功能性子宮出血婦科教學(xué)

功能性子宮出血婦科教學(xué)第1頁/共45頁2功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血定義第2頁/共45頁3分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào)

(ovulatorymenstrualdysfunction)

功血分類第3頁/共45頁4無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理子宮內(nèi)膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療第4頁/共45頁5無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

內(nèi)外因素：情緒、營養(yǎng)、代謝、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過度運(yùn)動等→大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵病因和病理生理第5頁/共45頁6青春期功血在青春期：H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕軫SH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵病因和病理生理第6頁/共45頁7絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵病因和病理生理第7頁/共45頁8低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度病因和病理生理第8頁/共45頁9子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激素作用子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難缺乏足夠組織丟失量血管結(jié)構(gòu)與功能異常小A缺乏螺旋化，收縮不力凝血與纖溶異常纖溶亢進(jìn)；凝血功能缺陷血管舒張因子異常增生期內(nèi)膜含PGE2→血管擴(kuò)張，出血↑病因和病理生理第9頁/共45頁10子宮內(nèi)膜

病理變化子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）單純型增生

(simplehyperplasia)復(fù)雜型增生

(complexhyperplasia)不典型增生

(atypicalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜

(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜

(atrophicendometrium)

第10頁/共45頁11臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克第11頁/共45頁121．病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病診斷第12頁/共45頁132．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變診斷第13頁/共45頁143．輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查診斷第14頁/共45頁153．輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病診斷第15頁/共45頁163．輔助檢查（6）妊娠試驗(yàn)（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測衣、支、淋（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況（10）凝血功能測定診斷第16頁/共45頁17鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等第17頁/共45頁18一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息治療

第18頁/共45頁19藥物治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變第19頁/共45頁201.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)重新考慮功血診斷

止血第20頁/共45頁211）聯(lián)合用藥(注意OC禁忌證)口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。撼鲅坎惶嗟那啻浩诤蜕挲g功血患者，連續(xù)3～6個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥(媽富隆等）：急性大出血，且病情穩(wěn)定(減量原則)雌、孕、雄激素加速止血如三合激素(減量原則)(黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睪酮25mg)

止血第21頁/共45頁222）雌激素尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面適應(yīng)證：用于急性大量出血者：大劑量CEE1.25-2.5mgq4-6h起間斷性少量長期出血者：生理替代劑量CEE1.25mgqd起,21d,后7-10天加P禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者

止血第22頁/共45頁23

3）孕激素體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者

作用機(jī)制：

子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”P5-10天孕激素內(nèi)膜萎縮法P全周期常用藥物–17-羥孕酮衍生物（甲羥孕酮）

19-去甲睪酮衍生物（炔諾酮）(舉例)

止血第23頁/共45頁244）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力適用于絕經(jīng)過渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：嚴(yán)重月經(jīng)過多。80-90%或閉經(jīng)6）其他：抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸（妥塞敏）促凝藥物如立止血針劑非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑

(改變TxA2與PGI2比例)(NSAIDs)甲滅酸氯滅酸

止血第24頁/共45頁252.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生調(diào)整周期第25頁/共45頁261）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d

調(diào)整周期第26頁/共45頁272）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血OC*3周期，可重復(fù)應(yīng)用

調(diào)整周期第27頁/共45頁283）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d

調(diào)整周期第28頁/共45頁293.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵促排卵第29頁/共45頁30手術(shù)治療刮宮術(shù)：適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血

術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：20%

經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇第30頁/共45頁31排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)第31頁/共45頁32黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短

病因第32頁/共45頁33發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素

初潮、分娩后、絕經(jīng)過渡期等高催乳激素血癥

黃體功能不足

卵泡發(fā)育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足

發(fā)病機(jī)制第33頁/共45頁34病理：

子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步病理第34頁/共45頁35臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期正常，卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)

臨床表現(xiàn)第35頁/共45頁36診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日診斷第36頁/共45頁37治療促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育

CEE0.625mg或E2V1mgD5,5-7天（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成在監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過早衰退治療第37頁/共45頁38治療黃體功能刺激療法基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能替代療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭2.5-5.0mg/d治療第38頁/共45頁39子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落病因第39頁/共45頁40發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落

發(fā)病機(jī)制第40頁/共45頁41病理月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜

正常月經(jīng)期第3～4日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落病理第41頁/共45頁42臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長9-10天，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理