危重病人營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和評(píng)估2

2023/2/51危重病人營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和評(píng)估

2023/2/52創(chuàng)傷/感染神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降

胰島素兒茶酚胺↑胰島素抵抗危重病人代謝的特點(diǎn)2023/2/53危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14（3）2023/2/54危重病人的營(yíng)養(yǎng)與炎癥反應(yīng)有關(guān)王曉紅，曹相原，馬少林.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005,14（3）2023/2/55危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持

—營(yíng)養(yǎng)支持目的營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象營(yíng)養(yǎng)不良－影響危重癥預(yù)后的獨(dú)立因素2023/2/56危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持

—營(yíng)養(yǎng)支持目的不僅僅是維持氮平衡,保持瘦肉體進(jìn)一步延伸為維持細(xì)胞、器官、免疫的功能,促進(jìn)病人的康復(fù)。因此，在兼顧病人器官耐受的同時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療2023/2/57推薦意見推薦意見1

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見3

重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力（E級(jí)）推薦意見2

重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級(jí)）2023/2/58危重病人營(yíng)養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)生命體征穩(wěn)定(血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定-包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下)的情況下才能進(jìn)行。危重病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者,有回顧性調(diào)查顯示,僅50%左右接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[104·6kJ/(kg·d)],2023/2/59危重病人營(yíng)養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)危重病患者不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且合并營(yíng)養(yǎng)不良,如不給予有效的腸外營(yíng)養(yǎng)治療,死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加3倍。對(duì)其不良作用產(chǎn)生質(zhì)疑，但仍然是危重病患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)的保證。2023/2/510危重病人營(yíng)養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)合并肝腎功能不全的危重病患者應(yīng)采用特殊結(jié)構(gòu)和配方的脂肪乳和氨基酸。實(shí)施緊密血糖控制，避免高血糖的發(fā)生。2023/2/511危重病人營(yíng)養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能正?？诜嬍车闹匕Y病人，優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PNEN時(shí)機(jī)：通常指早期EN是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的情況下開始腸道喂養(yǎng)2023/2/512創(chuàng)傷性休克進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)分析饒惠清，等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2006,(18)10.2023/2/513危重病人營(yíng)養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)早期良好的EN可獲得與PN相似的臨床營(yíng)養(yǎng)效果，并且在防止和降低SEPSIS、減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用方面優(yōu)于PN。2023/2/514危重病人營(yíng)養(yǎng)的途徑和適應(yīng)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)Meta分析結(jié)果證實(shí),80%的外科危重病患者可完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),另外10%可接受腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混合形式的營(yíng)養(yǎng)支持,其余10%胃腸道不能使用,是選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。EN的途徑、營(yíng)養(yǎng)素的配方、輸注的方式等均是EN順利進(jìn)行的前提。2023/2/515

危重病人營(yíng)養(yǎng)的原則早期營(yíng)養(yǎng)途徑的個(gè)體化選擇營(yíng)養(yǎng)配方的個(gè)體化選擇允許性低熱卡特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的添加

TPN→PPN＋PEN→TEN2023/2/516推薦意見－營(yíng)養(yǎng)支持方式推薦4

只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦5

任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級(jí)）2023/2/517

危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

Harris-Benedict預(yù)計(jì)公式利用公式估算出病人的基礎(chǔ)能量消耗(BEE)再乘以應(yīng)激程度系數(shù),作為營(yíng)養(yǎng)不良患者每日熱卡的需要量。從健康人群的代謝特點(diǎn)推導(dǎo)出來，多適用于普通病人的營(yíng)養(yǎng)值評(píng)估。對(duì)危重病患者營(yíng)養(yǎng)值的評(píng)估誤差較大，尤其不適用于機(jī)械通氣患者。2023/2/518

危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

靜息能量測(cè)試系統(tǒng)(代謝車)測(cè)量的指標(biāo)是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量,根據(jù)吸入氣和呼出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量,計(jì)算出氧氣消耗量(VO2)與二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算患者的BEE。目前確定危重病患者能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)。2023/2/519危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

氮平衡(NitrogenBalance,NB)NB=攝入總氮量/d–總氮喪失量/d。是反映一定時(shí)間內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝動(dòng)態(tài)平衡的一個(gè)重要指標(biāo)，是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最可靠與最常用指標(biāo)。氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6·25-[尿素氮(g)+3·5]。24h尿素氮容易被測(cè)定,但缺少精確度2023/2/520

危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

體重(weight)與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)單、最直接、最可靠的指標(biāo)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)過程中重要的是觀察體重變化情況危重癥病人中,如果沒有使用利尿劑,體重下降仍提示熱能支持不夠危重病人不易獲得較為精確的數(shù)據(jù)。2023/2/521危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)血液中視黃醇(維生素A)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,主要以視黃醇、PA的復(fù)合物形式存在。RBP的半衰期為12h。早期營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)。2023/2/522危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種鐵結(jié)合化合物,半衰期8~12天。而TRF可作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的中期觀察指標(biāo)。2023/2/523危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

前白蛋白(Prealbumin,PA)體庫(kù)很小,半衰期短（2d）。判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。對(duì)短期營(yíng)養(yǎng)效果具有高度敏感性和特異性。不受外源性白蛋白的影響。危重病人通過定時(shí)測(cè)定PA可以更好地監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果的觀點(diǎn)已被多數(shù)人認(rèn)可。2023/2/524危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

血清白蛋白(Albumin)血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標(biāo),