骨科手術圍手術期處理

關于骨科手術圍手術期處理第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日圍手術期（perioperativeperiod）

指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。時間約在術前5-7天至術后7-12天。圍術期處理（perioperativemanagement）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。2第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日3圍術期處理包括以下第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日術前準備指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。術前準備第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日手術種類擇期手術（selectiveoperation）指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準備實施手術

急癥手術（emergencyoperation）限期手術（confineoperation）由于病情關系，手術時間雖然不能拖延過久，但可在限定的時間內(nèi)選擇。如閉合性骨折切開復位內(nèi)固定術、惡性腫瘤根治術等。術前準備和護理工作應該在較短的時間內(nèi)較全面完成。

手術時間的遲緩不影響手術效果。如各種畸形矯正術、良性腫瘤切除術等。此類病人有較寬裕的手術前準備時間，完善的術前準備和護理，能保證病人良好的身體素質(zhì)和較強的手術耐受力，從而保障手術安全進行。

第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日心理準備從關懷、鼓勵出發(fā)，就病情，手術必要性，術后可能取得的效果，手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥以恰當?shù)难哉Z和安慰的口氣向病人做出解釋。取得患者的信任和同意，履行書面知情同意手續(xù)。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法。輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應達到血色素100g／L）預防感染：及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；患者術前不與感染者接觸；嚴格遵循無菌技術原則。7生理準備第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日（1）切口接近感染區(qū)域；（2）操作時間長，創(chuàng)傷大；（3）癌腫手術；（4）涉及大血管手術（5）需要植入人工制品的手術。給藥方法：術前0.5-2小時或麻醉開始時給藥，手術時間超過3小時或出血量大于1500ml可術中給予第二劑。以下情況需預防性應用抗生素第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日骨科常見感染性疾病的常見致病菌骨科感染性疾病%常見致病菌開放性骨折感染19.53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%化膿性關節(jié)炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%急性化膿性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%慢性化膿性骨髓炎17.44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%術后感染8.91綠膿桿菌31%大腸桿菌20%克雷克氏菌11%外傷后感染30.71綠膿桿菌34%嗜麥芽假單胞菌12%陰溝桿菌9%第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日（1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,須謹慎使用,必要時減量給藥。（2）主要經(jīng)肝或相當藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時其清除或代謝物形成減少,可致明顯毒性反應的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等,這類藥在有肝病時盡可能避免使用。根據(jù)患者術前肝腎功合理使用抗生素第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應用。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。（4）主要經(jīng)腎排泄的藥物,在肝功能障礙時,一般無須調(diào)整劑量。此類藥物主要有青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、萬古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于嚴重肝功能減退病人時,仍需謹慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。

肝功能減退時抗菌藥物應用第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日成人術前12小時禁食，4小時禁飲，防止手術中因嘔吐引起窒息或誤吸；對一般性手術，術前一日應作0.1%-0.2%肥皂水灌腸。

胃腸道準備第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術；估計手術時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術－需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。其他：第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日基礎病處理第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日術前因病體重下降>20%，不僅死亡率上升，感染率也會增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清轉鐵蛋白低于1.5mg/L，表明存在營養(yǎng)不良。需用術前行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)不良第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7-10天；預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。

腸外營養(yǎng)(PN)第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）:鈉80-100mmol鉀60-150mmol氯80-100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg葉酸400ug

微量元素：銅:0.3mg碘:131ug鋅:3.2mg硒:30-60ug

鉬:19ug錳:0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵:1.2mg

腸外營養(yǎng)(PN)腸外營養(yǎng)每日推薦量第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級：

收縮壓（mmHg)

舒張壓（mmHg)1、一級高血壓（輕度）：

140－159

90-992、二級高血壓（中度）：

160－179

100－1093、三級高血壓（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血壓病高血壓的分級標準在已經(jīng)診斷為高血壓的基礎上，按靶器官損害程度將高血壓分為三期：

1、一期高血壓：患有高血壓，但靶器官沒有器質(zhì)性的改變；

2、二期高血壓：患有高血壓，且靶器官已有器質(zhì)性的改變；

3、三期高血壓：患有高血壓，且靶器官有器質(zhì)性的改變及功能失代償。

第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日輕、中度高血壓一般不需要延遲手術或取消手術，但應繼續(xù)使用降壓藥，將血壓控制在術前理想水平。重度（DBP>110mmHg）應延遲手術，控制血壓。有報道稱手術前難以控制的高血壓，手術后約5.1%發(fā)生心肌梗塞，5.7%發(fā)生心搏驟停，出現(xiàn)心肌缺血約12%~17%。

高血壓第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術圍術期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術后早期的恢復，而且影響術后1-2年甚至更長時間的轉歸。心血管疾病第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

第二心音奔馬律或頸靜脈怒張11

術前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10

手術前任何時候記錄到的室性早搏，>5次/分7

術前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏7

年齡超過70歲5

急診手術4

主動脈瓣狹窄3

一般情況不佳3

胸腔或腹腔手術3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于評估40歲以上患者的圍手術期心臟并發(fā)癥發(fā)生風險，是評估心臟病人手術風險時應用最為廣泛的方法。包括9項指標：Goldman心臟風險指數(shù)

評分指標計分第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日心源性死亡的危險性和危機生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升高而增加：I級：0~5分，<1%II級：6~12分，7%III級：13~25分，13%（2%死亡率）IV級：>26分，78%（56%死亡率）第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日1.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡者，術前需糾正。2.有心率失常者，應依不同情況區(qū)別對待：偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理如有心房纖顫伴心室率快達100次/分鐘以上者，用西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。心動過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術前可用阿托品0.5-1mg；必要時需放置臨時起搏器。3.急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術。心臟病手術前準備第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日肺功能正常輕度不全重度不全氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓最大通氣量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能的關系第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽，練習使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等方法可增加肺活量，對阻塞性肺功能不全有較好作用。痰液稠厚時可用蒸汽吸入、口服藥物使痰液變稀薄而易于被咳出，經(jīng)常咳膿痰者，術前3-5日使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。哌替定比嗎啡好，有支氣管解痙作用。阿托品也要適量，以免增加痰的稠度。25呼吸功能障礙第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

肝功能評價肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力。肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間、嚴格準備，方可施行擇期手術。肝功能有嚴重損害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日肝功能主要分級標準Child-Pugh分級(1972年)

項目1分2分3分血清膽紅素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0膽汁性肝硬變<4.04.0～10.0>10.0血漿白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原時間延長(s)1～44～6>6腹水無輕重腦病無1～2度3～4度A級5～6分B級7～9分C級10～15分第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日肝功能主要分級標準武漢會議分級(1983年)

項目ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血漿白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原時間延長(s)1～34～6>6谷丙轉氨酶(u)<4040～80>200腹水無、少易控制多、難控制腦病無無有第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日上述兩種分級方法是臨床中判斷手術禁忌的最常用方法。A/Ⅰ級患者經(jīng)一般準備即可手術。B/Ⅱ級患者應在術前做好充分的準備，改善病人情況后再行手術。C/Ⅲ級患者術后發(fā)生肝衰竭的風險較大，一般為手術禁忌。第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日據(jù)24小時肌酐清除率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。測定法腎功能損害程度

輕度中度重度24小時肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7腎疾病第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日腎疾病

常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當處理，一般能較好地耐受手術；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功能。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

腎疾病

與外科有關的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起的循環(huán)血容量減少。及時糾正腎前病因，適當補充鈉和水，能預防或減輕急性腎小管壞死的嚴重程度。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。大手術患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L),此時尿糖+～++。手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。應用口服降糖藥者，可繼續(xù)口服至前一天晚上，口服長效降糖藥如氯磺丙脲者應于術前2~3日停服。

糖尿病第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日術前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U。胰島素的用法與用量第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日凝血功能障礙術前7天停用阿司匹林術前2~3天停用非甾體抗炎藥術前10天停用抗血小板藥物如氯吡格雷等血小板<50*109/L，應輸血小板對于需要抗凝治療的病人應權衡術中出血和術后血栓形成的利與弊第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術的預期和術后康復，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護人員應根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者舒適地度過圍手術期和功能康復期。36術后鎮(zhèn)痛第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛危害第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日常見骨科手術的術后疼痛程度疼痛程度骨科手術類型輕度疼痛關節(jié)清洗術，局部軟組織手術，內(nèi)固定取出等中度疼痛關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術，椎板切除術等重度疼痛骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折內(nèi)固定術，截肢術等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81表1第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日疼痛評估疼痛評分4-6分即中度疼痛疼痛評分<3分即輕度疼痛疼痛評分>7分即重度疼痛NSAIDs（如西樂葆）非藥物治療弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）非藥物治療等強阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）+輔助藥物非藥物治療等反復評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者處于無痛狀態(tài)三級階梯鎮(zhèn)痛模式第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日靜脈血栓栓塞癥預防第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

VTE的危險因素

VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日

VTE的危險因素

VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日DVT的診斷約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一）DVT的診斷

1．有癥狀和體征的DVT臨床特點（1）多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期日DVT的診斷3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長