護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第1頁護(hù)理表格書寫基本要求字跡書寫工整，清潔無涂改，凡涉及到數(shù)字均需用阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)計(jì)不缺項(xiàng)，不漏項(xiàng)語言規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語實(shí)事求是地反應(yīng)病人病情改變做什么，寫什么，含有客觀性、真實(shí)性充分考慮到法律問題，對自己書寫內(nèi)容負(fù)責(zé)護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第2頁護(hù)理統(tǒng)計(jì)中整體思維意識書寫統(tǒng)計(jì)時(shí)，要有整體思維意識，即不止觀察本專科、局部，要對患者有全方面觀察分析比如：意識障礙病人：除統(tǒng)計(jì)瞳孔、意識改變，還應(yīng)統(tǒng)計(jì)皮膚、睡眠、口腔觀察和護(hù)理辦法1術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應(yīng)觀察統(tǒng)計(jì)睡眠、疼痛等情況2護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第3頁主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫(yī)護(hù)人員對患者病情發(fā)展、治療過程觀察、分析、討論，提出評價(jià)和判斷是患者存在與疾病相關(guān)主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢驗(yàn)、醫(yī)囑、知情同意書等資料主觀統(tǒng)計(jì)客觀統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)者對觀察到患者相關(guān)資料、信息，綜合分析、判斷得出結(jié)論性描述對患者存在與疾病相關(guān)主訴、癥狀、生命體征實(shí)際情況及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)何謂客觀統(tǒng)計(jì)、何謂主觀統(tǒng)計(jì)？護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第4頁

護(hù)理匯報(bào)書寫關(guān)鍵點(diǎn)

重點(diǎn)提醒

統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：寫你所做，做你所寫，統(tǒng)計(jì)患者陳說，寫你所觀察到

書寫標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)確完整，簡短扼要，字跡清楚，符合格式

統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)：能反應(yīng)病情改變與治療護(hù)理過程，能反應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第5頁

護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫重點(diǎn)

護(hù)理行為應(yīng)是統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)，即護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做關(guān)鍵內(nèi)容統(tǒng)計(jì)。護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第6頁

護(hù)理統(tǒng)計(jì)中必須統(tǒng)計(jì)內(nèi)容

使用護(hù)理方法后，仍不能解除癥狀。各種疾病早期癥狀，征象及合并癥先兆。各器官功效出現(xiàn)障礙癥狀與征象。經(jīng)治療護(hù)理后，改進(jìn)或惡化癥狀與征象。情緒尤其不穩(wěn)定。意外事件發(fā)生經(jīng)過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。病人請假外出時(shí)間、返回病房時(shí)間。護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第7頁12能反應(yīng)護(hù)理人員病情觀察客觀資料能反應(yīng)出患者病情改變與治療護(hù)理過程護(hù)理統(tǒng)計(jì)中應(yīng)反應(yīng)問題5能反應(yīng)出實(shí)施醫(yī)療護(hù)理辦法效果3反應(yīng)針對病情、患者情況、采取修正護(hù)理辦法過程4能反應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第8頁病情觀察內(nèi)容患者或家眷主訴患者不適感覺觀察到、檢驗(yàn)到患者病情改變各種疾病早期癥狀、合并癥各器官功效障礙癥狀護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第9頁

護(hù)理統(tǒng)計(jì)不應(yīng)包含內(nèi)容

不包含對病情、藥品療效、醫(yī)療效果主觀判斷觀察項(xiàng)目有疑問統(tǒng)計(jì)（如有疑問時(shí)，以管床醫(yī)師判斷為準(zhǔn)）。須連續(xù)觀察護(hù)理項(xiàng)目，如無異常改變，在本班內(nèi)階段性統(tǒng)計(jì)。不要使用“病人”或“患者”字語來統(tǒng)計(jì)，因這份統(tǒng)計(jì)只統(tǒng)計(jì)此患者，除非是患者家眷主訴與看法，可統(tǒng)計(jì)為家眷訴“患者昨晚睡眠不好”。護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第10頁補(bǔ)寫統(tǒng)計(jì)要求因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，相關(guān)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，時(shí)間詳細(xì)到分鐘。統(tǒng)計(jì)中寫明事情發(fā)生時(shí)間或執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)時(shí)間，而不是做統(tǒng)計(jì)時(shí)間護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第11頁

首次護(hù)理護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及層次

入院時(shí)間、入院方式、診療主訴不適癥狀生命休征、檢驗(yàn)化驗(yàn)與護(hù)理相關(guān)陽性指標(biāo)生活自理情況（包含異常情況或殘疾）護(hù)理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理辦法實(shí)施情況及效果主要通知項(xiàng)目、效果首次護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)在本班內(nèi)完成護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第12頁飲食問題怎樣統(tǒng)計(jì)？

飲食如有異常，應(yīng)統(tǒng)計(jì)在患者自訴中治療飲食，應(yīng)統(tǒng)計(jì)給予飲食指導(dǎo)，如為普食，則無須統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第13頁心理情況統(tǒng)計(jì)有異常心理情況、與病情發(fā)展相關(guān)心理情況應(yīng)統(tǒng)計(jì)如：情緒尤其不穩(wěn)定、焦慮不安、過分沮喪心理情況統(tǒng)計(jì)否?客觀統(tǒng)計(jì)為主，統(tǒng)計(jì)應(yīng)側(cè)重患者自訴、觀察到異常情緒和心理反應(yīng)表現(xiàn)，而不可做心理情況主觀評定和統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第14頁

健康教育怎樣統(tǒng)計(jì)？

對常規(guī)宣傳教育、能夠不統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容，只寫宣傳教育項(xiàng)目--科室必須備以上項(xiàng)目通知宣傳教育規(guī)范資料對有不安全原因患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。對特殊檢驗(yàn)、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理辦法、用藥統(tǒng)計(jì)“進(jìn)行**通知”。特殊宣傳教育項(xiàng)目需統(tǒng)計(jì)宣傳教育對象及患者家眷對宣傳教育掌握情況。特殊通知項(xiàng)目需讓患者或家眷復(fù)述、演示、了解患者和家眷以掌握情況并統(tǒng)計(jì)，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反應(yīng)并統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第15頁需在本班內(nèi)完成護(hù)理統(tǒng)計(jì)新入院患者。一級護(hù)理以上患者。手術(shù)前一天患者，術(shù)后第一日患者術(shù)中患者。有侵入性特殊檢驗(yàn)和治療患者。有病情改變患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第16頁

住院過程統(tǒng)計(jì)包含內(nèi)容添針對病情改變采取治療、護(hù)理辦法及效果主訴、發(fā)生改變生命體征主要操作通知，健康教育項(xiàng)目、效果護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第17頁住院過程中護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫層次針對首次統(tǒng)計(jì)中患者健康教育問題病情觀察、治療、護(hù)理辦法及效果。病情改變時(shí)患者主訴。發(fā)生改變生命體征。針對病情改變采取治療、護(hù)理辦法及效果。主要健康教育內(nèi)容、效果。護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第18頁每日均要進(jìn)行護(hù)理觀察項(xiàng)目怎樣統(tǒng)計(jì)？每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：如首次記錄正常，以后無變化則不需描述。如首次記錄有異常情況，則需記錄。直至正常或穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常則不需記錄。異常，如皮膚有紅腫，靜脈炎等，則須記錄。用藥常規(guī)不需要記錄，如有特殊用藥，要記錄，并需有用藥宣教內(nèi)容12護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第19頁

怎樣書寫效果評價(jià)？

護(hù)理統(tǒng)計(jì)中效果評價(jià)，主要是針對患者健康問題采取辦法后效果觀察統(tǒng)計(jì)。效果評價(jià)主要依據(jù)是應(yīng)是客觀評價(jià)，即患者自我感覺改變，生命體征數(shù)據(jù)，觀察到患者癥狀、體征實(shí)際狀態(tài)。禁忌用主觀判斷語言描述治療護(hù)理效果。護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第20頁出院護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及層次注明出院性質(zhì)。出院指導(dǎo)內(nèi)容。特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行治療及護(hù)理辦法指導(dǎo)應(yīng)予統(tǒng)計(jì)。護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第21頁患者病情改變與醫(yī)師溝通應(yīng)注意問題

應(yīng)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間及采取辦法應(yīng)繼續(xù)觀察，統(tǒng)計(jì)觀察到癥狀、問題，而不可寫“匯報(bào)醫(yī)師，未給處置”有醫(yī)囑無醫(yī)囑護(hù)理記錄書寫規(guī)范專家講座第22頁新要求更改體溫單..尿量：統(tǒng)計(jì)方