化膿性腦膜炎的診治

化膿性腦膜炎的診治第1頁/共33頁（一）致病菌

1.

主要人群中致病菌：

腦膜炎雙球菌；肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）；流感嗜血桿菌。

●三種菌占小兒腦膜炎2/3以上一、病因?qū)W

-病因?qū)W-第2頁/共33頁

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%______1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__

2.特殊人群中致病菌：

●

3個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌、甚至綠膿桿菌等感染。-病因?qū)W-第3頁/共33頁

（二）小兒發(fā)病率高的原因：

1．免疫力低下：以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60～70%

（母供）

最低60%2.屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。-病因?qū)W-第4頁/共33頁(三）病原菌入侵途徑

●

●

血源性（大多數(shù)）；

●鄰近感染擴(kuò)散；

●異常通道直接入侵。-病因?qū)W、病理-二、病理與發(fā)病機(jī)理：

（一）腦膜炎癥病理：●

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎第5頁/共33頁第6頁/共33頁第7頁/共33頁

（二）并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：交通性，非交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-第8頁/共33頁●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙第9頁/共33頁●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第10頁/共33頁●

年齡越小，發(fā)病率越高。1歲以下占1/2～2/3?！?/p>

≤3個(gè)月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型。三、臨床表現(xiàn)-臨床表現(xiàn)-第11頁/共33頁

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒癥狀發(fā)熱、意識(shí)障礙、急性驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’sBrudzinski征不明顯第12頁/共33頁●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第13頁/共33頁四、診斷●

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺

激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒搿⑿律鷥汉筒灰?guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)。●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；

生化檢查：糖↓蛋白↑氯化物↓

尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-第14頁/共33頁

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —

或+正?；蛏愿哒５?5頁/共33頁（一）不同致病菌化腦的臨床鑒別：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn)

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：3月～3歲

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。五．鑒別診斷（二）與其他腦膜炎鑒別

●

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出、CSF。

●結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD。-鑒別診斷-第16頁/共33頁●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第17頁/共33頁六．并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液：●正常嬰兒<1毫升。若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可診斷硬膜下積液。

重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌?！癜l(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，

1歲后很少見。

一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá)

50%或更多。肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

-并發(fā)癥及后遺癥-第18頁/共33頁●硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；（3）顱骨透照試驗(yàn)；（4）B超；（5）診斷性穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-第19頁/共33頁顱骨透照試驗(yàn)第20頁/共33頁

（二）腦室膜炎：●易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！衲X室膜炎的診斷：

①

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；②B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；

③側(cè)腦室穿刺。(三）腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙。

（四）各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲癇、MR等。-并發(fā)癥及后遺癥-第21頁/共33頁●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第22頁/共33頁七．治療（一）控制感染●治療原則：盡早治療、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。●

抗生素：

抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。-治療-第23頁/共33頁針對常見病原菌選藥:

首選抗生素類:頭孢三代類(單用一種)①頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/kg/day，日分4次。透過BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，24h使CSF無菌。

②

頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、

Ceftriaxone）

100mg/kg/day，日分1～2次。療效特點(diǎn)同上。-治療-第24頁/共33頁

（2）備選抗生素類：①青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬u/kg/day，日分3～4次。氯霉素80～100mg/kg/day，日分3～4次

②頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime）

50～100mg/kg/day，日分3次。價(jià)昂貴。

③頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/kg/day，日分3次。使CSF無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。-治療-第25頁/共33頁

（3）療程：腦膜炎球菌7天；肺炎球菌10～14天，流感桿菌7～10天。2.針對其它特殊病原菌選藥

(1)

金黃色葡萄球菌

●選藥：①新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；已氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/kg/day，日分3～4次。

②萬古霉素：50~60mg/kg/day，日分4次。

●療程：單用或合用，3周。-治療-第26頁/共33頁②大腸桿菌

●

選藥：氨卞青霉素+氨基糖甙類；頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類。

●

療程：3周或更長。B族溶血性鏈球菌：氨卞青或青霉素G。④病原未明：按常見病原菌選藥，療程2~3周-