演示文稿危重患者評(píng)估

演示文稿危重患者評(píng)估現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六（優(yōu)選）危重患者評(píng)估現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六教學(xué)目標(biāo)闡述持續(xù)和系統(tǒng)評(píng)估危重病人及其家屬的重要性掌握不同階段危重病人的評(píng)估原則入院前評(píng)估入院快速評(píng)估全身系統(tǒng)評(píng)估持續(xù)評(píng)估描述對(duì)病情變化的評(píng)估現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六危重病人評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法從頭到腳法Head-to-toeapproach系統(tǒng)法Systemsapproach現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六危重病人評(píng)估的階段入院前入院時(shí)綜合持續(xù)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六入院前評(píng)估病人簡(jiǎn)短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；相關(guān)病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測(cè)管道；已完成的化驗(yàn)或檢查等標(biāo)準(zhǔn)床單位準(zhǔn)備：床邊監(jiān)護(hù)儀和壓力監(jiān)測(cè)模塊；ECG導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護(hù)理病歷現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)原則：需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或治療的重癥監(jiān)護(hù)病人及需要診斷性檢查或治療禁止轉(zhuǎn)運(yùn)的情況：心跳、呼吸停止有緊急插管指征但未插管血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，但未使用藥物現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加監(jiān)護(hù)病人的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)：ICP增高、腦缺氧呼吸系統(tǒng)：過(guò)度通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血?dú)飧淖冃难芟到y(tǒng)：血壓升高或下降、心律失常、心肌缺血胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六轉(zhuǎn)運(yùn)病人的程序決定：轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、焦慮和疼痛的評(píng)估與處理計(jì)劃：與接收部門(mén)的聯(lián)系、選擇轉(zhuǎn)運(yùn)儀器、選擇合適運(yùn)送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計(jì)途中可能的并發(fā)癥實(shí)施：轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng)解釋，焦慮與疼痛的處理氣道管理頸椎固定清理呼吸道糾正異常ABG，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分有創(chuàng)測(cè)壓管的管理明顯標(biāo)記血管活性藥物整床轉(zhuǎn)運(yùn)引流管管理(胸管不要夾閉,各類引流管妥善固定(與病人的雙手分隔)生命體征的記錄(每15分鐘要有記錄)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六其它安全措施床欄的使用：所有ICU病人均須使用床欄輪椅病人：不要前傾，須有工作人員陪同平車(chē)病人：床欄、轉(zhuǎn)運(yùn)板現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六輪椅運(yùn)送安全將輪椅推至病人床旁與床尾平齊，面向床頭。翻起腳踏板

將閘制動(dòng)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六將病人扶入輪椅站在輪椅背后，用兩手臂壓住椅背，一只腳踏住椅背下面的橫擋，以固定輪椅。翻下腳踏板，讓病人雙腳置于其上?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六天冷需用毛毯保暖在推送過(guò)程中注意觀察病人情況，下坡應(yīng)減速過(guò)門(mén)檻時(shí)，翹起前輪，避免過(guò)大的震動(dòng)。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六平車(chē)運(yùn)送安全使用轉(zhuǎn)運(yùn)板車(chē)速適宜上下坡時(shí)，患者頭部位于高處進(jìn)出門(mén)時(shí)，不能用車(chē)撞門(mén)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六入院時(shí)快速評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估C-主訴D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測(cè)管道現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六一般狀況的評(píng)估病人是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）緊急藥物是否已使用？重要化驗(yàn)有無(wú)采集？現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六氣道和呼吸的評(píng)估---A和B病人是否能交談或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用觀察呼吸困難的表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識(shí)改變有無(wú)氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？聽(tīng)診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六循環(huán)和腦灌注的評(píng)估---C脈搏的評(píng)估床邊監(jiān)護(hù)儀血壓和體溫皮膚顏色和毛細(xì)血管充盈病人是否清醒？病人的反應(yīng):”請(qǐng)將手放至胸前…”現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六主訴---C關(guān)注出現(xiàn)致命癥狀的臟器關(guān)注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六藥物和診斷性檢查---D盡快建立靜脈通路開(kāi)始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度重要化驗(yàn)標(biāo)本和檢查：電解質(zhì)、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗(yàn)、血?dú)夥治觥⑿仄?、CT快速回顧化驗(yàn)和檢查結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥有關(guān)的報(bào)告現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六儀器和監(jiān)測(cè)管道---E快速評(píng)估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標(biāo)記現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六入院時(shí)快速評(píng)估G-一般狀況的評(píng)估是否清醒？A-氣道評(píng)估是否通暢？人工氣道的位置B-呼吸評(píng)估呼吸深度和質(zhì)量的評(píng)估；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估

EKG；血壓；脈搏；毛細(xì)血管充盈；活動(dòng)性出血；病人清醒程度和反應(yīng)C-主訴關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)；關(guān)注伴隨癥狀D-藥物和診斷性檢查入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗(yàn)和檢查結(jié)果E-儀器和監(jiān)測(cè)管道各類管道是否通暢？是否有明顯標(biāo)記現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六入院后綜合評(píng)估獲得病人基礎(chǔ)資料了解病人發(fā)病前病史評(píng)估病情危重程度現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六過(guò)去史神經(jīng)系統(tǒng)：是否有抽搐史？暈厥或黑蒙史？有無(wú)肢體麻木、刺痛或無(wú)力史？有無(wú)發(fā)生過(guò)聽(tīng)力、視力或語(yǔ)言障礙？心血管系統(tǒng)：有無(wú)心絞痛或心梗史？是否經(jīng)常乏力？有過(guò)脈搏不齊嗎？有無(wú)高血壓？有無(wú)安裝起博器或ICD？呼吸系統(tǒng)：是否有呼吸困難史？呼吸時(shí)有無(wú)疼痛？經(jīng)?？人詥?？有無(wú)咳痰？有無(wú)暴露在有害工作環(huán)境史？腎臟系統(tǒng)：排尿次數(shù)有無(wú)改變？排尿時(shí)有無(wú)伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難？有無(wú)尿中帶血？胃腸系統(tǒng)：最近有無(wú)體重增加或減少？有無(wú)食欲改變？有無(wú)惡心嘔吐？有無(wú)排便規(guī)律改變？有無(wú)便中帶血？?jī)?nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)：有無(wú)出血不止現(xiàn)象？是否有慢性感染？有無(wú)交流障礙（耳聾、視力障礙、語(yǔ)言不通）？文化程度怎樣？是否能夠清楚獲得護(hù)士提供的資料？通常對(duì)付壓力或疼痛的方法？最親近的人是誰(shuí)？是否有重大疾病史？家屬的反應(yīng)？現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六社會(huì)史/家族史年齡，性別身高，體重學(xué)歷，職業(yè)婚姻狀況最親近的人宗教信仰家族中有無(wú)癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六心理-社會(huì)評(píng)估意識(shí)狀況有無(wú)交流障礙？應(yīng)付能力？對(duì)疾病的態(tài)度和期望對(duì)監(jiān)護(hù)室的了解程度家屬需求對(duì)生活的態(tài)度信念和信仰關(guān)鍵家屬?現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六各系統(tǒng)體檢從頭到腳法和系統(tǒng)法相結(jié)合望、觸、叩、聽(tīng)疼痛評(píng)估應(yīng)伴隨所有系統(tǒng)的評(píng)估與病史采集同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：GCS評(píng)分；瞳孔評(píng)估；肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)估；神經(jīng)反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有腦外傷者，評(píng)估有無(wú)腦脊液漏評(píng)估顱神經(jīng)受損情況：脊柱損傷-評(píng)估感覺(jué)平面；化驗(yàn)：血尿電解質(zhì)、滲透壓；尿比重；藥物或酒精濃度有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)者觀察波形和引流性質(zhì)呼吸形態(tài)觀察現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估—GCS評(píng)分GCS評(píng)分注意點(diǎn)：1.應(yīng)記錄最好的評(píng)分2.總分3-15分，如前后評(píng)分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語(yǔ)言反應(yīng)定向力的評(píng)估分3方面人物：能說(shuō)出自己的名字，并能認(rèn)出家人地點(diǎn)：能說(shuō)出自己家的住址，能說(shuō)出當(dāng)前所在的地點(diǎn)時(shí)間：能說(shuō)出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評(píng)估偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六心血管系統(tǒng)血壓、心率、心律ECG監(jiān)測(cè)：觀察ST段、QT、PR、QRS觀察脈壓差變化。如果兩側(cè)肢體血壓相差超過(guò)10-15mmHg，使用同一側(cè)肢體觀察皮膚顏色和溫度，關(guān)注口唇、黏膜和末梢肢體；評(píng)估指甲顏色和毛細(xì)血管充盈評(píng)估水腫程度檢查頸靜脈充盈觸模脈搏強(qiáng)度化驗(yàn)和檢查：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血檢查；胸痛-心肌酶譜和12-導(dǎo)聯(lián)ECG、藥物史（如服地高辛）-藥物濃度檢查靜脈通路，確保血管活性藥物正確輸注檢查所有監(jiān)測(cè)管道，確保各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)警范圍合適；保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；分析獲得波形現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六凹陷性水腫程度評(píng)分0=noedema+1=trace+2=moderate+3=deep+4=verydeep

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六頸靜脈充盈headup300Jugularveinenlargement(+)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六脈搏強(qiáng)度評(píng)分0/A-脈搏缺失1-脈搏難以觸及2-脈搏可及但很微弱，輕壓不可及3-正常4-水腫脈D-多普勒現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸道分泌物量與性狀氣管有無(wú)移位胸廓前后徑，胸部畸形給氧方式和氧濃度呼吸音聽(tīng)診血?dú)夥治?、HB、SvO2插管病人觀察插管型號(hào)和深度及固定呼吸機(jī)病人觀察呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)，人機(jī)協(xié)調(diào)置胸管的病人觀察皮下氣腫，胸管引流情況現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六腎臟系統(tǒng)評(píng)估尿液性質(zhì)和尿量血電解質(zhì)檢查（Bun、Cr）尿常規(guī)檢查（糖、蛋白、血）、尿比重觀察有無(wú)尿路感染現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六胃腸系統(tǒng)評(píng)估觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況（身高，體重，皮膚彈性，白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白腸鳴音評(píng)估腹部觸診觀察腹部引流管部位和引流性質(zhì)胃腸PH，潛血現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評(píng)估常與其它系統(tǒng)異常伴隨內(nèi)分泌系統(tǒng)：水電解質(zhì)失衡，代謝紊亂，意識(shí)改變等凝血系統(tǒng)：RBC，凝血檢查免疫系統(tǒng)：WBC，體溫現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六皮膚評(píng)估Braden(壓瘡預(yù)測(cè)量表)危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚完整性皮膚顏色，溫度和彈性記錄皮膚擦傷，和破損記錄傷口大小，深度，有無(wú)分泌物現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六BRADENSCALE感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六活動(dòng)方式和活動(dòng)狀態(tài)活動(dòng)受限是引起壓瘡的最危險(xiǎn)因素骨突出部位的受壓情況與位置相關(guān)如果BRADENSCALE評(píng)分示活動(dòng)受限，護(hù)士應(yīng)做到幫助病人移動(dòng)(翻身)正確的翻身方法:

病人的體位放置-30度傾斜盡量避免90度角側(cè)臥位體表支持物(氣墊床)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六入院后綜合評(píng)估過(guò)去史：藥物史、手術(shù)史、住院史、各系統(tǒng)病史社會(huì)史：年齡，性別；身高，體重；學(xué)歷，職業(yè)；婚姻狀況；最親近的人；宗教信仰；家族中有無(wú)癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史心理-社會(huì)評(píng)估：意識(shí)狀況；有無(wú)交流障礙；應(yīng)付能力；對(duì)疾病的態(tài)度和期望；對(duì)監(jiān)護(hù)室的了解程度；家屬需求；對(duì)生活的態(tài)度；信念和信仰各系統(tǒng)體檢：神經(jīng)系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)；腎臟系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)；皮膚現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六持續(xù)評(píng)估持續(xù)評(píng)估用于了解病情發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)估病人對(duì)治療的反應(yīng)及判斷新出現(xiàn)問(wèn)題持續(xù)評(píng)估根據(jù)個(gè)體所定，但仍需要常規(guī)評(píng)估以下情況需做額外評(píng)估：交接班；重大操作前后（如氣管插管、胸管置入等）；轉(zhuǎn)運(yùn)前后；意識(shí)改變現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六持續(xù)評(píng)估的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)、瞳孔、反射心血管系統(tǒng)