功能性胃腸病羅馬

功能性胃腸病羅馬第1頁/共53頁FGIDs:概念

Thefunctionalgastrointestinaldisorders,definedasavariablecombinationofchronicorrecurrentgastrointestinalsymptomsnotexp-lainedbystructuralorbiochemicalabnormalities.DrossmanDA,RomeI第2頁/共53頁IBS診斷1#FGID分類199019891994Rome1書1992-1995Rome11999RomeIIGut增刊2000RomeII書2006胃腸病學(xué)增刊+Rome書功能性胃腸病的羅馬標(biāo)準(zhǔn)演變第3頁/共53頁RomeIIIFunctionalGastrointestinalDisordersAFunctionalesophagealdisordersA1Functionalheartburn

A2FunctionalchestpainofpresumedesophagealoriginBFunctionalgastroduodenaldisordersB1FunctionaldyspepsiaB1apostprandialdistresssyndromeB1bepigastricpainsyndrome

CFunctionalboweldisordersC1Irritablebowelsyndrome

C2FunctionalbloatingC3FunctionalconstipationC4Functionaldiarrhea

C5UnspecifiedFunctionalboweldisorderDFunctionalabdominalpainsyndrome

EFunctionalgallbladderandSphincterofOddidisordersFFunctionalanorectaldisordersGFunctionaldisorders:neonatesandtoddlersHFunctionaldisorders:childrenandadolescents

H1VomitingandaerophagiaH2Abodminalpain-relatedfunctionalgastrointestinaldisordersH2aFDH2bIBSH2cAbdominalmigraine第4頁/共53頁羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的變化時(shí)間規(guī)定變化：癥狀持續(xù)至少6個月近3個月病情活動（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)）分類發(fā)生變化：反芻從食道疾病（分類A）改胃腸疾?。ǚ诸怋)

功能型腹痛單獨(dú)分類兒童細(xì)分類標(biāo)準(zhǔn)變化：FD以餐后不適綜合癥B1a和上腹痛綜合癥

B1b替代動力 型和潰瘍型IBS亞型重分：主張簡單按照排便習(xí)慣分

IBS-C,IBS-D和混合型Oddi括約肌功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格基于癥狀發(fā)作時(shí)間（30’）和排除條件。

TheFunctionalGastrointestinalDisordersandtheRomeIII

Process。DROSSMANDA,

GASTROENTEROLOGY2006;130:1377–1390第5頁/共53頁FGID的重疊現(xiàn)象多數(shù)患者有多種癥狀群FGID是一種或多種病癥？943例合格的受試者中657（69％）例做出了回復(fù)年齡和性別分層的隨機(jī)抽樣，OlmstedCountry，MN年齡30－64歲反流IBS便秘Locheetal,NerogastroenterolMotil2005;17:腹瀉消化不良第6頁/共53頁IBS患者上消化道癥狀的重疊癥狀C-IBS（n＝76）D-IBS（n＝64）

癥狀數(shù)量6.674.62*下腹痛（％）40.824.4**上腹痛（％）36.824.4脹氣（％）75.040.9消化不良（％）48.736.4惡心（％）46.147.7晨期飽脹感（％）42.725.0燒心感（％）32.940.9*P<0.001;**P=0.05Talleyetal,AmJGastroenterol2003;98:2454GERDFD32.9%32.9%85.5%IBS-CGERDFD34.1%40.9%75.0%IBS-D第7頁/共53頁IBS、哮喘(BHR)和GERD重疊隨機(jī)選擇的社區(qū)抽樣4432例成人71.7％的回復(fù)率GER,IBS和哮喘GER和IBSGER和哮喘單獨(dú)的GERGERD（n＝910）Kennedyetal,Gut1998;43:77IBS(n=546)247(335.5)45(54)175(134.7)79(21.7)201(261.6)117(104.6)539(648.9)BHR(n=442)7009191359第8頁/共53頁GasSpasmsEarlySatietyHeartburnRegurgitation燒心腹痛便秘腹脹IBSIBSIBSFDFDFDFDGERDGERDGERDNERDNERD腹瀉腹痛、腹脹和便秘是FGID最常見的癥狀上消化道的FGID常常合并下消化道的癥狀，而下消化道的FGID常合并上消化道的癥狀提示各種不同的FGID可能有著共同的病理生理機(jī)制???CorazziariE.BestPracResClinGastroenterol.2004;18:613-631.

?TalleyNJetal.AmJGastroenterol.2003;98:2454-2459.功能性胃腸病及癥狀的重疊第9頁/共53頁為什么出現(xiàn)癥狀的重疊？

-DDW,2005類似的病理生理--5-HT？可能有共同病因--損傷？遺傳因素？第10頁/共53頁人類胃腸道中的5-HT 5-HT1 5-HT3 5-HT4胃容受性 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)腸腸鳴音感覺分泌IBS病理生理學(xué)第11頁/共53頁IBS–認(rèn)知模型生理因素

胃腸動力胃腸感覺IBS

癥狀體驗(yàn)行為習(xí)慣CNSENS社會心理因素

生活壓力心理健康狀態(tài)應(yīng)付能力社會支持早期經(jīng)歷

遺傳因素環(huán)境因素結(jié)果

藥物治療就診日?；顒由钯|(zhì)量第12頁/共53頁FGIDs的藥物治療

胃腸動力調(diào)節(jié)劑消化酶制劑腸道微生態(tài)制劑第13頁/共53頁一.胃腸動力調(diào)節(jié)劑

第14頁/共53頁正常胃腸運(yùn)動基礎(chǔ)特殊排列的平滑肌肌層自主肌電活動的肌間神經(jīng)叢完整的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)第15頁/共53頁胃腸運(yùn)動的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

Ach興奮性胃動素神TK胃泌素

SP前列腺素激經(jīng)CCK-8

遞ATP

腦啡肽胰高糖素素質(zhì)NE生長抑素

NOVIP

抑制性

胃

腸

運(yùn)

動

CCK5-HT.SS第16頁/共53頁胃腸運(yùn)動失調(diào)性疾病胃腸運(yùn)動乏力：GERD、FD、胃輕癱、假性腸梗阻、便秘胃腸運(yùn)動紊亂和異常收縮：IBS、環(huán)咽部運(yùn)動障礙綜合征、DES、賁門失弛緩癥、胡桃夾食管第17頁/共53頁胃腸運(yùn)動失調(diào)性疾病的治療

病因處理調(diào)整食物機(jī)械方法神經(jīng)刺激胃腸動力調(diào)節(jié)劑第18頁/共53頁根據(jù)藥理作用及臨床效應(yīng)分類促胃腸運(yùn)動藥抑胃腸運(yùn)動藥協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動藥第19頁/共53頁1．促胃腸運(yùn)動藥（根據(jù)藥理作用）膽堿能受體興奮劑：新斯的明多巴胺受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、多潘立酮（嗎丁啉）阿片受體抑制劑：納洛酮胃動素受體激動劑：紅霉素5-羥色胺受體4興奮劑：吡利類、替加色羅激素類藥物：米索前列醇（喜克潰）第20頁/共53頁2．抑胃腸運(yùn)動藥M受體抑制劑：阿托品、普魯苯辛、山莨菪堿（654-2）、解痙靈、溴胺類阿片受體興奮劑：屈他維林（定痙靈）、復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧）、曲美布汀（舒麗啟能）、咯派丁胺（易蒙停）激素類抑胃腸運(yùn)動藥：生長抑素、胰高血糖素平滑肌松弛劑：消酸甘油、消心痛、心痛定第21頁/共53頁3．協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動藥丙谷胺5-HT3受體抑制劑：樞復(fù)寧、康泉、嘔必停第22頁/共53頁胃腸動力調(diào)節(jié)劑的選用原則胃腸運(yùn)動乏力性疾病—胃腸動力促進(jìn)劑胃腸運(yùn)動過度（異常收縮）疾病—胃腸動力抑制劑胃腸動力紊亂—協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動素第23頁/共53頁二．消化酶制劑

第24頁/共53頁消化吸收的生理基礎(chǔ)

?

小腸是消化吸收的主要場所

??瓣?duì)瞽h(huán)形皺壁

??指狀突起和絨毛

??刷狀緣—寡糖酶、氨基肽酶、寡肽酶、腸激酶第25頁/共53頁?胰腺是消化酶分泌主要器官

??a–淀粉酶

??胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、羧肽酶

??胰脂酶、共脂酶?膽汁在脂肪消化吸收中必不可少第26頁/共53頁消化吸收三個時(shí)期?腔內(nèi)期胰酶消化為主（粗消化）?粘膜期腸酶消化為主（細(xì)消化）?運(yùn)送期吸收（主動、擴(kuò)散、易化）第27頁/共53頁三大物質(zhì)的消化吸收?糖類消化從口開始、十二指腸為主、

空腸吸收?脂肪消化從胃開始、十二指腸為主、

上段空腸吸收?蛋白質(zhì)消化以胃、十二指腸為主、

上段空腸吸收第28頁/共53頁常用消化酶制劑胃蛋白酶合劑：稀鹽酸+胃蛋白酶多酶片（胰酶片）：胃蛋白酶+胰酶（腸溶）胰提取物（純酶）：得每通復(fù)合胰酶片：米曲霉素+胰腺提取酶 熊膽酸+胃蛋白酶+胰酶+植酶米曲霉NK菌培養(yǎng)末（酶+營養(yǎng)物）第29頁/共53頁理想的消化酶制劑配方符合生理代謝不受胃酸干擾定位適時(shí)釋放足量和高活性第30頁/共53頁人體正常菌群種類達(dá)500余種數(shù)量達(dá)100萬億個（人體體細(xì)胞只有10萬億個）腸道中的細(xì)菌約占78.67%為1000克1g1000g(78.67%)20g200g20g10g20g三.腸道微生態(tài)制劑第31頁/共53頁腸道微生態(tài)BLACKBOX大多數(shù)的有機(jī)化合物營養(yǎng)成分纖維素消化分泌物微生態(tài)代謝鏈乳酸SCFA抗菌素樣代謝產(chǎn)物第32頁/共53頁腸道微生態(tài)的生理作用功能性分類益生菌：主要為專性厭氧菌有害菌：變形桿菌等中間菌：大腸桿菌等第33頁/共53頁雙歧桿菌的生理作用能快速酵解乳糖，并產(chǎn)生乳酸和短鏈脂肪酸（SCFA）降低pH值和Eh值促進(jìn)維生素蛋白質(zhì)合成輔助消化吸收還可能減少酚類、氨、類固醇代謝物等通過菌膜屏障及產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物如雙歧桿菌素，直接抑制多種病原菌。第34頁/共53頁腸桿菌潛在致病作用腸桿菌能產(chǎn)生NH3、H2S、酶、胺酚等物質(zhì)是內(nèi)毒素的主要來源在對狗的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素能短暫地阻礙空腸對水、電解質(zhì)和葡萄糖以及氨基酸的吸收大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)靜注LPS可引起移行性肌電復(fù)合體紊亂，并伴有腸道轉(zhuǎn)運(yùn)相對加速，出現(xiàn)腹瀉癥狀第35頁/共53頁腸道定植抗力胃腸道天然屏障腸道專性厭氧菌，尤其是雙歧桿菌可通過菌膜屏障以及產(chǎn)生代謝物以及抗菌物質(zhì)等方式來抑制腸道革蘭氏陰性桿菌的生長。一旦這個屏障受到抗生素或其他因素的破壞，宿主腸道定植抗力，易發(fā)生感染或菌群失調(diào)。第36頁/共53頁微生態(tài)制劑應(yīng)用

防止?jié)撛谥虏【^度生長維持腸道粘膜屏障調(diào)節(jié)腸道菌群增強(qiáng)體液免疫消化酶維生素抗菌物質(zhì)腸道pH改變藥理作用第37頁/共53頁常用的微生態(tài)制劑雙歧桿菌類（麗珠腸樂）乳酸菌素片（樂托爾）酪酸桿菌類（米雅BM、媽咪愛）枯草桿菌類（整腸生）糞漣球菌類（佳士康）復(fù)合菌類二聯(lián)和三聯(lián)（培菲康）第38頁/共53頁微生態(tài)制劑選用原則

一.單藥使用二.聯(lián)合用藥三.與抗生素同時(shí)使用第39頁/共53頁三聯(lián)活菌治療IBS的療效

治療時(shí)間顯效有效無效總有效率Bristol分型值

2周末4(5)38(52)32(43)42(57)4.33±1.314周末4(5)51(69)19(26)55(74)4.00±0.74

停藥2周末4(5)50(68)20(27)54(73)4.13±0.86第40頁/共53頁三聯(lián)活菌治療前后腸道菌群變化

菌名治療前治療4周后乳酸桿菌7.55±1.168.85±0.54*雙岐桿菌9.04±0.9910.51±0.45**擬桿菌10.89±0.8410.12±0.74*產(chǎn)氣莢膜梭菌9.34±0.918.97±0.97腸球菌9.43±0.977.20±1.15**腸桿菌科9.33±0.819.30±0.77

注：與正常對照組比較，*p<0.05；**p<0.01第41頁/共53頁便秘的概念和常見癥侯概念：排便困難或排便次數(shù)減少，也指糞便堅(jiān)硬或排不盡感。癥侯：每周排便《3次排便時(shí)腹痛或不適排便不暢或排不盡過度用力或便時(shí)延長腹脹腹痛伴排便困難第42頁/共53頁病因急性便秘（幾小時(shí)~幾天）機(jī)械性或動力性腸梗阻藥物性進(jìn)行性便秘（幾星期）不全性腸梗阻（腫瘤）慢性便秘全身、代謝病：感染衰弱甲減高鈣神經(jīng)、精神?。篒BS結(jié)腸無力巨腸中風(fēng)脊髓病帕金病功能性第43頁/共53頁功能性便秘FC：羅馬標(biāo)準(zhǔn)病史持續(xù)12周，4次排便中》1次有下列2項(xiàng)

排便用力糞硬塊