預(yù)防腸道感染細(xì)菌專家講座

第十章腸道感染細(xì)菌預(yù)防腸道感染細(xì)菌第1頁(yè)腸道感染細(xì)菌經(jīng)過(guò)糞—口路徑進(jìn)行傳輸細(xì)菌主要包含——腸桿菌科細(xì)菌（最主要）——弧菌屬細(xì)菌——幽門螺桿菌預(yù)防腸道感染細(xì)菌第2頁(yè)

腸桿菌科

是一大群生物學(xué)性狀相同革蘭氏陰性短小桿菌，有為致病菌，多為腸道內(nèi)正常菌群，可引發(fā)醫(yī)院感染。條件致病菌臨床可查到四十種以上。

預(yù)防腸道感染細(xì)菌第3頁(yè)包含——埃希菌屬——志賀菌屬——沙門菌屬——變形桿菌屬——克雷伯菌屬——摩根菌屬——枸櫞酸菌屬——腸桿菌屬——沙雷菌屬等致病菌腸道正常菌群條件致病菌醫(yī)院感染預(yù)防腸道感染細(xì)菌第4頁(yè)腸道桿菌共同特點(diǎn)形態(tài)結(jié)構(gòu)

G—小桿菌，無(wú)芽孢，多數(shù)有鞭毛及菌毛培養(yǎng)特征需氧或兼性厭氧營(yíng)養(yǎng)要求不高，普通培養(yǎng)基可生長(zhǎng)，菌落相同，形成灰白色中等大小S型菌落。腸道選擇培養(yǎng)基：

預(yù)防腸道感染細(xì)菌第5頁(yè)SS培養(yǎng)基（沙門志賀培養(yǎng)基）乳糖、中性紅指示劑、膽鹽、煌綠等抑制劑選擇抑制作用（強(qiáng)選）大腸埃希菌產(chǎn)酸紅色菌落傷寒沙門菌無(wú)色菌落膽鹽、煌綠：抑制G+菌，提升腸道致病菌檢出率乳糖發(fā)酵中性紅呈紅色乳糖不發(fā)酵預(yù)防腸道感染細(xì)菌第6頁(yè)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第7頁(yè)生化反應(yīng)活躍，慣用于判別腸道桿菌乳糖發(fā)酵試驗(yàn)主要試驗(yàn)初步判別腸道致病菌和腸道非致病菌腸道致病菌多數(shù)不發(fā)酵乳糖腸道非致病菌多數(shù)發(fā)酵乳糖抵抗力不強(qiáng)，60℃30min即可滅活易出現(xiàn)各種變異抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體（O）抗原鞭毛（H）抗原表面（K、Vi）抗原

預(yù)防腸道感染細(xì)菌第8頁(yè)抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜

鞭毛抗原（H）IgG菌體抗原（O）IgMK或Vi抗原預(yù)防腸道感染細(xì)菌第9頁(yè)第一節(jié)埃希菌屬大腸桿菌:E.coli埃希菌屬：Escherichia預(yù)防腸道感染細(xì)菌第10頁(yè)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第11頁(yè)生物學(xué)性狀形態(tài)染色符合腸桿菌特點(diǎn)，周毛菌，有菌毛培養(yǎng)特征符合腸桿菌特點(diǎn)S-S——紅色菌落生化反應(yīng)IMViC（++--）抗原O抗原（O1---O173）H抗原（H1---H56）K抗原（K1---K100）血清型表示法：O：K：H預(yù)防腸道感染細(xì)菌第12頁(yè)致病性致病物質(zhì)除內(nèi)毒素、莢膜腸桿菌科共有毒力因子外，大腸埃希菌含有獨(dú)特毒力因子有：黏附素——含有高度特異性吸附、定植、致病預(yù)防腸道感染細(xì)菌第13頁(yè)外毒素（由ETEC產(chǎn)生腸毒素）（1）不耐熱腸毒素（LT），分LT-I和LT-Ⅱ兩型蛋白質(zhì)對(duì)熱不穩(wěn)定，與霍亂腸毒素相同

A亞單位——毒素活性成份機(jī)制

B亞單位——與腸上皮細(xì)胞受體（GM1神經(jīng)節(jié)苷脂） 結(jié)合B單位與受體結(jié)合→造成A進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→激活腺苷酸環(huán)化酶ATPCAMP↑小腸液過(guò)分分泌腸腔積液、腹瀉預(yù)防腸道感染細(xì)菌第14頁(yè)（2）耐熱腸毒素（ST），分STa、STb兩型為低分子多肽，對(duì)熱穩(wěn)定機(jī)制為激活細(xì)胞鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使cGMP↑造成腹瀉LT和ST同時(shí)存在，致病性要強(qiáng)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第15頁(yè)所致疾?。耗c道外感染（內(nèi)源性感染）化膿性感染——定位轉(zhuǎn)移腹膜炎、闌尾炎、創(chuàng)傷感染、手術(shù)刀口感染、肺炎、敗血癥、新生兒腦膜炎等泌尿道感染——病原菌來(lái)自病人腸道（上行性）占泌尿道感染首位、女性多見(jiàn)（尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎等）預(yù)防腸道感染細(xì)菌第16頁(yè)腸道感染——胃腸炎（腹瀉），（外源性感染）

腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）：嬰幼兒、旅游者腹瀉，與霍亂功效相同腸侵襲性大腸埃希菌（EIEC）：成人腹瀉，與菌痢相同腸致病性大腸埃希菌（EPEC）：嬰兒腹瀉（水樣腹瀉）腸出血性大腸埃希菌（EHEC，O157）：出血性結(jié)腸炎，溶血性尿毒綜合征（HUS）腸集聚性大腸埃希菌（EAEC）：嬰兒腹瀉（連續(xù)性）預(yù)防腸道感染細(xì)菌第17頁(yè)致病性大腸桿菌引發(fā)腹瀉菌株

作用部位

所致疾病

致病機(jī)理

ETEC

小腸

旅行者腹瀉

嬰幼兒腹瀉

STLT

EPEC

小腸

嬰兒腹瀉

質(zhì)粒介導(dǎo)粘附和破壞上皮細(xì)胞

EIEC

大腸

菌痢樣腹瀉

質(zhì)粒介導(dǎo)侵襲和破壞

結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞

EHEC

大腸

出血性結(jié)腸炎

志賀毒素

EAEC小腸嬰兒水樣腹瀉集聚性黏附上皮細(xì)胞預(yù)防腸道感染細(xì)菌第18頁(yè)微生物學(xué)檢驗(yàn)與防治腸道外感染標(biāo)本→涂片、染色→分離培養(yǎng)→判定尿路感染時(shí)每ml尿含菌≥10萬(wàn)，有診療價(jià)值腸道內(nèi)感染分離培養(yǎng)+生化反應(yīng)+血清分型+毒素測(cè)定+核酸檢測(cè)等衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：每ml飲水中細(xì)菌總數(shù)≤100個(gè)，每1000ml水中大腸桿菌≤3個(gè)，每100ml瓶裝汽水、果汁中，大腸桿菌≤5個(gè)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第19頁(yè)第二節(jié)志賀菌（痢疾桿菌）

預(yù)防腸道感染細(xì)菌第20頁(yè)生物學(xué)性狀形態(tài)染色符合腸桿菌特征，有菌毛，無(wú)鞭毛，無(wú)動(dòng)力是本菌與其它腸道致病菌主要區(qū)分點(diǎn)培養(yǎng)特征腸道判別培養(yǎng)基上無(wú)色透明菌落生化反應(yīng)葡萄糖（+）、乳糖（-）（宋內(nèi)志賀菌遲緩發(fā)酵乳糖）、H2S-、尿素（-）、動(dòng)力（-）抗原分類——依據(jù)O抗原分4群，40余型A群——痢疾志賀菌（10）B群——福氏志賀菌（13）C群——鮑氏志賀菌（18）D群——宋氏志賀菌（1）抵抗力比其它腸桿菌弱，尤其對(duì)酸敏感預(yù)防腸道感染細(xì)菌第21頁(yè)致病性與免疫性致病物質(zhì)侵襲力——菌毛：黏附腸黏膜上皮細(xì)胞——Ⅲ型分泌系統(tǒng)—穿透上皮細(xì)胞并擴(kuò)散、傳輸內(nèi)毒素——強(qiáng)烈內(nèi)毒素，作用于局部并可吸附入血 引發(fā)全身癥狀外毒素——A群（Ⅰ、Ⅱ型）產(chǎn)生志賀毒素（ST）

預(yù)防腸道感染細(xì)菌第22頁(yè)所致疾病——細(xì)菌性痢疾傳染源：病人、帶菌者傳輸路徑：經(jīng)口臨床類型急性菌痢中毒性菌痢慢性菌痢致病機(jī)制預(yù)防腸道感染細(xì)菌第23頁(yè)細(xì)菌（菌毛）吸附腸黏膜上皮細(xì)胞穿入細(xì)胞并擴(kuò)散周圍及深入黏膜下層釋放內(nèi)毒素、外毒素腸局部黏膜炎癥（變性、壞死、脫落）出血、壞死、潰瘍膿血便/黏液血便刺激腸壁植物神經(jīng)腸蠕動(dòng)↑腸肌痙攣腺體分泌↑水分吸收↓腹痛、腹瀉刺激直腸肛門括約肌里急后重便數(shù)增加吸收入血發(fā)燒、白細(xì)胞↑高熱、休克中毒性腦病DIC死亡毒血癥中毒性菌痢預(yù)防腸道感染細(xì)菌第24頁(yè)微生物學(xué)檢驗(yàn)與防治微生物學(xué)檢驗(yàn)分離判定毒力試驗(yàn)快速診療防治更有效疫苗還在研制中，此菌極易出現(xiàn)耐藥性，依菌株。預(yù)防腸道感染細(xì)菌第25頁(yè)第三節(jié)沙門菌屬

是腸桿菌科中最復(fù)雜菌屬，有種以上血清型對(duì)人類有致病性腸熱癥——傷寒沙門菌，甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌、希氏沙門菌食物中毒——鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌敗血癥——豬霍亂沙門菌最常見(jiàn)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第26頁(yè)生物學(xué)性狀形態(tài)染色符合腸桿菌特點(diǎn)，多為周毛菌，有菌毛傷寒桿菌周身鞭毛預(yù)防腸道感染細(xì)菌第27頁(yè)培養(yǎng)特征SS上呈無(wú)色透明菌落預(yù)防腸道感染細(xì)菌第28頁(yè)生化反應(yīng)乳糖（-），葡萄糖（+）/+，多數(shù)H2S+，動(dòng)力+，尿素（-）抗原結(jié)構(gòu)O抗原——特異性低、穩(wěn)定、分群（組）H抗原——特異性高，不穩(wěn)定，分型Vi抗原（毒力抗原）——不穩(wěn)定，可阻止“O”凝集抵抗力不強(qiáng)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第29頁(yè)致病性與免疫性致病物質(zhì)侵襲力菌毛——吸附Ⅲ型分泌系統(tǒng)——穿入細(xì)胞，擴(kuò)散Vi抗原——微莢膜（抗吞噬）內(nèi)毒素外毒素——個(gè)別（鼠傷寒沙門菌）產(chǎn)生，與ETEC腸毒素相同預(yù)防腸道感染細(xì)菌第30頁(yè)所致疾病菌毛穿入淋巴液胸導(dǎo)管第二次菌血癥遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)腸壁壞死、潰瘍高熱、肝脾腫大、玫瑰疹、白細(xì)胞↓等全身中毒癥狀肝脾腎淋巴結(jié)膽囊尿排菌糞便排菌發(fā)病期（1-4W）潛伏期2W腸熱癥傷寒沙門菌等經(jīng)口吸附小腸黏膜細(xì)胞上在腸壁、腸系膜淋巴組織中繁殖（致敏）血流（第一次菌血癥）腸出血、腸穿孔預(yù)防腸道感染細(xì)菌第31頁(yè)腸熱癥臨床過(guò)程潛伏期2W發(fā)病早期：第1W（第一次菌血癥）、高熱、肝脾腫大、皮疹、WBS↓等全身中毒癥狀，此期血液（80%）、骨髓（90%（+）有大量細(xì)菌發(fā)病極期：第2-4W，全身癥狀連續(xù)加重，此期血、骨髓中仍有菌，但糞便（60%）、尿（20%）、皮疹液中可查到細(xì)菌，因?yàn)棰粜妥儜B(tài)反應(yīng)——并發(fā)癥發(fā)生，血液抗體到達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)——肥達(dá)反應(yīng)恢復(fù)期：第四面末，體溫下降，癥狀消失，恢復(fù)期帶菌1年（糞便仍陽(yáng)性），血液抗體仍高預(yù)防腸道感染細(xì)菌第32頁(yè)胃腸炎（食物中毒）

潛伏期短，6-24h，起病急，病程短2-4天，發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉敗血癥

經(jīng)口感染，經(jīng)腸道入血，敗血癥癥狀顯著而腸道癥狀不顯著帶菌者

健康帶菌者，恢復(fù)期帶菌者免疫性

腸熱癥，病后免疫牢靠，其它可重復(fù)感染預(yù)防腸道感染細(xì)菌第33頁(yè)微生物學(xué)檢驗(yàn)與防治分離培養(yǎng)與判定標(biāo)本采取腸熱癥：第1-2W，血、骨髓；第2-3W，糞便、尿食物中毒：糞便、嘔吐物、可疑食物敗血癥：血帶菌者：糞便分離判定：增菌（血、骨髓）→SS→生化反應(yīng)→血清判定預(yù)防腸道感染細(xì)菌第34頁(yè)血清學(xué)診療——肥達(dá)反應(yīng)（Widal）原理用已知傷寒沙門氏菌O抗原及H抗原，以及引發(fā)副傷寒沙門氏菌H抗原與待檢血清作凝集試驗(yàn)，測(cè)定待檢血清中有沒(méi)有對(duì)應(yīng)抗體及其效價(jià)。（TO、TH、PA、PB）方法：試管凝集法（定量）TO≥1：80，TH≥1：160，PA、PB均≥1：80才有意義動(dòng)態(tài)觀察：雙份血清抗體四倍升高有診療意義預(yù)防腸道感染細(xì)菌第35頁(yè)臨床意義O抗體（IgM），H抗體（IgG）O、H抗體均升高，患傷寒可能性大O、H抗體不升高，患傷寒可能性小只有H升高，則可能是預(yù)防接種過(guò)或非特異性回想反應(yīng)，只有O升高而H不高，則可能是感染早期或其它沙門菌交叉反應(yīng)。預(yù)防腸道感染細(xì)菌第36頁(yè)霍亂弧菌霍亂弧菌屬弧菌屬，為一大群菌體短小，彎曲成弧，G-單毛菌，運(yùn)動(dòng)極活潑，分布廣泛，多存在于水中，對(duì)人有致病性主要為霍亂弧菌和副溶血弧菌預(yù)防腸道感染細(xì)菌第37頁(yè)霍亂弧菌疫源地霍亂是一個(gè)烈性腸道傳染病，有3個(gè)疫源地印度恒河三角洲（O1群，古典生物型）：六次世界性大流行，始于18印尼蘇拉威西島（O1群，埃托生物型）：第七次世界大流行，始于1961年至今未停頓，累及140多個(gè)國(guó)家孟加拉灣（O139）：始于1992年，危害相同WHO要求：疑為霍亂病例，三種同時(shí)檢測(cè)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第38頁(yè)生物學(xué)性狀形態(tài)染色G—弧菌，單鞭毛，穿梭樣動(dòng)力，魚群狀排列，有菌毛，個(gè)別有莢膜，無(wú)芽胞預(yù)防腸道感染細(xì)菌第39頁(yè)霍亂弧菌單鞭毛預(yù)防腸道感染細(xì)菌第40頁(yè)培養(yǎng)特征兼性厭氧，氧氣充分生長(zhǎng)良好營(yíng)養(yǎng)要求不高，故用pH8-9堿性培養(yǎng)基，耐堿不耐酸（pH7.4-9.6），形成光滑透明濕潤(rùn)“水滴樣”菌落，分離（選擇）能在無(wú)鹽培養(yǎng)基中生長(zhǎng)（區(qū)分其它弧菌）預(yù)防腸道感染細(xì)菌第41頁(yè)生化反應(yīng)觸酶、氧化酶（+），硝酸鹽還原（+），靛基質(zhì)（+）抗原分型

有200多個(gè)血清群，其中O1群、O139群可引發(fā)霍亂，其余不致病或僅引發(fā)胃腸炎等，O1群包含兩個(gè)血清型：古典生物型和埃托生物型（E1-Tor）抵抗力較弱怕干——干燥時(shí)易死亡，水環(huán)境中可存活兩周（水源性傳 播，水性暴發(fā)）怕酸——正常胃酸4min不耐熱——100℃，1-2min對(duì)消毒劑抗生素敏感預(yù)防腸道感染細(xì)菌第42頁(yè)致病性與免疫性致病物質(zhì)侵襲力鞭毛與黏液素酶鞭毛運(yùn)動(dòng)有利于細(xì)菌穿過(guò)黏膜表面黏液層黏液素酶液化黏液菌毛——使細(xì)菌定植于小腸霍亂腸毒素——最強(qiáng)烈致瀉毒素其致病機(jī)制與ETECLT相同，但作用強(qiáng)烈得多預(yù)防腸道感染細(xì)菌第43頁(yè)腺苷酸環(huán)化酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，主動(dòng)分泌Na+、K+、HCO3－和水，造成嚴(yán)重腹瀉與嘔吐。B亞單位A亞單位與小腸粘膜上皮細(xì)胞GM1神經(jīng)節(jié)苷脂受體結(jié)合，介導(dǎo)A亞單位進(jìn)入細(xì)胞?；魜y腸毒素預(yù)防腸道感染細(xì)菌第44頁(yè)霍亂腸毒素作用機(jī)理1234預(yù)防腸道感染細(xì)菌第45頁(yè)所致疾病——霍亂（甲類法定傳染?。﹤魅驹矗翰∪思S便污染水源或食品傳染路徑：經(jīng)口（暴飲暴食者）預(yù)防腸道感染細(xì)菌第46頁(yè)潛伏期：2-3d前驅(qū)期：不顯著，少數(shù)有輕度吐瀉、腹脹不適吐瀉期：猛烈吐瀉、米泔樣，每日數(shù)十次，連續(xù)2-3天，失水1ml脫水期：嚴(yán)重吐瀉引發(fā)水電解質(zhì)紊亂，脫水酸中毒，腎衰、循環(huán)衰竭、休克、死亡表現(xiàn)：神志不安、冷淡“霍亂面容”呈脫水貌，眼窩下陷，舟狀腹，肌痙攣等恢復(fù)期：吐瀉停頓、紊亂糾正、癥狀消失、病程平均為3-7天免疫力：病人愈后可取得牢靠免疫預(yù)防腸道感染細(xì)菌第47頁(yè)微生物學(xué)檢驗(yàn)與防治烈性傳染病（發(fā)病率高、流行快速、死亡率高），早期、快速、準(zhǔn)確診療（尤其首例）對(duì)防治蔓延意義重大1.標(biāo)本：“米泔樣”便及嘔吐物，專員護(hù)送，快速送檢，指定試驗(yàn)室2.直接涂片鏡檢懸滴法或暗視野顯微鏡，觀察穿梭樣運(yùn)動(dòng)3.分離培養(yǎng)判定4.快速診療熒光菌球法，SPA

協(xié)同凝集試驗(yàn)預(yù)防腸道感染細(xì)菌第48頁(yè)防治加強(qiáng)國(guó)境檢疫，加強(qiáng)水源及糞便管理及時(shí)檢出病人，隔離封鎖疫區(qū)疫苗接種對(duì)癥治療，抗菌治療預(yù)防腸道感染細(xì)菌第49頁(yè)副溶血弧菌

嗜鹽性弧菌，沿海地域常見(jiàn)，存在于近海海水、海泥、海產(chǎn)品中，1950年首發(fā)于日本大阪，主要引發(fā)食物中毒一、生物學(xué)性狀

1G—弧菌（多形性），單鞭毛2含有耐鹽性（與霍亂弧菌顯著差異），在含有3.5%NaCl培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，無(wú)鹽不長(zhǎng)，＞8%也不長(zhǎng)，在海水中可生存47天以上，在TCBS平板上形成綠色蔗糖不發(fā)酵菌落。3神奈川試驗(yàn)（KP）：在高鹽培養(yǎng)基上中使人或兔紅細(xì)胞發(fā)生溶血（β溶血）——耐熱性溶血毒素與致病性平行（KP+，KP-）。

預(yù)防腸道感染細(xì)菌第50頁(yè)二、致病性1.致病機(jī)制不甚明確（KP+為致病株、KP-不致?。㎏P+有耐熱性溶血毒素（耐熱直接溶血素和耐熱相關(guān)溶血