人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty,THA)后常見的并發(fā)癥，僅次于無菌性松動(dòng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率存在很大差異，約為0.04％～11％。大多數(shù)脫位發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，即多數(shù)為早期脫位。脫位給患者造成了巨大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給廣大的骨科醫(yī)生造成了極大的困擾，分析THA術(shù)后脫位的原因，并進(jìn)行預(yù)防具有重要的意義?，F(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三分類Ⅰ類：體位性脫位：其假體位置正確，軟組織平衡，脫位是由于患肢不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)引起。Ⅱ類：軟組織失衡性脫位，包括高位臼杯、股骨頸截骨過多、股骨頸過短等。Ⅲ類：假體位置不良性脫位。包括臼杯和股骨柄假體位置和方向的放置錯(cuò)誤。Ⅳ類：同時(shí)存在軟組織失衡和假體位置不良性脫位?，F(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三目前認(rèn)為，與THA術(shù)后脫位相關(guān)的因素包括患者因素、手術(shù)操作以及護(hù)理等?，F(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三一、患者因素

1、年齡和性別高齡患者由于外展肌力較差、軟組織松弛和(或)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，女性患者肌肉力量較男性患者弱，因此有研究認(rèn)為，高齡和女性患者更容易發(fā)生脫位。但也有研究認(rèn)為男性患者活動(dòng)量和負(fù)荷較大，因而更容易發(fā)生脫位。因此，年齡和性別對(duì)于術(shù)后并發(fā)脫位的影響有待進(jìn)一步研究。2、身高體重理論上身體高的人，偏心距更長、力臂大，髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、脫位發(fā)生率低，而肥胖患者對(duì)髖關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，因而容易發(fā)生脫位，但這方面的報(bào)道較少?，F(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三3、原發(fā)疾病一般認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者脫位率較高，但這可能主要與患者采用假體較小、術(shù)中軟組織松解較多有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，股骨頸骨折患者年齡較大、關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，因而更容易發(fā)生脫位。不過目前，原發(fā)疾病與脫位之間的直接關(guān)系并沒有形成共識(shí)。4、合并癥術(shù)前長時(shí)間臥床的患者，髖關(guān)節(jié)周圍肌群萎縮、張力下降，術(shù)后脫位率增加。術(shù)前有意識(shí)障礙、癲癇或其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者術(shù)后脫位率也可能增加。現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三5、髖部手術(shù)史髖部手術(shù)史也是引發(fā)早期脫位的危險(xiǎn)因素，既往手術(shù)導(dǎo)致外展肌力量減弱、關(guān)節(jié)周圍大量瘢痕形成以及局部軟組織張力降低和不平衡、翻修術(shù)時(shí)需對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行廣泛松解，這些均容易引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?，F(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三二、手術(shù)相關(guān)因素1、手術(shù)入路THA手術(shù)分為側(cè)前方入路、外側(cè)入路和側(cè)后方入路,采用側(cè)后方入路時(shí),髖部外旋肌群已切斷,很容易向后脫位;而采用側(cè)前方入路時(shí),由于患者仰臥,可以觸到兩側(cè)的髂前上棘,可用髂前上棘作定位參照。因此，脫位的發(fā)生相對(duì)較少。但由于采用側(cè)后方入路有術(shù)野顯露方便、出血少等優(yōu)點(diǎn),故仍有不少醫(yī)生喜歡采用。2、假體安放位置不當(dāng)正常情況下,髖臼外展角度為45°～55°,股骨假體前傾角度為5°～10°?，F(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三3、多余組織或異物存留術(shù)中安放髖臼假體后,未清除妨礙人工關(guān)節(jié)活動(dòng)的多余骨贅或增生的髖臼緣;同時(shí),多余的骨水泥可起到杠桿支點(diǎn)作用,造成關(guān)節(jié)脫位,同樣會(huì)妨礙假體的復(fù)位?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時(shí)作某些附加手術(shù)及術(shù)者習(xí)慣有關(guān)。常用的入路有：后外側(cè)入路外側(cè)入路前側(cè)(s-p)入路三種常見入路手術(shù)概述髖關(guān)節(jié)解剖入路詳解+縫線推薦現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三后外側(cè)入路臀大肌股外側(cè)肌闊筋膜臀中肌肌腱髂筋束外旋短肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌髂筋束臀大肌外旋肌表面脂肪股方肌入路詳解現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三后外側(cè)入路臀中肌肌腱股外側(cè)肌股方肌髂筋束閉孔外肌閉孔內(nèi)肌和上下孖肌犁狀肌臀大肌內(nèi)旋臀中肌大轉(zhuǎn)子股方肌犁狀肌上孖肌下孖肌閉孔內(nèi)肌坐骨結(jié)節(jié)坐骨神經(jīng)離斷位置內(nèi)旋坐骨神經(jīng)顯露短外旋肌群髖關(guān)節(jié)解剖手術(shù)概述入路詳解+縫線推薦現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三后外側(cè)入路切斷短外旋肌群臀大肌臀中肌關(guān)節(jié)囊股外側(cè)肌股方肌髂筋束外旋短肌外旋短肌臀大肌關(guān)節(jié)囊股骨頭和頸股外側(cè)肌股方肌髂筋束臀大肌切開關(guān)節(jié)囊入路詳解現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三外側(cè)入路入路詳解現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三外側(cè)入路闊筋膜張肌臀中肌臀小肌關(guān)節(jié)囊股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子關(guān)節(jié)囊大轉(zhuǎn)子臀中肌闊筋膜張肌股外側(cè)肌股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子臀中肌股骨頸關(guān)節(jié)囊髖臼髂腰肌股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子股骨頭入路詳解現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三闊筋膜闊筋膜張肌關(guān)節(jié)囊股直肌肌腱股外側(cè)肌臀中肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌臀中肌關(guān)節(jié)囊的暴露方式二-大轉(zhuǎn)子截骨臀中肌關(guān)節(jié)囊大轉(zhuǎn)子股直肌股外側(cè)肌梨狀肌大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路入路詳解現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三三、術(shù)后因素1、搬運(yùn)不當(dāng)人工髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于THA術(shù)后的早期,術(shù)后3個(gè)月以后發(fā)生的晚發(fā)性脫位較少。這是因?yàn)?一方面,在手術(shù)結(jié)束后的麻醉蘇醒過程中,患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)容易引起脫位;另一方面,手術(shù)后回病房時(shí),患者往往仍處于未清醒狀態(tài),下肢肌肉松弛,加之搬運(yùn)時(shí)未嚴(yán)格將患肢置于外展位,這些均為發(fā)生脫位的主要原因。2、體位控制不嚴(yán)不同的手術(shù)切口對(duì)患者術(shù)后體位及活動(dòng)方式的要求有所不同,如對(duì)于行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口者,要求3周內(nèi)保持下肢外展中立位,不側(cè)臥、不翻身,屈髖不>60°。3外側(cè)入路患者要求患肢外展中立，不能曲髖>70°，防止內(nèi)收外旋患肢。。但由于患者及家屬不知道保持體位的重要性而擅自改變了體位,致使關(guān)節(jié)脫位?，F(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三

1.護(hù)士及護(hù)送人員缺乏相關(guān)知識(shí)2.過床人力不足3.患肢未固定于外展中立位4.過床時(shí)出現(xiàn)牽拉患肢現(xiàn)象術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三體位擺放不當(dāng)1.沒有保持患肢外展中立位2.翻身時(shí)患肢內(nèi)收內(nèi)旋3.健康教育不到位現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三便盆取放方法不當(dāng)1.從患側(cè)取放便盆2.放便盆前體位準(zhǔn)備不當(dāng)現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三上下床方法不當(dāng)1.沒有醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)2.護(hù)士?？浦R(shí)缺乏3.健康教育不到位現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三患者依從性差1.患者有老年癡呆2.患者記憶力差,不記得術(shù)后體位要求3術(shù)后患者煩躁現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三功能鍛煉方法不當(dāng)1.醫(yī)務(wù)人員沒有正確指導(dǎo)2.患者較心急,沒有循序漸進(jìn)現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三護(hù)理對(duì)策1、做好心理護(hù)理由于髖關(guān)節(jié)疾病長期困擾著老年人,隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,THA逐漸為大多數(shù)患者所接受。他們對(duì)手術(shù)后肢體功能的改善抱有極大的期望,因此,護(hù)士要向患者介紹成功的病例、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和注意事項(xiàng),使他們重視術(shù)后的體位要求,并對(duì)可能發(fā)生的情況有一定的認(rèn)識(shí),從而減輕恐懼心理?，F(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三2、功能鍛煉術(shù)后患肢保持正確體位，術(shù)后平臥，兩腿間置高密度海綿制成的梯形枕，術(shù)肢遠(yuǎn)端置于用木材制成的防外旋箱內(nèi)(注意足跟墊棉圈，防止壓瘡)，使患肢處于外展中立位，外展15°～30°;禁止患肢內(nèi)旋、內(nèi)收。術(shù)后2～3天拔除引流管后，患者可在床上做坐起活動(dòng)，但屈髖不能>90°。術(shù)后1周可扶雙拐離床，3個(gè)月內(nèi)患肢禁止作內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋動(dòng)作，屈髖不能>90°?，F(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三3、下地練習(xí)術(shù)后開始下地行走的時(shí)間受假體類型、手術(shù)操作和患者體力恢復(fù)情況等因素的影響。如果使用的是骨水泥固定型假體,又是初次接受THA,術(shù)中也未植骨、未發(fā)生骨折,則術(shù)后3天即可下地練習(xí)步行;如為髖關(guān)節(jié)翻修術(shù),下地練習(xí)步行的時(shí)間則推遲至術(shù)后3周。認(rèn)為患者第1次下床就立即行走的弊端較多,因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在起床后都有頭暈,嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。因此,可先協(xié)助患者做下床站立的練習(xí),每日2次,待患者適應(yīng)后再練習(xí)行走。下床時(shí),可讓家屬在場,使他們掌握協(xié)助患者下床的護(hù)理技巧,以免回家后束手無策?，F(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三下地練習(xí)方法:患者雙手拉住拉手或用力支撐床面,屈曲健肢,患肢保持伸直位,移動(dòng)軀體至健側(cè)床沿。護(hù)士在健側(cè)協(xié)助,一手托住患肢足跟部,另一手托住患側(cè)腘窩部,隨著患者的移動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng),使患肢保持輕度外展中立位,直至完成此動(dòng)作。另一護(hù)士則用力扶住患者,使健側(cè)肢體先著地,然后將患肢輕輕放于地上,遞給助行器?；颊哂昧Ψ鲋衅髡痉€(wěn),兩腿分開,與肩同寬。詢問患者有無不適感,并注意觀察病情變化。站立5～10min后上床。上床時(shí),患者雙手拉住拉手,健側(cè)肢體先上;護(hù)士托住患肢足跟和腘窩處,協(xié)助將患肢放于床上。注意使患肢始終保持外展中立位,患肢足尖向上?，F(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三內(nèi)容疼痛護(hù)理生命體征的監(jiān)測體位護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理功能鍛煉

出院健康宣教

術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三體位護(hù)理1“三點(diǎn)式”抬臀法：雙肘、肩背部及健側(cè)肢體三點(diǎn)用力，向上抬高，使患者臀部離開床面，達(dá)到預(yù)防壓瘡及功能鍛煉的目的2平臥：功能位具體：患肢下墊一薄軟枕，雙腿間置一軟枕，保持15°一30°中立外展位，穿“丁字鞋”，足尖向上，防止髖內(nèi)收、內(nèi)旋3翻身：手術(shù)當(dāng)日可向健側(cè)翻身15°～20°具體：健腿在下略彎曲，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，雙腿間夾一軟枕，背部墊一軟枕（護(hù)士必須在旁予以指導(dǎo)和協(xié)助）向患者及家屬說明正確體位的重要性現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三平臥時(shí)兩腿間夾梯形枕三點(diǎn)支撐抬臀健側(cè)臥位，患肢在上現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期三注意“六不要”不向患側(cè)側(cè)臥不下蹲不側(cè)身彎腰或過度向前彎腰不坐矮的凳子或軟沙發(fā)不蹺二郎腿不盤腿六不要現(xiàn)在是31頁\一