慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座

腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)病理改變外在表現(xiàn)。在不一樣患者中，其關(guān)鍵病理改變可有很大不一樣，但外在表現(xiàn)均為疼痛。臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)問(wèn)詢(xún)病史、體格檢驗(yàn)、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測(cè)出腰痛內(nèi)在病理改變過(guò)程，據(jù)此制訂治療方案，依據(jù)治療效果反過(guò)來(lái)驗(yàn)證診療正確是否。腰痛康復(fù)主要采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥品治療與矯形器治療。慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第1頁(yè)疼痛特點(diǎn)疼痛本質(zhì)：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周?chē)鷧^(qū)域，勞累后加重，休息可減輕活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周?chē)M織無(wú)法應(yīng)對(duì)這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第2頁(yè)可能造成腰痛四個(gè)步驟腰部組織結(jié)構(gòu)損傷及繼發(fā)病理改變感覺(jué)傳入系統(tǒng)病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛大腦認(rèn)知改變情緒改變：焦慮與抑郁慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第3頁(yè)損傷破壞模式身體承受高負(fù)荷就會(huì)造成脊柱組織某種形式損傷，而深入負(fù)荷就會(huì)造成深入損傷，不論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生超出極限負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度循環(huán)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間作用于脊柱組織，就會(huì)造成損傷，假如連續(xù)損傷超出修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性損傷和慢性疼痛慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第4頁(yè)“U”型關(guān)系大量流行病學(xué)調(diào)查表明，這么簡(jiǎn)單、直觀、符合邏輯模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到現(xiàn)象更準(zhǔn)確一個(gè)模型提出了“U”型關(guān)系，即長(zhǎng)時(shí)間低負(fù)荷（如長(zhǎng)時(shí)間臥床休息）會(huì)造成組織退化及營(yíng)養(yǎng)不良（尤其是椎間盤(pán)、軟骨等內(nèi)部無(wú)血管組織），而過(guò)高符合會(huì)造成勞損。在“U”底部，適當(dāng)負(fù)荷促使組織經(jīng)過(guò)適應(yīng)性生長(zhǎng)變得更為強(qiáng)壯。在“U”兩端，正常組織應(yīng)對(duì)過(guò)高負(fù)荷或脆弱組織應(yīng)對(duì)正常負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第5頁(yè)社會(huì)心理模式不過(guò)，這一模型也僅僅是一個(gè)理論上近似推測(cè)，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜臨床表現(xiàn)之間有著巨大差距。毫無(wú)疑問(wèn)是，損傷和疼痛之間聯(lián)絡(luò)是復(fù)雜，當(dāng)前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者疼痛行為許多方面問(wèn)題一些學(xué)者提出生物社會(huì)心理模型來(lái)填補(bǔ)以上模型缺點(diǎn)。它認(rèn)為，腰部疾患部分原因源于脊柱組織損害，但急性損傷應(yīng)該被身體組織逐步修復(fù)，其臨床表現(xiàn)就是疼痛逐步緩解并最終消失。慢性腰痛長(zhǎng)久存在這一事實(shí)，提醒存在造成恢復(fù)功效出現(xiàn)障礙原因最有希望解釋是社會(huì)心理原因慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第6頁(yè)第一節(jié)腰部生物力學(xué)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第7頁(yè)【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形作用。它是一個(gè)矢量，有大小和方向。力單位是牛頓，大約9.8N=1kg。假如壓縮物體則為壓力，拉開(kāi)物體則為張力，既不壓縮也不拉開(kāi)而使物體變形者為剪力。一個(gè)力能夠應(yīng)用兩個(gè)分力來(lái)表示，這兩個(gè)力通常相互作用為直角【應(yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用于單位面積上力。【彎曲力矩】這是測(cè)試作用在物體上力彎曲作用指標(biāo)。它等于力大小與力和選定旋轉(zhuǎn)中心之間力臂乘積，所以它單位是牛頓米【損傷】能夠定義為對(duì)形變抵抗能力永久損害慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第8頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第9頁(yè)腰椎受力分析許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱很高壓力。所以，背部肌肉能夠說(shuō)是脊柱最好朋友和最壞敵人。即使在放松直立或坐位，肌肉產(chǎn)生張力也相當(dāng)于自上而下體重2倍在活動(dòng)時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大力來(lái)克服上身重力作用及所抬舉物體重量有研究匯報(bào)，腰椎間盤(pán)壓力在平躺時(shí)候是150N～250N，直立位時(shí)是500N～800N，挺直坐位時(shí)是700N～1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg重物時(shí)候是1900N另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)匯報(bào)，在健康青年分別提起14kg和29kg重物時(shí)候，L4/5椎間盤(pán)壓力大約分別升高到4kN和5.5Kn慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第10頁(yè)腰椎姿勢(shì)腰椎關(guān)節(jié)突面積很小，所以壓力改變很輕易造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受壓強(qiáng)改變?cè)谥辛⑽唬蠹s只有1%壓力經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突向下傳遞而當(dāng)腰椎前凸加大到2o時(shí)，壓力增加到16%。而且，前凸這一姿勢(shì)使增加壓力主要集中于關(guān)節(jié)面下緣，所以深入造成非常高應(yīng)力集中而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面比較平行，則二者之間接觸應(yīng)力也比較小。慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第11頁(yè)與中立位相比,中度屈曲時(shí),腰椎管橫截面積增加到達(dá)12%,而后伸時(shí)降低到達(dá)15%。在后伸位椎管容積降低原因有兩個(gè)，一個(gè)是黃韌帶向前膨隆，另一個(gè)是后伸位造成組成椎管側(cè)壁椎弓根愈加靠近。老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無(wú)法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更深入加重了椎管狹窄。腰椎管狹窄病人出現(xiàn)間歇跛行可用這一機(jī)制解釋慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第12頁(yè)總來(lái)講，一個(gè)姿勢(shì)對(duì)于椎間盤(pán)組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶組織產(chǎn)生作用是不一樣，綜合各方面生物力學(xué)研究，能夠認(rèn)為：靜態(tài)下輕度屈曲是更可取，運(yùn)動(dòng)中輕度后伸是有一定優(yōu)點(diǎn)平腰姿式會(huì)更舒適。比如，站立時(shí)一只腳放在前面小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸位置改變?yōu)檩p度前屈位置。理想站姿或坐姿是沒(méi)有，因?yàn)槿魏我粋€(gè)姿勢(shì)維持久了都會(huì)造成某部分結(jié)構(gòu)連續(xù)受到壓力。所以，間歇性調(diào)整姿勢(shì)是很主要慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第13頁(yè)穩(wěn)定肌（stabilisor）與運(yùn)動(dòng)?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)依據(jù)功效不一樣，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌兩類(lèi)穩(wěn)定肌通常位于深部、含有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、經(jīng)過(guò)離心收縮控制椎體活動(dòng)和含有靜態(tài)保持能力；運(yùn)動(dòng)肌普通位于表層、含有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、經(jīng)過(guò)向心收縮控制體運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生功率慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第14頁(yè)穩(wěn)定肌與運(yùn)動(dòng)肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動(dòng)時(shí)激活選擇性弱化募集較差，能夠被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主暴發(fā)性活動(dòng)時(shí)激活優(yōu)先募集縮短和擔(dān)心在大于40％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)肌慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第15頁(yè)Bergmark（1989）還依據(jù)肌肉解剖位置差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們活動(dòng)控制脊柱彎曲度和維持脊柱機(jī)械穩(wěn)定性；多裂肌是最主要局部肌肉全局肌肉普通連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通常能夠產(chǎn)生較大力量腰大肌、最長(zhǎng)肌胸段會(huì)對(duì)腰椎施加強(qiáng)大拉力，可能是一些患者腰痛原因之一腘繩肌過(guò)分擔(dān)心在提升髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性同時(shí)，可能經(jīng)過(guò)改變骨盆前傾角對(duì)腰椎受力產(chǎn)生影響慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第16頁(yè)腰椎穩(wěn)定機(jī)制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌

腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌腹橫肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第17頁(yè)植物神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)層肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)所控制，意識(shí)無(wú)法直接控制。在外層運(yùn)動(dòng)肌開(kāi)始收縮前和收縮時(shí)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)按照自己搜集信息（本體感覺(jué)等）制訂工作計(jì)劃，控制和協(xié)調(diào)內(nèi)層肌肉為運(yùn)動(dòng)服務(wù)，意識(shí)不能連續(xù)干預(yù)這一過(guò)程神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮度依賴(lài)于大量傳入神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)人體站立時(shí)，此一系統(tǒng)時(shí)刻感知著外界環(huán)境和人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各種情況并作出反應(yīng)。所以臥床48小時(shí)（或失重）后內(nèi)層肌肉（多裂?。╅_(kāi)始萎縮，原因在于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活性下降慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第18頁(yè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性下降甚至關(guān)閉后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必定下降并帶來(lái)疼痛（快速大重量牽引、長(zhǎng)久臥床、猛烈疼痛等都可能會(huì)造成這一情況）。意識(shí)無(wú)法重新激活這一系統(tǒng)因?yàn)樯窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)興奮依賴(lài)于大量感覺(jué)傳入信息（類(lèi)似于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)對(duì)清醒意識(shí)作用），所以針灸、懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練等治療機(jī)制之一可能在于創(chuàng)造了大量傳入沖動(dòng)在不穩(wěn)定平面上作訓(xùn)練是治療基本標(biāo)準(zhǔn)。一樣，快走、騎車(chē)、自由泳、倒走等運(yùn)動(dòng)會(huì)使軀干產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，造成腰椎旋轉(zhuǎn)，對(duì)腰椎周?chē)惺芷鞔碳ぽ^強(qiáng)，也會(huì)產(chǎn)生治療作用，并可同時(shí)鍛煉內(nèi)層肌肉。研究顯示，天天騎自行車(chē)半小時(shí)腰痛發(fā)病率較低慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第19頁(yè)始于椎間盤(pán)脊柱退變過(guò)程椎間盤(pán)組織力學(xué)強(qiáng)度高于相鄰椎體終板下骨。當(dāng)腰椎載荷超出極限時(shí)，終板下骨首先破裂，髓核突入椎體松質(zhì)骨中（許莫氏結(jié)節(jié)），椎間盤(pán)壓力得以減低年輕人富含水分髓核在壓力下變形、移動(dòng)，可有效地將椎體間壓力分散軀干屈曲位，后側(cè)纖維環(huán)在拉應(yīng)力下繃緊。壓力集中于椎體造成椎間盤(pán)內(nèi)壓增加，在壓力驅(qū)使下髓核向后移動(dòng)，對(duì)后側(cè)纖維環(huán)產(chǎn)生深入壓力。如纖維環(huán)內(nèi)層斷裂，富含神經(jīng)末梢外層纖維環(huán)在壓力刺激下，可能成為腰痛起源之一慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第20頁(yè)始于椎間盤(pán)脊柱退變過(guò)程軀干伸展位，后側(cè)纖維環(huán)彎曲變形可突入椎管2mm；椎管容積降低；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力急劇增高軀干伸展位，椎體間壓力部分轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低，髓核向前移動(dòng)髓核向椎體、纖維環(huán)方向突出將降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，可能造成髓核細(xì)胞分泌基質(zhì)速率降低，可能加速椎間盤(pán)老化老化椎間盤(pán)：髓核水分降低（MRI表現(xiàn)為黑間盤(pán)）、纖維化，纖維環(huán)彎呈發(fā)卡樣改變、可突入椎管，成為椎管狹窄原因慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第21頁(yè)始于椎間盤(pán)脊柱退變過(guò)程椎間盤(pán)老化造成壓力不能很好分散，應(yīng)力集中造成椎體終板炎，椎間不穩(wěn)造成外層纖維環(huán)（起韌帶樣作用）在椎體上附著點(diǎn)損傷、炎癥、鈣化（牽張性骨刺）終板炎、纖維環(huán)退變?cè)斐勺甸g盤(pán)營(yíng)養(yǎng)深入惡化，加速髓核退變；髓核退變反過(guò)來(lái)加速椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退化老年人髓核纖維化，極少出現(xiàn)急性椎間盤(pán)突出應(yīng)力集中首先造成椎體退化，隨即人體將壓力向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，造成關(guān)節(jié)突炎癥與退變慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第22頁(yè)第二節(jié)腰痛關(guān)鍵病理改變及臨床分型慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第23頁(yè)慢性腰痛原因腰部承受負(fù)荷超出上限：長(zhǎng)久保持一個(gè)姿勢(shì)（出租車(chē)司機(jī)）、過(guò)分負(fù)荷（搬運(yùn)工）、身體姿勢(shì)異常（平足）、急性扭傷；過(guò)分休息造成肌肉、軟骨萎縮遺傳原因：組織較脆弱、修復(fù)能力遲緩、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常腰部多裂肌功效下降衰老：軟骨、椎間盤(pán)退化慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第24頁(yè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病病理過(guò)程結(jié)構(gòu)上問(wèn)題造成力量在關(guān)節(jié)區(qū)域分布和傳遞異常(通常無(wú)法逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程）控制上問(wèn)題（局部穩(wěn)定性下降）造成力量在關(guān)節(jié)區(qū)域分布和傳遞異常(通常能夠逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程）力量在關(guān)節(jié)區(qū)域分布和傳遞異常造成這一區(qū)域結(jié)構(gòu)微型、重復(fù)損傷，出現(xiàn)慢性疼痛損傷激發(fā)修復(fù)反應(yīng)，慢性勞損造成慢性炎癥在機(jī)械性損害（局部不穩(wěn)定）和化學(xué)性損害（慢性炎癥）長(zhǎng)久作用下，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變（代償與永久損壞）結(jié)構(gòu)代償性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)囊鈣化、突出椎間盤(pán)鈣化（后三者是椎管狹窄主要原因）結(jié)構(gòu)永久性破壞：纖維環(huán)斷裂、關(guān)節(jié)軟骨退變70%患者有遺傳原因慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第25頁(yè)對(duì)疾病整體認(rèn)識(shí)早期以機(jī)械性不穩(wěn)定為主，中期出現(xiàn)炎癥，晚期為結(jié)構(gòu)破壞（間盤(pán)突出）和增生機(jī)械性不穩(wěn)定：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活指導(dǎo)，急性期輔助以矯形器炎性：藥品、理療、針灸、按摩，生活指導(dǎo)，牽伸和有氧訓(xùn)練，微創(chuàng)手術(shù)（射頻和激光）結(jié)構(gòu)破壞和增生：肌肉能力增強(qiáng)代償（張國(guó)政）、肌肉保護(hù)韌帶（本題感覺(jué)訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練）、生活方式指導(dǎo)、矯形器（圍領(lǐng)和足墊）、生活環(huán)境改變（冬天到海南）、體位代償（腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄患者腹肌訓(xùn)練）、手術(shù)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第26頁(yè)經(jīng)過(guò)問(wèn)詢(xún)病史推測(cè)腰痛原因疼痛位置：縱形、游走性疼痛（最長(zhǎng)肌過(guò)分擔(dān)心）、中線區(qū)疼痛（椎間盤(pán)源性、韌帶源性）、椎旁（多裂肌功效下降、關(guān)節(jié)突炎癥、關(guān)節(jié)囊撕裂）疼痛時(shí)間疼痛與姿勢(shì)變換之間關(guān)系既往治療效果慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第27頁(yè)體檢直腿抬高試驗(yàn)與后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)：區(qū)分腰椎間盤(pán)突出與梨狀肌擔(dān)心綜合征弱鏈測(cè)試檢驗(yàn)腰部多裂肌情況檢驗(yàn)軟組織有沒(méi)有攣縮檢驗(yàn)背肌痙攣情況主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)腰部：前屈、后伸各5次，癥狀有沒(méi)有減輕、加重或無(wú)改變坐位檢驗(yàn)：屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提醒椎間盤(pán)源性腰痛可能慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第28頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)異常并不能確定腰痛原因，只能提供參考慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第29頁(yè)基于生物力學(xué)分析慢性腰痛臨床分型神經(jīng)肌肉型關(guān)節(jié)突型椎間盤(pán)源性梨狀肌擔(dān)心綜合癥型姿勢(shì)型關(guān)節(jié)囊及韌帶型混合型其它型（腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎手術(shù)失敗綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎等）慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第30頁(yè)基于分型處理標(biāo)準(zhǔn)健康教育（全部患者）伸展性訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉型、椎間盤(pán)源性等、梨狀肌擔(dān)心綜合癥型、關(guān)節(jié)囊及韌帶源性）屈曲方向訓(xùn)練（關(guān)節(jié)突型等）肌肉牽伸及放松技術(shù)（反向牽伸、拮抗肌訓(xùn)練、肌肉松弛劑妙納或巴氯酚）姿勢(shì)校正技術(shù)：ICB鞋墊炎癥控制技術(shù)（脈沖短波、扶他林等）慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第31頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第32頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第33頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第34頁(yè)ICB生物力學(xué)支撐鞋墊慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第35頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第36頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第37頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第38頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第39頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第40頁(yè)TheSacroiliac,Pubic,andHipjoints骶髂，恥骨，髖關(guān)節(jié)脈沖治療儀TECHNIQUE?慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第41頁(yè)Step5.Supra-PelvicCompressionTests

(forQuadratusLumborumm.involvement)第5步盆腔上方壓迫測(cè)試（包括腰方?。┞匝纯祻?fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第42頁(yè)P(yáng)osteriorHipAdjustment后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整

SCP:PosterioraspectofthegreatertrochanterSCP:大轉(zhuǎn)子后面

LOD:AnteriorLOD:前

Setting:HighorMedium設(shè)置：高或中PosteriorHipAdjustment(ForLossofHipInternalRotation)后方髖關(guān)節(jié)調(diào)整（髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受損）慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第43頁(yè)LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整SCP:Taught/TenderareaofmusclebellyofBicepsFemorismSCP:股二頭肌肌腹敏感壓痛處

LOD:Anterior

LOD:前

Setting:MediumorLow設(shè)置：中或低LateralHamstringAdjustment側(cè)面大腿肌肉調(diào)整慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第44頁(yè)第三節(jié)慢性腰痛康復(fù)臨床路徑慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第45頁(yè)疼痛是最好老師怎么舒適怎么來(lái)蹲著、靠著、空著手、蜷著腿躺著、小步快走提肛、收下頜，連續(xù)6秒鐘，重復(fù)10次圍腰應(yīng)用最好不要超出三周慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第46頁(yè)健身球練習(xí)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第47頁(yè)神經(jīng)肌肉型腰痛兩周內(nèi)多數(shù)患者顯著減輕90%患者顯著改進(jìn)治療連續(xù)2個(gè)月使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，多數(shù)患者第一次即感覺(jué)顯著減輕伸展性訓(xùn)練、牽伸技術(shù)兩個(gè)亞型：多裂肌功效下降型、合并外層肌肉擔(dān)心型多裂肌功效下降型：伸展性訓(xùn)練合并外層肌肉擔(dān)心型：伸展性訓(xùn)練、牽伸擔(dān)心肌肉（髂腰肌、腘繩肌、最長(zhǎng)肌等）、腹肌訓(xùn)練慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第48頁(yè)多裂肌功效下降型

【病因】腰椎局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌功效下降。病史數(shù)月者，主要是運(yùn)動(dòng)感覺(jué)系統(tǒng)對(duì)多裂肌控制紊亂；如病史超出6個(gè)月，多裂肌顯著萎縮，既包含神經(jīng)功效紊亂，也包含肌肉萎縮。【臨床表現(xiàn)】腰痛勞累后加重，休息可減輕。腰痛部位多位于單側(cè)，或一側(cè)較重、對(duì)側(cè)較輕，多數(shù)相當(dāng)于L4/5一側(cè)旁開(kāi)3cm處。懸吊運(yùn)動(dòng)弱鏈測(cè)試陽(yáng)性，且陽(yáng)性一側(cè)往往位于腰痛一側(cè)（測(cè)試左側(cè)腰部弱鏈陽(yáng)性，病人也多感覺(jué)左側(cè)腰痛顯著）訓(xùn)練后弱鏈可顯著改進(jìn)并伴伴隨癥狀快速減輕。【治療】懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其天天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第49頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第50頁(yè)健身球練習(xí)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第51頁(yè)合并外層肌肉擔(dān)心型【病因】腰椎局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌功效下降，運(yùn)動(dòng)肌群代償性擔(dān)心。常見(jiàn)于性格比較堅(jiān)強(qiáng)人群，往往在腰部受傷后仍堅(jiān)持工作，在此情況下，腰背部運(yùn)動(dòng)肌群（主要是骶棘肌，包含髂肋肌、最長(zhǎng)肌等）被迫過(guò)分工作，最終形成了錯(cuò)誤工作模式。這類(lèi)患者面對(duì)雙重問(wèn)題，多裂肌功效下降使腰椎穩(wěn)定性下降，與此同時(shí)，連續(xù)擔(dān)心骶棘肌又對(duì)腰椎造成了連續(xù)不停過(guò)分壓力。慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第52頁(yè)病人慢性疼痛，休息緩解不顯著，但也有部分人群臥床能減輕。多數(shù)患者主訴疼痛區(qū)域位于骶棘肌走形區(qū)域，部分患者主訴疼痛為游走性（因在不一樣時(shí)間，骶棘肌過(guò)分擔(dān)心與勞損可交替發(fā)生在不一樣肌束）。觸診發(fā)覺(jué)骶棘肌肌肉張力顯著增高，可伴隨有腘繩肌、髂腰肌過(guò)分擔(dān)心及肌肉短縮采取以俯臥位訓(xùn)練為主懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)腹肌擔(dān)心抑制伸肌群擔(dān)心（交互抑制原理，屈肌群擔(dān)心時(shí)，伸肌群自動(dòng)放松），動(dòng)作為屈髖屈膝姿勢(shì)下完成仰臥起坐。同時(shí)進(jìn)行各種牽伸訓(xùn)練，如被動(dòng)牽伸髂腰肌、腘繩肌、骶棘肌等?？煽诜∪馑沙趧┟罴{，如有效，可連續(xù)口服6個(gè)月。多進(jìn)行溫?zé)嶂委?。?duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其天天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第53頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第54頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第55頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第56頁(yè)梨狀肌擔(dān)心綜合征型傳統(tǒng)理論認(rèn)為梨狀肌綜合征與外傷等造成梨狀肌攣縮相關(guān)，我們認(rèn)為發(fā)病原因可能以下：腰椎穩(wěn)定肌群（多裂肌和）功效下降，造成行走中腰椎伸展動(dòng)能不足，在髖關(guān)節(jié)伸展位梨狀肌代償性擔(dān)心提供外旋動(dòng)能加以賠償，長(zhǎng)久過(guò)分工作誘發(fā)局部肌肉出現(xiàn)痙攣，當(dāng)患者坐骨神經(jīng)解剖變異由梨狀肌之間穿行時(shí)被連續(xù)痙攣梨狀肌卡壓可造成坐骨神經(jīng)痛。單純按摩、理療可緩解擔(dān)心梨狀肌，但不能根治使用懸吊運(yùn)動(dòng)伸展性訓(xùn)練一次見(jiàn)效，多數(shù)五次可基本痊愈。勞累后可復(fù)發(fā)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第57頁(yè)大部分患者腰痛或曾腰痛，少數(shù)患者從未感到腰痛。一側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、不適或涼麻感。同側(cè)大腿疼痛或涼麻不適感，少數(shù)患者放射至小腿。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可緩解下肢疼痛（此一姿勢(shì)牽伸梨狀肌，使擔(dān)心肌肉松弛，從而降低對(duì)坐骨神經(jīng)刺激）。直腿抬高試驗(yàn)陰性。CT或MRI檢驗(yàn)沒(méi)有發(fā)覺(jué)顯著腰椎間盤(pán)突出，或即使有顯著腰椎間盤(pán)突出，但并不能解釋患者癥狀，經(jīng)典情況有兩種：突出較嚴(yán)重但為中央型突出，未壓迫患側(cè)神經(jīng)根；椎間盤(pán)突出，但突出偏向于疼痛下肢側(cè)對(duì)側(cè)，不能解釋下肢放射性疼痛起源治療：懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可快速緩解癥狀。梨狀肌表面熱敷、按摩有一定作用慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第58頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第59頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第60頁(yè)關(guān)節(jié)囊及韌帶源性腰痛【病因】腰椎局部穩(wěn)定肌主要是多裂肌功效下降、關(guān)節(jié)囊陳舊性損傷、韌帶勞損?！九R床表現(xiàn)】平時(shí)無(wú)顯著腰痛，但每年腰扭傷數(shù)次，有時(shí)僅僅是簡(jiǎn)單刷牙、穿襪子等日常生活動(dòng)作也會(huì)腰部扭傷；韌帶源性可在完全屈曲位并放松背肌情況下疼痛加重【治療】伸展性訓(xùn)練，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果好。使用徒手操和康復(fù)球球操訓(xùn)練有一定作用。對(duì)患者進(jìn)行健康教育（腰背學(xué)校），指導(dǎo)其天天小步快走半小時(shí)，時(shí)速6kg/h。遲緩起效，療程2到3個(gè)月慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第61頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第62頁(yè)椎間盤(pán)性腰痛【病因】與椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)破裂相關(guān)。【臨床表現(xiàn)】多見(jiàn)于四十歲以下患者。晨起腰痛，活動(dòng)后減輕。久坐或勞累后加重。部分年輕患者屈曲位加重、伸展位減輕。MRI可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)腰椎間盤(pán)異常信號(hào)，以L4/5和L5/S1多見(jiàn)?！局委煛坎糠只颊呖稍囆猩煺剐杂?xùn)練。脈沖短波可暫時(shí)減輕疼痛。久坐或勞累后加重患者，提醒腰椎穩(wěn)定性下降，進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能有一定幫助。生活指導(dǎo)及減輕工作壓力可有效地幫助患者。接收微創(chuàng)治療（如腰椎間盤(pán)射頻治療）后，部分患者近期療效很好。療效差或中度有效，2到4周見(jiàn)效慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第63頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第64頁(yè)姿勢(shì)型先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、休門(mén)氏病（青春期駝背）、腰椎骨折等均可造成腰椎正常生理曲度消失，造成腰椎承受負(fù)荷分布不均，關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)早期退變出現(xiàn)疼痛。同時(shí)，肌肉代償性擔(dān)心試圖糾正姿勢(shì)或平衡身體重心，造成肌肉勞損。平足可造成腰椎關(guān)節(jié)突壓力增加；各種原因造成骨盆前傾角度改變可能影響腰椎應(yīng)力分布，造成腰痛全部病人都應(yīng)接收專(zhuān)業(yè)脊柱外科醫(yī)生或骨科醫(yī)生評(píng)定，確定有沒(méi)有手術(shù)指征?！九R床表現(xiàn)】在畸形區(qū)域背肌擔(dān)心、疼痛，彌漫性腰痛等。X光可見(jiàn)顯著腰椎畸形?！局委煛可钪笇?dǎo)、物理因子治療及腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練（包含徒手操、球操和懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），僅能減輕疼痛。ICB矯形鞋墊慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第65頁(yè)關(guān)節(jié)突型腰痛老年患者腰椎骨性關(guān)節(jié)炎主要為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥，表現(xiàn)為晨起腰痛加重、活動(dòng)后減輕。變換體位時(shí)多有疼痛屈曲方向訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取輕度前傾體位，進(jìn)行腹肌訓(xùn)練炎癥控制技術(shù)：可使用脈沖短波治療控制炎癥?？诜鏊?周內(nèi)可顯著減輕。勞累、扭傷等原因造成復(fù)發(fā)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第66頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第67頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第68頁(yè)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第69頁(yè)附錄——醫(yī)生診療腰痛患者時(shí)經(jīng)慣用到診療【韌帶扭傷】沒(méi)有特異性檢驗(yàn)和治療，為臨床診療?！炯∪馀繜o(wú)特異性檢驗(yàn)，為臨床診療?！炯∪獐d攣】肌肉痙攣觀察者之間一致性是很差，即一樣病人，可能第一位診療醫(yī)生認(rèn)為其有肌肉痙攣，而第二位醫(yī)生會(huì)認(rèn)為其肌肉張力是正常。所以，讀者能夠了解，這種一致性很差診療并不可靠。【激痛點(diǎn)】一致性很差，為臨床診療?！诀尼站C合征】髂后上嵴內(nèi)側(cè)壓痛很常見(jiàn),很多作者解釋為肌肉扭傷\韌帶扭傷\臀上皮神經(jīng)卡壓，更多是為臨床診療慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第70頁(yè)【腰椎滑脫】腰椎滑脫可大致分為兩種：假性滑脫（椎間盤(pán)退變?cè)斐桑?，真性滑脫（主要是上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突之間峽部斷裂造成），前者主要見(jiàn)于老年女性，滑脫僅為Ⅰ度，極少進(jìn)行性加重。后者多數(shù)是一個(gè)取得性缺損，最常見(jiàn)原因是腰部重復(fù)屈伸和扭曲。但約有7%真性腰椎滑脫患者無(wú)癥狀，更多假性滑脫患者僅在體檢時(shí)偶然發(fā)覺(jué)，所以影像學(xué)診療有滑脫患者并不能將滑脫確定為腰痛唯一原因【骶髂關(guān)節(jié)疼痛】唯一被證實(shí)診療方法是骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉，應(yīng)用這種方法，有作者推測(cè)在L5～S1節(jié)段以下慢性腰痛患者中骶髂關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病率為20%。而即使是確診骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者中，也極難確定病理機(jī)制慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第71頁(yè)【節(jié)段性不穩(wěn)定或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定】被廣泛認(rèn)可,但缺乏統(tǒng)一、明確診療標(biāo)準(zhǔn)。其病理本質(zhì)是完全推測(cè)或非特異性，相當(dāng)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛、椎間盤(pán)源性疼痛、肌肉擔(dān)心或其它疼痛。缺乏客觀依據(jù)。另外，沒(méi)有研究表明兩個(gè)觀察者之間能夠在診療上一致【硬脊膜疼痛】有理論認(rèn)為硬脊膜是腰痛和放射痛根源，但沒(méi)相關(guān)于造成硬脊膜疼痛病理數(shù)據(jù)。有些人認(rèn)為硬脊膜可能受到椎間盤(pán)突出造成硬膜外炎癥物質(zhì)影響，不過(guò)這種模型還沒(méi)有被發(fā)覺(jué)慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第72頁(yè)【關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛】關(guān)節(jié)突封閉對(duì)照研究表明，在老年人群中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛發(fā)病率在40%左右，在年輕人及工作中腰背勞損工人中，發(fā)病率僅僅是10%～15%。生物力學(xué)研究發(fā)覺(jué)腰椎強(qiáng)迫后伸會(huì)造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，其關(guān)節(jié)囊在后旋下關(guān)節(jié)突作用下撕裂，扭轉(zhuǎn)損傷則造成對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突撞擊骨折、同側(cè)關(guān)節(jié)囊則會(huì)撕裂。然而實(shí)際上，在臨床患者中極少有些人遭受過(guò)如此嚴(yán)重?fù)p傷。而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛在老年人中高發(fā)事實(shí)表明，其生物力學(xué)機(jī)制更可能為循環(huán)負(fù)荷下疲勞損傷。另外，也沒(méi)有直接證據(jù)能夠證實(shí)確定關(guān)節(jié)突病理改變會(huì)造成關(guān)節(jié)突疼痛，所以，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突痛更多是一個(gè)臨床診療慢性腰痛康復(fù)的臨床路徑專(zhuān)家講座第73頁(yè)【椎