糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)專家講座

糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展、觀念與誤區(qū)糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第1頁(yè)一、概述：皮質(zhì)激素歷史

1855年ThomasAddison發(fā)覺(jué)腎上腺1934年Kendall分離出可松1936年普強(qiáng)企業(yè)推出第一個(gè)腎上腺皮質(zhì)提取物30年代晚期，普強(qiáng)企業(yè)分離出可松1957年：推出甲強(qiáng)龍，得到廣泛使用糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第2頁(yè)腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇醛固酮代謝作用抗炎作用一價(jià)離子平衡葡糖代謝特異作用皮質(zhì)醇及合成類似物:糖皮質(zhì)激素吸收:Na+分泌:K+、H-醛固酮及合成類似物：鹽皮質(zhì)激素分泌：21個(gè)碳原子膽固醇衍生物皮質(zhì)類固醇免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第3頁(yè)全部醫(yī)生均使用濫用、誤用普遍爭(zhēng)議性藥品。臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素“又愛(ài)又恨”高療效/風(fēng)險(xiǎn)比？？顯著療效嚴(yán)重副作用激素依賴性愛(ài)恨交加糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第4頁(yè)二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學(xué)1、人體自然分泌節(jié)律清晨分泌達(dá)高峰，后漸降，午夜至最低糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第5頁(yè)二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學(xué)２、分泌控制：下丘腦垂體軸路徑經(jīng)過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）24h生物節(jié)律周期糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第6頁(yè)三、糖皮質(zhì)激素藥代動(dòng)學(xué)特征慣用糖皮質(zhì)激素綜合比較皮質(zhì)激素與蛋白結(jié)合親和力慣用糖皮質(zhì)激素受體親和力比較糖皮質(zhì)激素鈉水潴留作用比較對(duì)丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用比較糖皮質(zhì)激素對(duì)分泌節(jié)率影響糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第7頁(yè)１、慣用糖皮質(zhì)激素比較血漿半衰時(shí)間(h)生物半衰時(shí)間(h)抗炎作用水鈉潴留抗炎等效劑量(mg)

氫化可松可松強(qiáng)松強(qiáng)松龍甲潑尼龍地塞米松倍他米松0.51.3-2.01.01.9-3.51.3-3.11.8-3.55.0+8-128-1218-3618-3618-3636-7236-721.00.84.04.05.025.025.01.00.80.80.80.5------20255540.750.75不一樣激素類藥相對(duì)效價(jià)及等效劑量短效中效長(zhǎng)期有效糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第8頁(yè)２、皮質(zhì)激素抗炎作用比較激素 等效抗炎劑量 抗炎強(qiáng)度

無(wú)氟激素氫化可松 20

1

強(qiáng)松 5

4

強(qiáng)松龍5 4

甲潑尼龍4

5

含氟激素去炎松 4

5

地塞米松0.75

25*DatafromPNUfile盡管地塞米松抗炎作用比甲潑尼龍強(qiáng)5倍，對(duì)HPA抑制卻是甲潑尼龍10倍。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第9頁(yè)３、皮質(zhì)激素與蛋白結(jié)合親和力GCS

轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 白蛋白氫化可松 100 100強(qiáng)松 6

68強(qiáng)松龍 58 61甲潑尼龍

<1

74去炎松 <1

-倍他米松 <1

>100地塞米松 <1 >100只有游離激素才是活性成份。甲潑尼龍與短效激素相比，與血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合極少；與長(zhǎng)期有效激素相比，其與血漿白蛋白結(jié)合極少。其血漿游離成份最多，即有效藥品濃度是最高。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第10頁(yè)4、皮質(zhì)激素與受體親和力GCS

氫化可松強(qiáng)松強(qiáng)松龍甲潑尼龍

去炎松倍他米松地塞米松

BaxterRousseau,humanfetallung受體親和力10052201,190190710540激素抗炎作用是經(jīng)過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)受體而實(shí)現(xiàn)。激素與受體親和力越強(qiáng)就越輕易發(fā)揮其抗炎作用?？寡鬃饔貌坏紤]其抗炎強(qiáng)度，也應(yīng)參考其與受體親和力大小。地塞米松抗炎作用是甲潑尼龍5倍，但體內(nèi)作用強(qiáng)度并不一定就會(huì)強(qiáng)5倍。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第11頁(yè)5、糖皮質(zhì)激素鈉水潴留作用鹽皮質(zhì)激素活性2210000潴鈉高血壓水腫心衰排鉀肌無(wú)力代謝性堿中毒GCS氫化可松強(qiáng)松強(qiáng)松龍甲潑尼龍去炎松地塞米松倍他米松*DatafromPNUfile糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第12頁(yè)6、HPA(丘腦-垂體-腎上腺)軸抑制HPA抑制時(shí)間(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75DatafromPNUfileGCS

氫化可松強(qiáng)松強(qiáng)松龍甲潑尼龍

去炎松倍他米松地塞米松

HPA抑制強(qiáng)度1445550

50用等效抗炎作用劑量激素，地塞米松對(duì)HPA抑制作用大大超出其抗炎作用，易造成腎上腺萎縮危險(xiǎn)。臨床抗炎應(yīng)首選甲潑尼龍。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第13頁(yè)7、糖皮質(zhì)激素對(duì)分泌節(jié)率影響短效激素（可松、氫化可松等）對(duì)HPA軸危害較輕，抗炎效力弱，作用時(shí)間短不宜于治療慢性本身免疫性疾病，適宜激素替換療法。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第14頁(yè)中效激素對(duì)HPA軸有中度抑制用藥須順應(yīng)激素本身分泌生理曲線特征：午夜1~2點(diǎn)鐘是激素水平低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平高峰如外源性激素破壞了午夜生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘峰值中效激素（強(qiáng)松、強(qiáng)松龍、甲強(qiáng)龍）糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第15頁(yè)中效激素－甲潑尼龍（美卓樂(lè)）*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"periodHPA軸有中度抑制用藥須順應(yīng)激素本身分泌生理曲線早晨8點(diǎn)中給予單劑甲潑尼龍，對(duì)本身分泌皮質(zhì)類固醇當(dāng)日只有輕微抑制糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第16頁(yè)中效激素誤用夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤長(zhǎng)久每日三次口服中效激素，會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂本身激素分泌規(guī)律，損害HPA軸。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第17頁(yè)長(zhǎng)期有效激素－地塞米松*G.Delespesse,Corticotherapy201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod抗炎力強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)HPA軸危害較嚴(yán)重,不宜長(zhǎng)久用藥。外源性激素破壞了激素生理曲線生物?36-54h早晨8點(diǎn)單劑給藥，其對(duì)體內(nèi)本身類固醇分泌不但在當(dāng)日就產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制，且連續(xù)48小時(shí)以上。這使得地塞米松在長(zhǎng)久使用時(shí)會(huì)造成腎上腺萎縮。產(chǎn)生撤藥危險(xiǎn)和疾病反跳。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第18頁(yè)抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下HPA（丘腦-垂體-腎上腺）軸危害較嚴(yán)重，早晨8點(diǎn)單劑給藥，其對(duì)體內(nèi)血漿17－羥類固醇分泌不但在當(dāng)日就產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制，同時(shí)這種抑制作用連續(xù)48小時(shí)以上。這使得地塞米松在長(zhǎng)久使用時(shí)會(huì)造成腎上腺萎縮。增加癥狀改進(jìn)后撤藥危險(xiǎn)和疾病反跳長(zhǎng)期有效激素——地塞米松糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第19頁(yè)長(zhǎng)期有效激素——地塞米松不宜長(zhǎng)療程用藥，只可作為暫時(shí)性用藥。治療慢性本身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜應(yīng)用地塞米松，應(yīng)選中效類激素。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第20頁(yè)四、糖皮質(zhì)激素藥理作用１、消炎作用２、抗過(guò)敏與免疫抑制３、抗毒素作用４、抑制纖維母細(xì)胞，抗纖維化５５、新生血管抑制糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第21頁(yè)五、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用普通標(biāo)準(zhǔn)1、糖皮質(zhì)激素療法替換療法：腎上腺功效不全時(shí)遏抑療法：本身免疫性疾病抗炎療法：優(yōu)先選取強(qiáng)抗炎，但對(duì)下HPA軸危害較輕化合物，如甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍），氫化可松和可松抗炎作用弱?？顾[療法：抗VEGF療法：糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第22頁(yè)2、激素療法決議程序病人(疾病)醫(yī)生有效性安全性YesNo其他合理性糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第23頁(yè)3、影響決議原因糖皮質(zhì)激素選擇給藥路徑糖皮質(zhì)激素劑量治療時(shí)限天天給藥時(shí)間使用頻度藥品與劑型選擇藥品劑量藥品療程日用藥次數(shù)視病情和病程而定給藥路徑糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第24頁(yè)關(guān)于眼病激素給藥路徑選擇免疫性眼?。簝?yōu)選全身給藥眼局部炎癥：優(yōu)選眼局部給藥眼部物理／化學(xué)性炎癥：優(yōu)選眼局部給藥黃斑水腫：優(yōu)選玻璃體內(nèi)給藥眼?。捍蠖嘁跃植拷o藥為主糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第25頁(yè)4、激素使用基本準(zhǔn)則短期治療炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(<10天)：能夠突然停藥，不需減撤藥最正確使用劑量1mg/kg/d(強(qiáng)松)1日一次晨服假如并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌/病毒治療糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第26頁(yè)4、激素使用基本標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)久治療（遏抑療法）選取生物半衰期短選擇能1天1次使用選擇能夠轉(zhuǎn)換成ADT療法劑量遞減標(biāo)準(zhǔn)：10%/10天糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第27頁(yè)5、糖皮質(zhì)激素減藥量標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)減藥/停藥困難時(shí)，加用激素助減劑（免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。對(duì)本身免疫病，激素主要是控制活動(dòng)性病變，不能從根本上控制疾病，要及時(shí)選取適當(dāng)免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第28頁(yè)6、激素治療禁忌癥絕對(duì)既往對(duì)激素有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史全身性霉菌感染相對(duì)糖尿病不能控制高血壓結(jié)核銀屑病精神病史糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第29頁(yè)7、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)副作用原因有三個(gè)：長(zhǎng)久大量用藥選取種類和劑型不妥不適當(dāng)停藥方式。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第30頁(yè)藥源性腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)向心性肥胖：滿月臉、水牛背……痤瘡、多毛、乏力、低血鉀水腫、高血壓、糖尿病等。普通停藥后能夠自行消失。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第31頁(yè)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功效不全長(zhǎng)久大劑量外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH分泌，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌降低。連續(xù)使用強(qiáng)松（20~30mg/d）2周以上，可致HPA軸反應(yīng)遲鈍，假如突然停藥，則可能出現(xiàn)撤藥反應(yīng)（惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等）。預(yù)防方法：逐步撤藥或給與一定量ACTH。糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第32頁(yè)誘發(fā)和加重感染（細(xì)菌/病毒）誘發(fā)和加重潰瘍骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無(wú)菌性骨壞死對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功效影響白內(nèi)障/青光眼動(dòng)脈硬化行為與精神異常糖皮質(zhì)激素療法進(jìn)展觀念和誤區(qū)第33頁(yè)短療程激素：5天，則選取抗炎作用較強(qiáng)藥品和給藥方法，如每日3次口服強(qiáng)松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素遠(yuǎn)期副作用。長(zhǎng)療程激