華法林治療指南2

華法林治療指南2第1頁(yè)/共26頁(yè)華法林的藥理學(xué)作用

第2頁(yè)/共26頁(yè)華法林的藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)

口服生物利用度好，口服90分鐘后達(dá)高峰半衰期36～42小時(shí)，與白蛋白結(jié)合肝臟代謝，腎臟排泄個(gè)體差異大，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)第3頁(yè)/共26頁(yè)華法林的監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INRINR＝（受試者PT/正常血漿PT）ISIlogINR＝ISI（log受試者PT比值）第4頁(yè)/共26頁(yè)華法林的口服劑量和監(jiān)測(cè)抗凝作用在服藥后2-7天出現(xiàn)西方一般首劑5mg，國(guó)人建議3mg，老年人和出血的高危患者從2mg開始國(guó)外研究表明目標(biāo)值INR為2.0～3.0第5頁(yè)/共26頁(yè)服藥3天后測(cè)定INR：<1.5增加0.5mg服藥第一周至少測(cè)定4次一周后每周2～3次達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后每4周測(cè)定一次華法林的監(jiān)測(cè)第6頁(yè)/共26頁(yè)華法林的維持劑量INR在目標(biāo)范圍內(nèi)可不調(diào)整劑量連續(xù)3次位于目標(biāo)值之外，適當(dāng)調(diào)整劑量，一般在5%~20%之間如連續(xù)測(cè)定差異大，維持原劑量INR有明顯波動(dòng)，應(yīng)先尋找原因第7頁(yè)/共26頁(yè)影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、巴比妥等地榆、蒲黃等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第8頁(yè)/共26頁(yè)停藥：幾天后降至目標(biāo)范圍維生素K1：口服1~2.5mg有效且安全，24小時(shí)內(nèi)可降至5以下，>10需增大劑量5mg輸入新鮮血漿或有功能的凝血因子INR過(guò)高時(shí)的處理第9頁(yè)/共26頁(yè)INR過(guò)高時(shí)的處理INR<5，無(wú)臨床有意義的出血：減量或停藥1次INR在5~9無(wú)出血：停1~2次有出血傾向：停1次，給予VitK11~2.5mg口服需手術(shù)：給予VitK12~5mg口服，24小時(shí)后如仍升高，可重復(fù)INR>9但無(wú)臨床嚴(yán)重出血：VitK13~5mg口服，并監(jiān)測(cè)INR，預(yù)期24～48h可下降，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用第10頁(yè)/共26頁(yè)INR過(guò)高時(shí)的處理INR>9但無(wú)臨床嚴(yán)重出血：VitK13~5mg口服，并監(jiān)測(cè)INR，預(yù)期24～48h可下降，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用有嚴(yán)重出血或INR>20：緩慢靜脈注射VitK110mg，如情況嚴(yán)重可輸入新鮮血漿或凝血因子，必要時(shí)每12小時(shí)重復(fù)VitK1出現(xiàn)危及生命的出血：輸入凝血因子并緩慢靜脈注射VitK110mg，可根據(jù)INR值重復(fù)給予。若患者需重新口服華法林，則給予肝素直至VitK1作用消失，患者恢復(fù)對(duì)華法林的反應(yīng)。第11頁(yè)/共26頁(yè)圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整大多數(shù)患者可在術(shù)前停華法林4~5天血栓栓塞低危患者：術(shù)前4～5天停藥華法林，使INR降至正常或接近正常（1.3～1.5）。術(shù)后恢復(fù)華法林，必要時(shí)可同時(shí)給予皮下注射肝素（5000U）或LMWH，每12小時(shí)1次。血栓栓塞中度危險(xiǎn)：術(shù)前每12小時(shí)皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U)，術(shù)后12小時(shí)可與華法林共同應(yīng)用4~5天，INR穩(wěn)定后停肝素。術(shù)后出血危險(xiǎn)大的患者，可延長(zhǎng)至24小時(shí)以上恢復(fù)抗凝。第12頁(yè)/共26頁(yè)血栓栓塞高?；颊撸褐委焺┝扛嗡兀?5000U/12H，皮下）或LMWH（100U/kg/12H，皮下），術(shù)前24小時(shí)停藥，如必須抗凝，予肝素1300U/h持續(xù)靜脈輸入，術(shù)前5小時(shí)停藥，使手術(shù)時(shí)PT正常。術(shù)后12小時(shí)開始預(yù)防劑量肝素或

LMWH和華法林合用，INR達(dá)標(biāo)后停肝素牙科手術(shù)可不停華法林抗凝圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整第13頁(yè)/共26頁(yè)華法林可穿透胎盤屏障，頭三個(gè)月接觸可致畸，3個(gè)月后，少數(shù)情況下可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和胎兒出血懷孕頭3個(gè)月應(yīng)避免服用華法林，若不是特殊情況，整個(gè)妊娠期應(yīng)停用華法林因肝素不穿透胎盤屏障，可用作妊期的抗凝藥物，但有報(bào)道機(jī)械瓣抗凝的孕婦，用肝素可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。妊娠期抗凝藥物的調(diào)整第14頁(yè)/共26頁(yè)對(duì)于換機(jī)械瓣的孕婦，抗凝治療是一棘手問(wèn)題，有3種選擇整個(gè)妊娠期用肝素或低分子肝素繼續(xù)用華法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h頭3個(gè)月用肝素或低分子肝素，然后換華法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素與華法林合用4～5天確鑿證據(jù)表明對(duì)母親嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用華法林，不會(huì)對(duì)授乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用妊娠期抗凝藥物的調(diào)整第15頁(yè)/共26頁(yè)皮膚壞死：較少見(jiàn)，也可出現(xiàn)在蛋白C或S缺乏的患者常發(fā)生在起始3～8天，是由于皮下脂肪內(nèi)的小血管和毛細(xì)血管形成廣泛的血栓預(yù)防：小劑量開始華法林的其它不良反應(yīng)

第16頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)防靜脈血栓栓塞： INR2.0~3.0治療深靜脈血栓或肺栓塞：

INR2.0~3.0

（至少抗凝治療3個(gè)月，必要時(shí)延長(zhǎng))換瓣術(shù)后：機(jī)械瓣－INR2.5~3.5

生物瓣－INR2.0~3.0非瓣膜性房顫：腦卒中高危因素的患者INR2～3

年齡超過(guò)75歲、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加但又沒(méi)有明顯禁忌癥的患者（一級(jí)預(yù)防） INR1.6～2.5華法林的臨床應(yīng)用第17頁(yè)/共26頁(yè)第18頁(yè)/共26頁(yè)第19頁(yè)/共26頁(yè)INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.第20頁(yè)/共26頁(yè)華法林起始應(yīng)用后INR的監(jiān)測(cè)安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生、杜昕醫(yī)師臨床觀察：資料顯示，開始服用華法林后4天內(nèi)無(wú)一例患者INR超過(guò)目標(biāo)值，在此期間沒(méi)有必要頻繁監(jiān)測(cè)INR。第21頁(yè)/共26頁(yè)華法林過(guò)量時(shí)INR的回落情況INR在3~4之間者，平均需要停藥2天，對(duì)INR>4.0者，需要停藥4~5天。第22頁(yè)/共26頁(yè)華法林治療的有效性和安全性完全取決于抗凝監(jiān)測(cè)情況！第23頁(yè)/共26頁(yè)患者的宣傳教育為什么要用華法林，是否需要終身治療為什么服藥劑量一定要遵照醫(yī)囑監(jiān)測(cè)