間歇性內(nèi)分泌治療前列腺癌高新

關(guān)于間歇性內(nèi)分泌治療前列腺癌高新第一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四normalprostateepitheliumhistologicprostatecancerlocalizedprostatecancerProgressionofProstateCancertumorsuppressorgeneinactivation/mutation?oncogeneactivation?androgenindependentcancermetastaticprostatecancercurableincurable第二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四SurvivalofProstateCancerPatientsWithoutTreatment05101520020406080100Survival,%TimeSinceDiagnosis,yJohanssonetal,JAMA2004ObservedCausespecificRelative第三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌激素治療的奠基人

CharlesBrentonHugginsEndocrine-inducedregressionofcancersConclusions：Prostatecancersarehormone-dependentandthesecellsdiewhensupportinghormonesareeliminatedNobelPrizeinMedicine,1966第四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

內(nèi)分泌治療的方式

最大雄激素阻斷MAB

聯(lián)合激素治療CABLHRH類似物睪丸切除術(shù)單用抗雄雌激素甾體類及非甾體類抗雄腎上腺來源雄激素的抑制劑第五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)去勢與藥物去勢

藥物去勢與手術(shù)去勢等效。藥物去勢：優(yōu)點(diǎn)：無手術(shù)危險(xiǎn),無潛在精神創(chuàng)傷,可間歇治療。患者更愿意接受LHRHa的治療。缺點(diǎn)：費(fèi)用高，需每月去醫(yī)院注射。

睪丸切除：優(yōu)點(diǎn)：單次治療，費(fèi)用低。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，潛在精神創(chuàng)傷，不能間歇治療。第六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四注射‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg或

睪丸切除術(shù)后平均血清睪酮濃度時(shí)間(周)048122436480248101214161820平均血清睪酮濃度

(nmol/L)‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg(n=148)睪丸切除術(shù)(n=144)AdaptedfromPeeling1987第七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg和睪丸切除術(shù)比較:總體生存率

睪丸切除術(shù)(n=144)‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg(n=148)024487296120144168192020406080100時(shí)間(周)生存病例%P=0.33Kaisaryetal1991第八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg和

睪丸切除術(shù)比較:治療失敗時(shí)間Vogelzangetal1995隨機(jī)分組后時(shí)間(周)無失敗的比例0.00.81.00153045607590105120135150睪丸切除術(shù)(n=145)‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg(n=138)p=0.99第九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四‘諾雷德’(戈舍瑞林)和睪丸切除術(shù)：

藥理學(xué)不良事件比較Kaisaryetal1991病例%性欲減退勃起功能減退乳房腫脹潮紅乳房觸痛‘諾雷德’(戈舍瑞林)3.6mg睪丸切除術(shù)第十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四MAB與單獨(dú)去勢的比較資料27個(gè)始于1991年以前的隨機(jī)試驗(yàn)單獨(dú)去勢與MAB比較去勢：手術(shù)LHRHa：goserelin，leuprolidebuserelin，decapeptyl抗雄激素藥：尼魯米特，氟他胺，醋酸環(huán)丙孕酮（CPA)

結(jié)果：5年生存率

尼魯米特，氟他胺:

增加2.9%

CPA:

下降2.8%1.ProstateCancerTrialists’CollaborativeGroups,Lancet1995;346:2652.ProstateCancerTrialists’CollaborativeGroups,Lancet2000;1491:355第十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四(ASCO’04)康士得聯(lián)合治療的優(yōu)勢

與單獨(dú)去勢相比，康士得聯(lián)合治療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20％，在臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)上都體現(xiàn)了生存優(yōu)勢?？凳康玫倪@種生存優(yōu)勢概率達(dá)98.5%。ByL.H.Klotz,P.F.Schellhammer,andK.J.CarrollPublicationdate:ASCOannualmeeting2004第十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四晚期前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移局部晚期前列腺癌

T3,T4,N0M0高危前列腺癌

低危:T1c-T2a，GS小于7，PSA小于10ng/ml

中危:T2b或GS7或PSA10-20ng/ml

高危：T2c或GS8-10或PSA大于20ng/ml

根治性治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌

根治性放療后復(fù)發(fā)根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)第十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四局部晚期CaP的治療

外放射治療(EBRT)NHT+EBRTEBRT+AHTT3a，是否NHT后行根治術(shù)有爭議，依據(jù)手術(shù)前后PSA水平，GS高低，SM是否陽性，術(shù)后輔助治療內(nèi)分泌治療第十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四放療＋輔助內(nèi)分泌治療的療效第十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四上述臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)論：１、T3和M+Pca,立即內(nèi)分泌治療減少并發(fā)癥和改善生存；尤其改善M0患者的生存；２、T3患者中，放療＋4-36月的內(nèi)分泌輔助治療的生存比單用放療好。第十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四晚期前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移局部晚期前列腺癌

T3,T4,N0M0高危前列腺癌

低危:T1c-T2a，GS小于7，PSA小于10ng/ml

中危:T2b或GS7或PSA10-20ng/ml

高危：T2c或GS8-10或PSA大于20ng/ml

根治性治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌

根治性放療后復(fù)發(fā)根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)第十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的治療序列放射治療*RadiationTherapy手術(shù)治療Surgery輔助治療AdjuvantTherapy內(nèi)分泌治療HormonalTherapy解救治療**

SalvageTherapy新輔助治療NeoadjuvantTherapy*

包括三維適形調(diào)強(qiáng)放療（3D-CRT）和近距離照射（放射性粒子植入）**包括二線內(nèi)分泌治療、放療、化療第十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四一、新輔助治療第十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療定義

在前列腺癌根治術(shù)前應(yīng)用激素治療，以期達(dá)到縮小腫瘤、降低分期、提高治愈可能。第二十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四歷史回顧1944年，Vallet報(bào)道RP術(shù)前兩月手術(shù)去勢治療

1949年，Gutierrez報(bào)道15例術(shù)前口服雌激素治療

1969年，Scott等報(bào)道術(shù)前激素治療患者5、10、

15年生存率分別為74%、69%、29%。均缺乏大宗病例長期隨機(jī)對照研究。MartinE,Urology2000,56(2):289直至20世紀(jì)90年代，現(xiàn)代意義新輔助治療概念被重新提出第二十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療的臨床試驗(yàn)1994-2004年，PUB-MED檢索第二十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療的概況

應(yīng)用并不廣泛多數(shù)試驗(yàn)為非隨機(jī)對照隨訪時(shí)間最長者僅5年第二十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四絕大多數(shù)研究顯示新輔助治療能夠明顯降低切緣陽性率NHT第二十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四對不同臨床分期患者NHT：新輔助治療組RP:只行根治行手術(shù)組MichaelJ,etal.JUrol2000,164:1465T3Huggoson1996AuthorstagesignificantLabrie（1997）T21436YesT1b-cT3B1B2T2b4310.82.316.75925.558.8NoNoYesYesYesWitjes

（1997）VonPoppel（1995）RPNHT%Posmargin3032.44441.333NoNoT2c-3a2261第二十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四3個(gè)月的新輔助聯(lián)合療法對B期、C期前列腺癌病人行根治術(shù)后標(biāo)本邊緣腫瘤陰性的作用組 切緣腫瘤陰性 陽性 總計(jì)對照組 40(61.5%) 256(38.5%) 65聯(lián)合療法組 67(87.0%) 10(13.0%) 77總計(jì) 10735142卡方試驗(yàn)：P=0.006LabrieF.ClinInvestMed.,1993;16:499-509前列腺癌根治術(shù)前新輔助治療Labrie的研究結(jié)果第二十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

只有臨床分期為T2期的患者切緣陽性率才顯著降低，提示T2期患者可能為新輔助治療最佳適應(yīng)癥。第二十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四切緣陽性預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)

前列腺癌根治術(shù)后5年

切緣陰性：PSA復(fù)發(fā)率8%

切緣陽性：PSA復(fù)發(fā)率65%Campbell’sUrology8thedition切緣陽性率是前列腺癌預(yù)后重要的獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)

既然如此，新輔助治療降低了切緣陽性率，理論上應(yīng)該推遲生化復(fù)發(fā)。第二十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四至今為止，尚無一項(xiàng)研究顯示NHT能夠推遲生化復(fù)發(fā)NHT第二十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四可能原因分析新輔助治療增加了病理診斷的難度，影響了切緣陽性的判斷。沒有針對不同分期分別研究，部分患者可能根本不適合新輔助治療。部分研究隨訪時(shí)間較短，可能的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別尚未顯示出來。新輔助治療的時(shí)程過短，未能達(dá)到足夠的降期目的。第三十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療時(shí)限（1）

切緣陽性率明顯降低

侵犯精囊率無明顯下降淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無明顯變化

PSA失敗率無明顯變化

由于新輔助治療推遲手術(shù)時(shí)機(jī)，故國外最先提出短期（3個(gè)月）新輔助治療概念，目前被多數(shù)臨床試驗(yàn)采用：第三十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四612345780.11.010monthsPSAng/ml新輔助治療時(shí)限（2）8個(gè)月新輔助治療中，PSA在第六個(gè)月降至最低延長期(>3個(gè)月)新輔助治療的提出：MartinE,Urology2000,56(2):289第三十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療時(shí)限（3）3個(gè)月時(shí)，PSA水平尚未達(dá)到最低

PSA水平的高低可間接反映細(xì)胞增殖程度以及腫瘤的大小理論上，PSA水平與腫瘤的大小成反比延長期新輔助治療理論基礎(chǔ)：第三十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四延長期新輔助治療的研究1局部晚期前列腺癌

(n=756)隨機(jī)分組術(shù)前3個(gè)月或5個(gè)月MAB單獨(dú)手術(shù)Meyer,F.etal.Urology2001,58:71240例516例第三十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四治療效果諾雷得作為手術(shù)新輔助治療效果5-monExtracapsularextention48.751.912.621.60.00010.00010.002SeminalvesicleinvasionLymphnodeinvasionRP413.68.13mon：行3個(gè)月新輔助治療組5mon：行5個(gè)月新輔助治療組3-mon29.541.119.411.6%PosmarginPvalue明顯降低切緣陽性率，5個(gè)月治療組可進(jìn)一步降低侵犯包膜、精囊、淋巴結(jié)發(fā)生率。Meyer,F.etal.Urology2001,58:71(N=516)(N=129)(N=111)第三十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四MartinE報(bào)道一組156例行8個(gè)月新輔助治療研究：

切緣陽性率明顯降低（12％vs23%）術(shù)后隨訪5年，PSA失敗率明顯降低(降低12.7%)

長期新輔助治療可以改善病人預(yù)后MartinE,AUA2000延長期新輔助治療的研究2第三十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療方法去勢治療（Castration）

藥物去勢抗雄激素（Anti-androgen）全雄阻斷（TAB）

第三十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四新輔助治療小結(jié)

新輔助治療降低手術(shù)病人切緣陽性率（47%降至22%），前列腺體積下降34％

目前認(rèn)為延長期新輔助治療效果更佳，但最佳時(shí)限？適用于局限性以及局限晚期前列腺癌，對T2

期腫瘤的降期效果更佳（Campbell’sUrology8thedition）（Meyer,F.etalUrology2001,58:71）第三十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四二、輔助治療第三十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌根治術(shù)后輔助治療激素作為放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療，治療的目標(biāo)是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。

輔助治療的理論基礎(chǔ)第四十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四根治術(shù)后復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療：

立即治療還是延遲治療？延遲治療的理由１、延緩疾病進(jìn)展的自然病程；２、可以檢測到PSAV；３、治療影響生活質(zhì)量；立即治療的理由１、病人和醫(yī)生的擔(dān)心；２、有關(guān)研究顯示晚期Pca早期內(nèi)分泌治療有好處；３、腫瘤負(fù)荷越小，治療效果越好？第四十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

立即內(nèi)分泌治療可以延長生存的臨床研究第四十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四立即或延遲內(nèi)分泌治療第四十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四立即和延遲內(nèi)分泌治療第四十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四三、間歇性內(nèi)分泌治療第四十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療理論基礎(chǔ) 現(xiàn)象： 最大雄激素阻斷腫瘤縮小，癥狀緩解 一定時(shí)間后，腫瘤復(fù)發(fā)提示雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞的存在第四十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療克隆選擇學(xué)說抗雄激素雄激素依賴性細(xì)胞雄激素非依賴性細(xì)胞抗雄激素第四十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療適應(yīng)學(xué)說抗雄激素雄激素依賴性細(xì)胞雄激素非依賴性細(xì)胞抗雄激素抗雄激素抗雄激素第四十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四抗雄激素抗雄激素抗雄激素雄激素依賴性細(xì)胞雄激素非依賴性細(xì)胞前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療突變學(xué)說抗雄激素第四十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療理論基礎(chǔ)

實(shí)驗(yàn)依據(jù)*：

雄激素非依賴性LNCaP腫瘤模型腫瘤退化

LNCaP腫瘤模型去勢PSA上升較慢睪酮*UmekitaY,etal.1996；SatoN，etal.1995間斷予以雄激素第五十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療因此， 主張間斷進(jìn)行內(nèi)分泌治療，延緩雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞的產(chǎn)生。間斷性雄激素抑制（IntermittentAndrogenSuppression

,IAS）間斷性雄激素去除（IntermittentAndrogenDeprivation

,

IAD）間斷性雄激素阻斷（IntermittentAndrogenBlockade,

IAB）第五十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四適應(yīng)癥B2－D2期前列腺癌第五十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四研究年限樣本數(shù)結(jié)果Crawford1989

Dijkman1997Denis1998Beland1990Janknegt1993603

457327194423無進(jìn)展生存期16.5vs.13.9月總生存期35.6vs.28.3月無進(jìn)展生存期21.2vs.14.7月總生存期37vs.29.8月總生存期34.0vs.27.0月總生存期24.3vs.18.9月客觀緩解率43％vs.24％無進(jìn)展生存期20.8vs.14.9月總生存期37.0vs.30.0月全雄阻斷vs單純?nèi)荩ㄓ酗@著差別）第五十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四放射治療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合用藥一、97年發(fā)表在新英格蘭雜志的研究報(bào)告放療加3年雄激素阻斷治療可以使5年生存率提高45%BollaM.GonzalezD,etal.Improvedsurvivalinpatientswithlocallyadvancedprostatecancertreatedwithradiotherapyandgoserelin.NEnglJMed1997;337:295-300.第五十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四放射治療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合用藥二、95年RTOG的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，與單獨(dú)放療相比：延長疾病無進(jìn)展生存期中值達(dá)21月(P<0.001）放療失敗率減少51%(P<0.001)RTOGStudy(n=456)Dr.MiljenkoV./Urology.1995;45:616-623第五十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療理論基礎(chǔ)

克隆選擇學(xué)說——由于基因表型的多樣性，雄激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞早已存在

適應(yīng)學(xué)說——持續(xù)雄激素抑制下，雄激素依賴性癌細(xì)胞逐步轉(zhuǎn)化為雄激素非依賴性細(xì)胞

突變學(xué)說——持續(xù)雄激素抑制下，雄激素受體突變或表達(dá)消失第五十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)用

——

作為內(nèi)分泌初始治療，適用于有極高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者（T3b-T4；任何T，N1；任何T，任何N，M1）

【注】對于較局限、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)相對較低的前列腺癌，多選擇手術(shù)治療或放療作為初始治療，以盡可能達(dá)到治愈的效果。第五十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的臨床應(yīng)用

——作為新輔助治療、輔助治療以及解救治療的一種手段第五十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 尚無統(tǒng)一意見：

—— ——治療期多長？

——治療間期多長（何時(shí)再次開始治療）？

——重復(fù)多少周期？

如何進(jìn)行治療？第五十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式

如何進(jìn)行治療*？

——一般還是主張最大雄激素阻斷（MAB）

——LHRHa與雙側(cè)睪丸切除術(shù)等效

*NCCNPracticeGuidelinesinOncologyv.1.2004第六十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 如何進(jìn)行治療*？

——臨床經(jīng)驗(yàn)顯示可進(jìn)行LHRHa與抗雄激素藥物序貫治療，但療效尚需進(jìn)一步評價(jià)

——對于有明顯轉(zhuǎn)移灶的患者，單用LHRHa進(jìn)行治療前必須予以抗雄激素，然后再聯(lián)合應(yīng)用一月以上，以免出現(xiàn)反跳而使癥狀加重。*NCCNPracticeGuidelinesinOncologyv.1.2004第六十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 如何進(jìn)行治療*？

——單用抗雄激素治療效果相對較差

——加用非那雄胺的三聯(lián)治療能否提高療效？*NCCNPracticeGuidelinesinOncologyv.1.2004第六十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 尚無統(tǒng)一意見：

——如何進(jìn)行治療？

—— ——治療間期多長（何時(shí)再次開始治療）？

——重復(fù)多少周期？

治療期多長？第六十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 治療期多長？

——多數(shù)研究認(rèn)為需6-12個(gè)月【注】見下頁

——PSA指標(biāo)1：<4ng/ml或下降至治療前90%以下*

——PSA指標(biāo)2：<20ng/ml或下降至治療前80%以下（即最低點(diǎn)）** *LaneTM,etal.2004;**AlbrechtW,etal.2003第六十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療

研究者

治療期

Lane,

etal.2004 9個(gè)月

Albrecht,etal.2003 5個(gè)月（19周）

DeLaTaille,etal.2003 6個(gè)月

Pether,etal.2003 6個(gè)月

Theyer,etal.2000 8個(gè)月

Crook,etal.1998 8個(gè)月

Bracarda,etal.1998 7個(gè)月

Bruchovsky,etal.1998 11個(gè)月

Higano,etal.1996 9-12個(gè)月【注】第六十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 尚無統(tǒng)一意見：

——如何進(jìn)行治療？

——治療期多長？

—— ——重復(fù)多少周期？

治療間期多長（何時(shí)再次開始治療）？第六十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 治療間期多長（何時(shí)再次開始治療）？

——平均4個(gè)月到16個(gè)月不等【注】見下頁

——指標(biāo)1：PSA>20ng/ml或出現(xiàn)癥狀*

——指標(biāo)2：PSA>20ng/ml或上升超過最低點(diǎn)50%以上** *LaneTM,etal.2004;**AlbrechtW,etal.2003第六十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療

研究者

平均治療間期*

Albrecht,etal.2003 4個(gè)月（14-16周）

Pether,etal.2003 8-13個(gè)月

Crook,etal.1998 8-9個(gè)月（30-35周）

Theyer,etal.1998 5-16個(gè)月

Bracarda,etal.1998 6個(gè)月

Bruchovsky,etal.1998 10個(gè)月

Higano,etal.1996 6個(gè)月

Tunn,etal.1996 9個(gè)月

*極度個(gè)體化，部分患者的治療間期甚至達(dá)到48個(gè)月【注】第六十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 尚無統(tǒng)一意見：

——如何進(jìn)行治療？

——治療期多長？

——治療間期多長（何時(shí)再次開始治療）？

——

重復(fù)多少周期？第六十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療間斷性內(nèi)分泌治療的方式 重復(fù)多少周期？

——無確切數(shù)據(jù)，1-4個(gè)周期？

——重復(fù)治療直至變成激素非依賴型

——一旦出現(xiàn)激素非依賴的情況，進(jìn)入解救治療階段（二線內(nèi)分泌治療、放療、化療）第七十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療二線內(nèi)分泌治療

藥物： 酮康唑 雌激素 雌二醇氮芥（歸入化療？） 療效： 隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，無證據(jù)顯示其可延長生存期。第七十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四前列腺癌的間斷性內(nèi)分泌治療疑問

——對于少部分一開始就是激素非依賴性前列腺癌的患者（克隆選擇學(xué)說），治療間歇期是否會(huì)加速疾病進(jìn)展？

——PSA作為判斷指標(biāo)的精確性？

——缺乏大樣本隨機(jī)研究第七十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四IHT臨床試驗(yàn)的結(jié)論

可使患者脫離治療一定時(shí)間，但隨著治療周期的增加，間歇時(shí)間縮短。在間歇期內(nèi)患者生活質(zhì)量明顯提高，如性欲恢復(fù)等?？裳泳徯奂に胤且蕾嚨陌l(fā)生，而且對病變進(jìn)展或生存時(shí)間無大的負(fù)面影響。在治療間歇期，并非所有的患者血清睪酮水平均能恢復(fù)正常。

IHT更適于局限性病灶及經(jīng)過治療局部復(fù)發(fā)者第七十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四IHT間歇性治療后重新開始標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道不一：

PSA>4ng/ml

PSA升至10-20ng/ml

PSA升至20ng/ml

PSA升至治療前的1/2

對于PSA下降80%而未達(dá)到正常值者,當(dāng)PSA上升了最低值的20％。

第七十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四間歇性內(nèi)分泌治療間歇期時(shí)間：50%病人>16月；無早期產(chǎn)生雄激素抵抗；預(yù)期間歇期時(shí)間>20月的因素：

Gleasonscore<7,治療前PSA較低，內(nèi)分泌治療后PSA<0.1ng/ml者；TheyerProstate99,MottetEurUrol01,GulleyASCO

03StrumTheOncol00,TheyerAnnOncol00第七十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四間歇性內(nèi)分泌治療研究146各種前列腺癌病人的IAS結(jié)果，發(fā)現(xiàn)接受IAS最佳的候選者是：

年齡超過70歲、M0和GleasonScore不大于7的病人.SmithJA.UrolOncol2003;21:482第七十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四 2005年AUA和EAU關(guān)于間隙性內(nèi)分泌治療前例腺癌的資料第七十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療（part1)

為解答間歇性和持續(xù)性內(nèi)分泌治療前列腺癌療效的差異，DaSilvaandcolleagues2005年總結(jié)歐洲多個(gè)醫(yī)療中心III期臨床結(jié)果。.第七十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

最有意義的內(nèi)容是在間歇期中患者的比例有多大？Amongthe260intermittentpatients,approximately85%remainedfreeoftherapyforatleast1yearand77%foratleast2years.EightypercentofpatientswithPSAlevels<1ng/mLhadbeenfreeoftherapyforatleast3years.第七十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

在同期的研究中，

626患者接受MAB治療后PSA下降至4ng/ml,或至治療前水平的80%，患者隨機(jī)分配到間歇組和持續(xù)組。

Nodifferenceswereobservedinestimatedsurvivalat5years(53.8%intheintermittentgroupand51.0%inthecontinuousgroup)orobjectiveprogression.第八十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

Amongthe314patientsundergoingintermittenttherapy,50%hadbeenfreeoftherapyforatleast52weeksfollowingtheinitialLHRHtherapy,and29%havebeenfreeoftherapyformorethan36months.PatientswithaPSAlevel<2ng/mLhadspentamedianof82%oftheirtimereceivingnotherapy.Thishadobviousimplicationsonthesexualsideeffectsinthe2arms,with41%ofmenreportingsexualactivityat9months,40%at15months,and35%at21monthsintheintermittentgroup.第八十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

ThereismountingevidencefromprospectiverandomizedEuropeantrials[3-5]thatshowsthatintermittentADTissafeandhassurvivaloutcomessimilartocontinuoustherapy,andthereisalargebodyofliterature[6,7]thatcitesthedeleteriouseffectsoflong-termhormonalablation.Thismodeoftreatmentmaysoonbecomestandardtherapyforadvancedorrecurrenthormone-sensitiveprostatecancer.第八十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四晚期前列腺癌的內(nèi)分泌治療(part2)抗雄激素的劑量試驗(yàn)ADT與BMD前列腺癌合并BMD提倡使用間歇療法第八十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

楊柳平胡建波報(bào)告去勢治療對前列腺癌患者骨密度（BMD）的影響。

方法

49例完成骨密度測定的前列腺癌患者分兩組：1.非去勢組：21例，在開始去勢治療前即已完成骨密度測定。2.去勢組：28例，均為去勢治療1年以上者。所有患者骨密度測定均采用雙能X線吸收法（DEXA法），骨密度測定部位為腰椎（L24）、股骨頸。

第八十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

結(jié)果非去勢組62%、去勢組82%均存在不同程度的BMD水平下降。在非去勢組，腰椎（L24）Z評分為-0.90.7，股骨頸Z評分為-0.60.5；而在去勢組，腰椎（L24）Z評分為-1.81.1，股骨頸Z評分為-1.61.0?？梢?，與非去勢組相比，去勢組患者BMD水平明顯偏低，差異具有顯著性（P0.01）。結(jié)論開始去勢治療前，前列腺癌患者常伴有不同程度的骨量減少和骨質(zhì)疏松。去勢治療與前列腺癌患者BMD水平下降明顯相關(guān)。第八十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四四、高危前例腺癌的治療第八十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四晚期前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移局部晚期前列腺癌

T3,T4,N0M0高危前列腺癌低危:T1c-T2a，GS小于7，PSA小于10ng/ml

中危:T2b或GS7或PSA10-20ng/ml

高危：T2c或GS8-10或PSA大于20ng/ml

根治性治療后復(fù)發(fā)的前列腺癌

根治性放療后復(fù)發(fā)根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)第八十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

RPinAdvancedProstateCancerDr.JohnWard[11]reportedlong-termexperiencewithRPin842patientswhopresentedwithclinicalT3prostatecancerattheMayoClinic.Withamedianfollow-upof10.3years,theyfound5-,10-,and15-yearcancer-specificsurvivalsof95%,90%,and79%,respectively.Ofnote,onequarterofthepatientshaddiseasethatwasclinicallyoverstaged(pT2).Althoughadjuvantorsalvagetherapywasdeliveredtomostpatients(78%),complicationsandcontinencerateswerenodifferentwhencomparedwiththoseofpatientswithcT2disease.第八十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

PathologicGleasongrade(>/=7),positivesurgicalmargins,andnondiploidchromatinwereallindependentlyassociatedwithasignificantriskofclinicaldiseaserecurrence,whereaspreoperativePSAlevelhadlittleimpactonoutcome.Basedontheseexcellentresults,surgicaltherapyshouldnotberuledoutforpatientswithcT3diseaseaspartofamultimodalityapproachtocancercontrol.第八十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

Dr.Sanderson[12]presenteddatafromtheUniversityofSouthernCaliforniaonpredictorsoflong-termbiochemical-freesurvivalfollowingsalvageRP.Theauthorsevaluated51patientswhounderwentsalvageRPfollowingdefinitiveradiationtherapy.Medianoverallandrecurrence-freesurvivalfollowingsalvageprostatectomywas5.5and3.6years,respectively,withonly1patienthavingalocalrecurrence.第九十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

Thecomplicationrateswerehighhowever,with42%developingabladderneckcontractureand43%requiringimplantationofanartificialurinarysphincterforsignificantpostoperativeincontinence.Gleasonscore</=7,negativemargins,preoperativePSAlevels</=5.0ng/mL,andorgan-confineddiseasewerestrongprognosticfactorsforlong-termdisease-freesurvival.第九十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四

PSADoublingTimePSAdoublingtimehasemergedasanimportantsurrogatemarkerofdiseaseprogressionandsurvivalinmenwithadvancedprostatecancer.InvestigatorsfromtheMayoClinicexaminedtheprognosticsignificanceofPSAdoublingtimeinhormonerefractoryprostatecancerrecurrencefollowingRP.[15]

TheyfoundthatPSAdoublingtimeoflessthan12monthswasasignificantpredictorofdeathfromprostatecancer.Cancer-specificsurvivalat7yearswas52.1第九十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期四化療：Dr.AviRetterreportedoverallsurvivalof25.9monthsfordocetaxelandthalidomidevs14.7monthsfordocetaxelalone(P=.04),withamedianfollow-upof47months.[14]石榴汁：This2-year,single-centerstudyaccrued48patientswhohadaPSAlevelgreaterthan0.2ng/mLandaGleasonscoreof</=7followingdefinitivelocaltherapy.ThemeanPSAdoublingtimeincreasedfrom14to26monthswi