標準治療指南與合理用藥

標準治療指南與合理用藥第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥的概念

合理用藥是指藥物治療符合安全、有效、經濟的三項要求。

第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五合理用藥的具體內容

治療藥物必須符合臨床指征，且功效明確，其價格是人民大眾有能力支付且能保證市場供應；

治療藥物的調配如劑量、用法、用藥天數應準確無誤，其質量要保證安全和有效。

第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五我國不合用藥主要存在兩方面的問題:一是政府投入不足，且不能有效利用衛(wèi)生資源，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保健需求，供需和醫(yī)患矛盾突出.二是國家缺乏合理用藥標準，醫(yī)務人員不能準確地掌握與判斷用藥是否合理，所以,我國的不合理用藥問題相當嚴重。我國不合理用藥狀況第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

1990199819992000200182068億89404億78345億95933億19.6%2.6%2.1%1.8%1.7%1.7%17.8%16.1%13.8%1854816.7%近年衛(wèi)生及有關經濟指標及政府衛(wèi)生支出比例GDP國家財政支出衛(wèi)生事業(yè)支出%第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五1970年1980年1990年2000年

美國醫(yī)療開支占GDP比例7.1%10.9%13%13%第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

1990199819992000200179.093.685.468.810.9門診病人平均每人次診療費用(元）7.442.747.450.354.0藥費醫(yī)療費第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

1990199819992000200128913083住院病人平均每人次住院費用(元）136314211475324525961278473260醫(yī)療費藥費第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

2000年我國與發(fā)達國家藥費支出所占醫(yī)療費比例美國.英國法國意大利德國日本中國8%11%17%18%22%24%53%第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

總費用政府支出社會支出個人支出4764億709.5億2886.7億(14.9%)(24.5%)(60.6%)1167.7億2000年我國衛(wèi)生費用支出結構比第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五我國不合理用藥狀況目前還沒有較詳細的數據資料,但有研究資料表明我國的不合理用藥問題比較嚴重。2001年國家藥監(jiān)局藥品評價中心采用WHO監(jiān)測和評估方法，對北京、武漢、重慶和廣州的各級醫(yī)院兒科門診中，治療腹瀉、非肺炎-急性呼吸道感染、肺炎的治療用藥情況進行了評估:我國不合理用藥狀況缺乏合理用藥標準第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五兒童水樣腹瀉用藥適當的僅占5．4%;非肺炎-急性呼吸道感染,用藥適當的僅占16．5%;肺炎用藥適當的僅占12．3%;我國血壓患病率達27．2%，人數達1億多人。但在現(xiàn)有患者中，由于用藥不規(guī)范，僅有不足10%的人病情得到穩(wěn)定的控制。不合理用藥不僅浪費了大量的衛(wèi)生資源，而且給患者帶來了很大的傷害，而這些傷害多數是可以避免的。我國不合理用藥狀況第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用不足使用不足會喪失挽救生命和改善健康的重要機會如:

★我國高血壓患病率達27．2%，人數達1億多人,目前59％的病人得不到合適的治療藥物;

★癌癥晚期病人得不到足夠的鎮(zhèn)痛藥物;

用藥不合理的三個方面第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用不足★白內障患者得不到合適的角膜進行角膜移植;

★癲癇患者逾千萬，接受正規(guī)治療的不到三成。

★兒童免疫計劃落空、對孕婦的產前保健開始太晚都是使用不足的事例用藥不合理的三個方面第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五使用不足★對心腦血管疾病患者，未能進行有效治療（如使用溶栓療法、β阻滯藥、阿司匹林及血管緊張素轉換酶抑制劑）。

★美國近來的一份研究顯示在一組老年心?；颊咧?，沒有用上β阻滯藥的病例，其繼而發(fā)生的2年死亡率比用藥者高出75％。

用藥不合理的三個方面第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五用藥不合理的三個方面用藥不合理的三個方面使用不足北京阜外醫(yī)院楊躍進教授指出:目前，臨床治療心衰中使用ACEI和β受體阻滯劑者不足一半，且劑量只用到目標劑量的1／4。這樣不僅不能有效地控制心衰，而且浪費了藥物資源。第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五使用不足醫(yī)師未能充分使用有效藥物的主要原因：對心衰治療的新進展了解不夠，對心衰規(guī)范化治療的認識不足，缺乏對ACEI和β受體阻滯劑治療價值的認識，認為長期服藥費用較高及過分擔心藥物的不良反應等。用藥不合理的三個方面第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用不足

上海11家醫(yī)院對心衰住院病人的一項回顧性調查:

1980、1990、2000三年中，11家醫(yī)院治療心衰最常應用的藥物為:

利尿劑（77．69%）、硝酸酯類（75．26%）和洋地黃類（60．43％）；

用藥不合理的三個方面第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五使用不足

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的使用率迅速增長，從1980年為0.68％、1990年38.81％增至2000年的70.84％；

β受體阻滯劑在心衰治療中的應用，2000年較以前雖有顯著增長，但仍在25．02％以下，且使用劑量不足。

用藥不合理的三個方面第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用過度

指藥物的毒副作用對病人的潛在傷害超過可能產生的效益，使病人承擔了危及生命的不良反應風險。如傷風感冒等用抗生素治療無效的病毒感染。

WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國有50%的人生病使用抗生素，但事實上只有25%的人生病時需要使用抗生素。用藥不合理的三個方面第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國藥學會的統(tǒng)計是，

三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院80%，一級醫(yī)院90%。在抗菌藥物使用上，濫用的問題突出用藥不合理的三個方面第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用過度

西京醫(yī)院回顧分析1590例腫瘤病例后認為:病人的住院時間、抗生素的濫用是導致醫(yī)院感染的重要因素。

1997年6月至2000年6月住院的1590例腫瘤患者，經臨床、病理及組織化學確診:

其中316例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為19．48％

用藥不合理的三個方面第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用過度

感染1次者192例，2次者90例，3次以上者34例。以呼吸道最多（179例），消化道（46例）、泌尿道（41例）其他部位感染（20例），呼吸道感染率為11.26％，占醫(yī)院感染總例數63.28％。

316例醫(yī)院感染從血液、尿、糞、痰、膿液分泌物、咽拭子等培養(yǎng)出46株細菌，42.79％為革蘭陰性菌，21.93%為革蘭陽性菌，35．28％為真菌。用藥不合理的三個方面第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用過度

分析醫(yī)院感染的危險因素是：

化療方案大劑量的化療對機體損傷大，可造成黏膜糜爛、潰瘍，醫(yī)院感染機會隨著化療強度增強而增加。

白細胞減少化療后引起白細胞減少，持續(xù)時間越長，感染率越高，醫(yī)院感染發(fā)病率隨白細胞減少而增加。用藥不合理的三個方面第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

使用過度

住院時間醫(yī)院感染最短于住院后3天，最長發(fā)生于122天。住院時間＜30天者，醫(yī)院感染為26％，住院時間＞30天以上者，發(fā)生感染為64。23％，提示住院時間越長，腫瘤患者的醫(yī)院感染發(fā)生率越高。

抗生素應用

1590例患者未用或僅用過l種抗生素者，醫(yī)院感染發(fā)生率為9．25％，用過兩種以上廣譜抗生素者為36.12％用藥不合理的三個方面第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五使用失誤是指未能給病人提供滿意的藥物治療服務。如，選用的藥物治療服務雖然適當，但發(fā)生了可以預防的并發(fā)癥；病人并沒有得到服務的全部潛在效益。用藥不合理的三個方面第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五使用失誤發(fā)生了可避免的并發(fā)癥是重要的使用失誤問題。例如，使用了已知病人的過敏藥物而導致的藥害；對孕婦、兒童使用了氨基糖甙類的抗生素。（據統(tǒng)計，我國180萬聾啞兒童中，約100萬是用藥不當引起的，并且還在以每年2萬—4萬的速度遞增）用藥不合理的三個方面第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

與發(fā)達國家比較存在的差別

1．在觀念上存在的差別；

2．政府在衛(wèi)生事業(yè)政策上的差距；

3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標；

4．“以病人為中心”未得到真正落實我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五1．觀念上的差別

對醫(yī)療事故、用藥差錯、尤其ADR等問題，沒有權威性的評估和界定機構，沒有系統(tǒng)、大樣本的基礎性科學研究，底數不清。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)仍然依靠回避矛盾、隱藏問題，而不是通過揭露缺點而贏得信任.我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五2．衛(wèi)生事業(yè)管理

“以藥補醫(yī)”:2001年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人藥費占57.7%，檢查治療費占20.1%；住院病人藥費占45.5%，檢查治療費占31.6%；

1990～1998年門診病人藥費平均增長25.9%

；住院病人獲費年平均增長23.7%。

2000年藥費支付占國家醫(yī)療衛(wèi)生費用的53%

我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

2．衛(wèi)生事業(yè)管理

“對醫(yī)院的評價指標”以硬件為主---大型醫(yī)療設備及設備總值---醫(yī)院規(guī)模及規(guī)模建設(面積、病房、床位數、集團)---人員數量---設置專業(yè)及科室

我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五心2．衛(wèi)生事業(yè)管理

“對醫(yī)院醫(yī)療質量的評價指標”以指標為主---經濟收入---收容量---床位周轉率---學科帶頭人(社會兼職、獎項、論文)---其它我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標

我國幾乎拿不出符合科學要求的臨床實驗資料，臨床用藥治療方案幾乎都是轉抄國外的資料。在關于臨床骨移植的1400多篇國內外文獻中，有中文文獻394篇，但按照“研究論文”的標準，不合格論文378篇。我國已發(fā)表的隨機對照臨床實驗中符合國際要求的臨床試驗不到2%。

《醫(yī)療事故處理條例》就遇到了“標準”問題。我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標

北京、武漢、重慶、廣州的26家醫(yī)院（一、二、三級醫(yī)院各1/3），21個零售藥店，4個藥品倉庫。

WHO監(jiān)測和評估方法（調研表、病例采樣、實地檢測、分析計算）。結果:各級醫(yī)院兒科門診中對腹瀉、非肺炎—急性呼吸道感染、肺炎的治療中不合理用藥的現(xiàn)象相當普遍和嚴重。我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標

----兒童水樣腹瀉口服補鹽液19.6%

抗生素50%

抗腹瀉藥55%

抗痙攣藥10%

其它藥物70.8%

經一級水平評估：處理適當5.4%

處理不適當94.6%

我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標——非肺炎--急性呼吸道感染抗生素83.5%

退燒藥/止痛藥37.7%

咳嗽藥/或感冒藥62.7%

其他藥48.8%

經一級水平評估：處理適當16.5%，處理不適當83.5%

經二級水平評估：處理適當46.5%，處理不適當53.5%我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標——肺炎治療

青霉素19.2%

阿莫西林8.8%

復方新諾明0.4%1種其它抗生素57.9%2種其他抗生素22.%7%

經一級水平評估處理適當12.3%

處理不適當33.1%我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

3．沒有合理用藥/醫(yī)療的標準和考評的指標

2002年4月，《首都醫(yī)藥》雜志的5名記者，三天內對北京49家大中型醫(yī)院進行了一次暗訪。

5位事先經過體檢，證明并無任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診斷，并無一例外地開了處方。據統(tǒng)計，這些處方的平均藥費為96．54元，最高者竟達248元。其中，有32家使用了抗生素，占65．3%。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國內知名的大醫(yī)院。我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五4．“以病人為中心”未得到真正落實我國衛(wèi)生工作近幾年進行了三項改革，涉及的主要內容：

★醫(yī)藥分業(yè)

★藥品集中采購

★醫(yī)療保險

★醫(yī)療價格公開，形成競爭機制

★病人選醫(yī)院、選醫(yī)生

★出臺醫(yī)保藥品目錄

★開放醫(yī)療市場我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五4．“以病人為中心”未得到真正落實具體目標尚須明確，比如：

★如何實現(xiàn)“以病人為中心”？

★如何保證醫(yī)務人員和病人得到及時、公正、準確的信息？

★確立醫(yī)務人員和病人之間的關系？

★如何開發(fā)、使用信息自動化技術？

★如何保證醫(yī)療安全？

★如何對待差錯？我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

4．“以病人為中心”未得到真正落實

據世界衛(wèi)生組織公布的“2000年衛(wèi)生報告”，我國衛(wèi)生總體水平居世界第140位，中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144位，衛(wèi)生公平性居第181位

我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

4．“以病人為中心”未得到真正落實在2002年“3.15”消費者日，對1.8萬余名消費者調查表明：在最不滿意的服務中，醫(yī)療衛(wèi)生占第1與第3位；在最不滿意的商品中，藥品居第2位。我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

4．“以病人為中心”未得到真正落實

臺灣《聯(lián)合早報》2002年12月22日報道：在北京工作了7年的臺商陳先生表示，在大陸工作“天不怕、地不怕，最怕的是生病”。雖然北京現(xiàn)代化醫(yī)院不少，但能遇上“對癥下藥”的大夫，要靠“運氣”。在大陸的醫(yī)院，做手術要送“紅包”，出院前還要“謝金”。我國合理用藥工作的現(xiàn)狀第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

1．國家應制定和推廣基本藥物;

2．制定或推薦“標準治療指南”

3．制定并推廣“合理用藥評價指標”

4．推出遏制抗微生物藥品耐藥性戰(zhàn)略

5．政府應建立政策調控機制推廣合理用藥WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五國家應制定和推廣基本藥物

1985年在內羅畢會議上，WHO建議:

在遴選基本藥物時，應將基本藥物遴選的過程與標準治療指南和國家處方集的制定過程結合起來，使基本藥物與合理用藥緊密相結合。目前，已有156個國家制定了基本藥物目錄，55個國家制定并實施了標準治療指南。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五制定或推薦“標準治療指南”

“標準治療指南”的制定過程也是“國家基本藥物”的遴選過程；

“標準治療指南”的推廣過程也是醫(yī)務人員繼續(xù)教育、知識更新的過程。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五標準治療指南概念：

依據特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據，根據當前的知識水平和經驗，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的藥物及非藥物治療方案WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性隨著信息時代的到來，臨床醫(yī)學模式在多個層面發(fā)生了明顯的變化。最重要的一個變化是以理論為中心的診斷治療模式，向以理論為基礎、以科學實踐結果為中心的模式轉變。

WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性隨機對照試驗成為評價一切醫(yī)療衛(wèi)生干預效果的金指標。近幾十年來大量的臨床試驗結果，幾乎是革命性地改變了許多疾病的治療原則、用藥觀念和臨床實踐，創(chuàng)造了無數提高健康水平的方法和知識。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性如:不穩(wěn)定性心絞痛（VA）和非Q波心肌梗死（MI）的治療錯綜復雜，目前認為這兩種疾病的主要病理生理機制是冠狀動脈內斑塊破裂與血栓形成，故新近命名為急性冠脈綜合征（ACS）。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性

以往對此類疾病強調積極溶栓治療，但經過9個臨床試驗，共2859例不穩(wěn)定性心絞痛患者的Meta分析，溶栓劑與安慰劑相比，前者的致死和非致死性非Q波心肌梗死發(fā)生率平均增加51%。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性根據以后的17個對急性冠脈綜合征抗血小板和抗凝治療試驗綜合分析，抗血小板藥物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷，以及血小板膜糖蛋白受體,阻滯劑，抗凝劑如華法林、低分子肝素等，可使非致死性卒中，非致死性非Q波心肌梗死以及血管性死亡率降低22%。

說明急性冠脈綜合征的治療應首選抗血小板藥物，而不是溶栓藥。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性

高血壓患者理想的降壓標準是多少？血壓降至什么水平妥當？一直爭論不休。

1998年公布的一項包括中國在內的26個國家、18790例高血壓患者參加，歷時5年的大規(guī)模、多中心隨機試驗，結果表明：WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性

使主要心腦血管事件發(fā)生危險性最低的血壓最佳值約為130～140／80～85mmHg。若將血壓降至該目標值時，可使每年每1000患者中，預防5～10起主要心血管事件發(fā)生。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五實施標準治療指南的必要性美國高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告(1997)；1999年WH0／ISH高血壓防治指南；以及中國高血壓防治指南（1999）三個指導性文件中，對高血壓的診斷標準和治療原則均提出了全新的概念，將最佳血壓水平定為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg，且不分男女老幼，全球統(tǒng)一標準。WHO和發(fā)達國家促進合理用藥工作的經驗第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五患者處方者之間的一致性按最有效的治療方法開處方醫(yī)藥費用的一致性醫(yī)生提供相對一致的疹療意見醫(yī)生集中精力診斷醫(yī)療質量標準化做為監(jiān)測和監(jiān)督醫(yī)生的基礎標準治療的好處第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五藥品供應管理者提供標準的藥品品種能預先分裝常見病用藥藥品需求更易預測

衛(wèi)生政策制訂者資金使用更有效評估和比較服務質量特殊計劃與治療的相結合標準治療的好處第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會）急性心肌梗死診斷和治療指南高血壓的診斷和治療指南肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南中國精神治療藥物治療指南高血脂癥治療指南勃起功能障礙診治指南慢性乙肝藥物治療新方案已制定推廣的標準治療指南第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五腦血管病診斷與治療指南(2002-7)(北京神經病學學術沙龍)慢性收縮性心力衰竭治療建議(2002-8)(中華醫(yī)學會心血管病分會\中華心血管病雜志)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2002-9)(中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組)我國慢性便秘的診治指南(2002-8-10)(中華消化學會胃腸動力學組)浙江省消化系統(tǒng)疾病診治規(guī)范(2002-6)已制定推廣的標準治療指南第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五WHO合理用藥指標處方指標1.每次就診平均用藥次數2.以通用名開處方的藥物百分率3.就診使用抗生素的百分率4.就診使用針劑的百分率5.基本藥物或處方集藥物占處方用藥的百分率制定并推廣“合理用藥評價指標”第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五病人關懷指標6.平均就診時間7.平均調配時間8.按處方實際調配藥物的百分率9.藥物治療執(zhí)行醫(yī)囑的百分率10.病人了解正確劑量的百分率制定并推廣“合理用藥評價指標”第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)療單位指標11.備有基本藥物目錄或處方集12.備有重點藥物制定并推廣“合理用藥評價指標”第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五WHO補充的用藥指標每次就診人均費；不用藥物治療病人的百分率；抗生素