測及治療推薦上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床微生物科倪語星一、瑞金醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)

2014全院細(xì)菌分布瑞金血液科近3年細(xì)菌分布ICU的監(jiān)測數(shù)據(jù)腸桿菌科耐藥問題

（一）ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。一旦產(chǎn)生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。每年14萬人感染腸桿菌科，26000人耐藥，1700人死亡，增加支出4萬USDESBL的流行現(xiàn)狀大腸埃希菌的敏感率腸桿菌科耐藥問題

（二）CRE碳青酶烯水解酶能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶有3類：A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金屬酶

各種碳青霉烯水解酶的水解譜和抑制譜分子分類功能分組酶水解譜抑制譜青霉素早期頭孢超廣譜頭孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉維酸A2fNMCIMISMEKPCGES++++++++++++±++++++-++++±-----+++++B13IMPVIMGIMSPM++++++++++++----++++++++----D2dOXA++±-±-±每年9000人感染CRE（7900KP，1400EC），600人死亡，幾乎對所有抗菌藥物耐藥！CRE的流行現(xiàn)狀肺炎克雷伯菌的敏感率2015.1-2月CRE菌株分布情況細(xì)菌名稱菌株數(shù)肺炎克雷伯菌21大腸埃希菌2奇異變形桿菌2弗勞地枸櫞酸桿菌1解脲寡源桿菌1普通變形桿菌1陰溝腸桿菌1粘質(zhì)沙雷菌1植生拉烏爾菌1合計(jì)312015.1-2月CRE標(biāo)本類型分布情況標(biāo)本類型菌株數(shù)痰液6中段尿6引流液4創(chuàng)面3血液3肛周2胸水2膽汁1分泌物1膿液1咽拭1支氣管灌洗液1合計(jì)312015.1-2月CRE科室分布情況科室菌株數(shù)急診ICU8外科ICU病區(qū)3呼吸科監(jiān)護(hù)(RICU)2呼吸科六樓病區(qū)2內(nèi)科急癥病房2灼三病區(qū)2創(chuàng)傷外科病房1九舍七病區(qū)1九舍三病區(qū)1九舍四病區(qū)1泌外病區(qū)1外二病區(qū)1消化三樓病區(qū)1心外監(jiān)護(hù)1胸腔介入中心1胸外科病區(qū)1移植一病區(qū)1灼四病區(qū)1合計(jì)31不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的

耐藥問題產(chǎn)酶膜孔蛋白缺失外排泵每年12000人感染不動桿菌，7300MDR，500人死亡，幾乎無藥可治！MDR-AB的流行現(xiàn)狀鮑曼不動桿菌的敏感率每年51000人感染假單胞菌，6700MDR，440人死亡MDR-PA的流行現(xiàn)狀銅綠假單胞菌的敏感率嗜麥芽窄食單胞菌的敏感率CRAB與碳青霉烯類

使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度（AntibioticsUseDensity,AUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)（即DDD/100人天）表示革蘭陽性球菌MRSA的流行現(xiàn)狀每年8萬人發(fā)生MRSA嚴(yán)重感染，1.1萬人死亡，是HAI的首要原因！葡萄球菌的敏感率VRE的流行現(xiàn)狀每年6.6萬人感染腸球菌，20000人耐藥，1300人死亡，VRE幾乎無藥可治腸球菌的敏感率二、MDR的治療策略產(chǎn)ESBL菌株的治療

碳青霉烯類：治療成功率高頭霉烯類、磷霉素、阿米卡星：聯(lián)合用藥加酶抑制劑復(fù)方：臨床證據(jù)還需要積累頭孢菌素：體外藥敏和治療反應(yīng)不一致

TmpCo，氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.產(chǎn)AmpC酶菌株的治療碳青霉烯類第四代頭孢菌素非β-內(nèi)酰胺類藥物（AMK和LEV）MDR-AB的治療SulbactamcombinationsColistintigecycline被抑制不動桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.1、舒巴坦

對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue2、Colistin

GoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitisOnly10.8％CRABwereresistanttocolistininChinaMainlandHighresistancetocolistinofMDRABfromKorea

Consideringtheincreasinguseofcolistin,independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern.KwanSoo

Ko,JAC2007,60:1163-7YoungKyoungParka,DMID2009,64:43-51BIGBUG!3、Tigecycline22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacter

spp,>90%isolates(includingMDRandCRAB)weresusceptible42severelyillpatients,tigecyclinetherapy(combinationwithotherantibioticsin28patients)waseffectivein32casesIn3cases,resistancetotigecyclinedevelopedduringtreatmentDrososEK,etal.JAC,2008,62:44-45TetracyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospitalKevinS.Akers,AAC,2009,acceptedSusceptibilityof73IPM-IorR

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:6isolates（8.2％），I:6isolates（8.2％），R:61isolates（83.6％）Susceptibilityof43IPM-S

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:19isolates（44.2％），I:6isolates（14.0％），R:18isolates（41.9％）替加環(huán)素對中國部分地區(qū)亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性差4、聯(lián)合用藥XDR腸桿菌科細(xì)菌替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+氨基糖苷類a替加環(huán)素+碳青霉烯類b替加環(huán)素+磷霉素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類b多粘菌素+替加環(huán)素多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合：磷霉素+氨基糖苷類a（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸氨曲南+氨基糖苷類a替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯聯(lián)合用藥方案-腸桿菌科XDR鮑曼不動桿菌舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素舒巴坦+碳青霉烯類b替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）替加環(huán)素+碳青霉烯類b替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類b多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類b頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類b亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）聯(lián)合用藥方案-鮑曼XDR銅綠假單胞菌多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多黏菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類d多粘菌素+環(huán)丙沙星多粘菌素+磷霉素多粘菌素+利福平抗PAβ內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：抗PAβ內(nèi)酰胺類d+氨基糖苷類a抗PAβ內(nèi)酰胺類d+環(huán)丙沙星抗PAβ內(nèi)酰胺類d+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

環(huán)丙沙星+抗PAβ內(nèi)酰胺類d

環(huán)丙沙星+氨基糖苷類a雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合：

（頭孢他啶或氨曲南）+哌拉/他唑巴坦

頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南+頭孢他啶多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類d+環(huán)丙多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類d+磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入氨曲南+頭孢他啶+阿米卡星聯(lián)合用藥方案-銅綠XDR嗜麥芽窄食單胞菌以SMZco為基礎(chǔ)的