重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療演示

（優(yōu)選）重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期二這個顱腦損傷患者看上去安靜嗎？該病例為重癥顱腦損傷患者，已經(jīng)過了降顱內(nèi)壓的常規(guī)處理，如滲透壓治療，腦脊液引流，增加CPP(腦灌注壓）,采用peep等一系列的治療【采用PEEP(呼氣末正壓通氣),對術(shù)后缺氧有顯著改善】現(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期二此顱腦損傷患者各項監(jiān)測指標現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期二強化鎮(zhèn)靜試試？5mg咪唑安定靜推！現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期二鎮(zhèn)靜后指標改善最可能的原因

顱腦損傷患者躁動；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期二66現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期二77現(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期二

重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：88現(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期二9現(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期二后果1010現(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期二醫(yī)學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)

1111現(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期二隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。

控制腦容量a.降低毛細血管的靜水壓.b.降低機體的應激水平及腦的能量代謝c.直接降低腦血容量.增加經(jīng)毛細血管的水吸收：a.

維持正常血容量，適度的液體負平衡，速尿1-3mg/hrb.

維持膠體滲透壓血漿白蛋白40g/L

Hb12.5g%現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期二重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：以疾病為導向邱海波不同疾病具有不同特點，同一疾病在病情不同階段具有不同的病理生理改變，一概而論的給予一種鎮(zhèn)靜目標，勢必違背患者的病理生理改變，必然帶來不利影響。因此，重度患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不應統(tǒng)一一個目標，必須結(jié)合患者病情，不同疾病、疾病不同階段予以不同的鎮(zhèn)靜策略。以疾病為導向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略是重癥患者的治療方向?，F(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期二

重癥監(jiān)護鎮(zhèn)靜實踐評估（SPICE）

早期目標導向型鎮(zhèn)靜

Dr.YahyaSHEHABIFANZCA,FCICM,EMBA（澳大利亞及新西蘭麻醉科醫(yī)學院院士，澳大利亞公司董事協(xié)會會員，高級工商管理碩士）

Professor,IntensiveCareMedicine

SchoolofMedicine,UniversityNewSouthWales

FacultyofMedicine,NursingandHeathSciences,MonashUniversityThePrinceofWalesHospital–SydneyAUSTRALIAThe2013SCCMGuidelines主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期二1515現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期二流行病學研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應用并不少見。然而，在針對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機對照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導致多項鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無法對腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應的推薦意見[1-3]。［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.1616現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期二

2013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)學分會神經(jīng)重癥專家委員會（CCNS-NCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。

共識意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應激反應、利于醫(yī)療護理操作外，更為重要的是腦保護作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強）1717現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期二

重癥腦損傷界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療者。1818共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。（證據(jù)級別高、推薦級別強）現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期二鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動和疼痛[4]；減輕應激反應[5]；提高機械通氣的協(xié)調(diào)性

[6]；減輕醫(yī)療護理操作對患者造成的傷害性刺激[7]

等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.1919現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期二IPAD2020現(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期二2121現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期二

重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應遵循危重患者總的原則，即應用鎮(zhèn)靜劑前應首先控制疼痛，糾正生理學異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）[1-3]。當以控制躁動為主要目的時，應定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度[3]。某些情況下，躁動是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時機.［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.2222現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期二對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日

(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。

——2013美國IPAD指南2323共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期二共識意見4

：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應建立多元化監(jiān)測理念。當患者出現(xiàn)意識變化時，應仔細鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別中、推薦級別強）共識意見5

：應建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)，其中應包括意識評估量表（如GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查的標準。（證據(jù)級別高、推薦級別強）共識意見6

：應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)（證據(jù)級別高、推薦級別強）2424現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期二目前臨床仍主要應用主觀評分系統(tǒng)進行鎮(zhèn)靜深度評價，

Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）。

——2013美國IPAD指南

2525共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）和鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）。對于存在主觀表達障礙的非腦損傷患者，推薦應用疼痛的行為學評估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括疼痛行為學評分（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）。對于腦損傷患者，有研究顯示了非語言疼痛評分（NVPS）的可行性?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估工具應用于重癥腦損傷患者。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）現(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期二附：

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應2626現(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期二附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1非常鎮(zhèn)靜對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘2727現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期二鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（qEEG）監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NTI麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)）、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、聽覺誘發(fā)電位（AEPs）和熵指數(shù)（SE）。對于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具。2828現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期二無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問題，且是導致應激的重要因素。不應因為患者缺乏表達疼痛的能力而忽視患者的疼痛問題?；颊呓邮芷渌袆?chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預以減輕疼痛(+2C)。

————2013美國IPAD指南2929現(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期二附：VAS疼痛評分標準0分:無痛；

3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；

4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；

7分-10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。3030現(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期二附：疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的順應性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機31現(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期二附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）分值描述睜眼（Eye）4自主睜眼3呼叫睜眼2刺痛睜眼1無睜眼語言（Voice）5正常交流4言語錯亂3可發(fā)出單字2呻吟1無言語32現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期二附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）運動（Movement）6遵囑動作5刺痛定位4刺痛躲避3異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2異常伸展（去腦狀態(tài)）1無反應

昏迷程度以E、V、M三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。33現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期二共識意見8：重癥腦損傷患者實施每日中斷策略（DIS）的有效性和安全性尚有待進一步研究證實，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測和評估。（證據(jù)級別低、推薦級別強）共識意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期二3636現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期二共識意見10：當預計將于短時間內(nèi)進行意識評估時，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當預計近期無需進行意識評估時，咪達唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）現(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期二3838現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期二腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應遵循兩個基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢[8]

。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationforcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed2011392743-2751.3939現(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期二分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥?。?/p>

在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A治療:患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度4040現(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期二對躁動不安的病人,應注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

布洛芬混懸液（Ibuprofensuspension）：維持病人舒適的基礎用藥。

1015mlpo

q6hq12h.4141現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期二苯二氮卓類藥物機制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活GABA受體導致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細胞膜流動，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。藥動：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。

分類：短效——三唑侖、咪達唑侖

中效——氯羥安定、阿普唑侖

長效——安定、氯硝安定4242現(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期二地西泮（安定）優(yōu)點：能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2~3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。很少產(chǎn)生依賴性為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥缺點：轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達到峰值，半衰期20~70h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，長期應用產(chǎn)生蓄積戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制4343現(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期二禁忌癥無絕對禁忌，以下情況慎用：對Bzs過敏者急性乙醇中毒重度重癥肌無力閉角型青光眼低蛋白血癥，可導致嗜睡、難醒嚴重COPD患者外科或長期臥床患者，可抑制咳嗽反射44現(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期二地西泮（安定）使用劑量與方法：口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日總量不得超過25mg。肌注或靜注（10mg/2ml）：開始10mg，以后每隔3~4小時加5~10mg，1日總量不超過50mg。微量泵：先靜推10mg，0.9%NS+安定40mg以2~4ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。4545現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期二咪唑安定（咪達唑侖、力月西）

優(yōu)點：是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強：藥效為安定的3倍，30~90s起效消除半衰期短：1.5~2.5h.順行性遺忘作用強，解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應用缺點：同安定，需撤藥時宜用長效Bzs如安定過渡。4646現(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期二禁忌癥對Bzs過敏者重癥肌無力患者精神分裂癥患者嚴重抑郁患者47現(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期二咪唑安定（咪達唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg/2ml）0.9%NS50ml+咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/kg/hr。先給予負荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2~5mg，然后以0.05*體重

ml/hr的速度開始泵注，每15min以0.05*體重

ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達到鎮(zhèn)靜的目標。若持續(xù)泵注≥5天，應至少在脫機撥管前一天用丙泊酚替換咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以0.05*體重ml/hr的速度減量。4848現(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期二氯羥安定

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼

苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑4949現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期二非苯二氮卓類GABA受體激動劑典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應。5050現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期二丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點：起效快：1~2min作用時間短：10~15min降低腦氧代謝率，具有腦保護作用撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。缺點：呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者5151現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期二禁忌癥對本品過敏者患有哮吼或會厭炎的兒童注意事項：丙泊酚注射液應該由受過訓練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護病房醫(yī)生來給藥。用藥期間應始終處于監(jiān)護之中，備有保持呼吸道通暢、人工通氣、供氧和其他復蘇的設備，丙泊酚注射液不應由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。52現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期二丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg/50ml）經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg/h，據(jù)臨床反應5~10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5~3.0mg/kg/h5353現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期二巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過量可引起昏迷，嚴重的可能致死；長期連用則可成癮。依其催眠作用時間的長短分類：長效類，持續(xù)6-8小時，如巴比妥和苯巴比妥；中效類，持續(xù)4-6小時，如異戊巴比妥和戊巴比妥；短效類，持續(xù)2-3小時，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時間更短，可作靜脈麻醉藥，屬超短效類。5454現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期二α2腎上腺素受體激動劑藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。右美托咪啶為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，與α2和α1受體的親和力比率為1620:1，作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放。從而降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。5555共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼，和高選擇中樞α-2受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應用，尚需進一步研究證實。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期二右美托咪定優(yōu)點：對α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠(NREM)，“清醒鎮(zhèn)靜”，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制無停藥后反跳缺點：價格昂貴，未普遍應用，未入醫(yī)保導致心動過緩和低血壓，嚴重甚至可以竇性停搏。竇性心率過緩、房室傳導阻滯患者慎用！?。?656現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期二右美托咪定使用劑量與方法：（200μg/2ml）持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求。0.9%NS48ml+右美托咪定2ml，配成藥液的濃度為4μg/ml。先給負荷劑量：1g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr5757現(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期二回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應用于神經(jīng)外科患者[9,10]。小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機械通氣撤離[11]

。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進一步研究證實。[9]AryanHEBoxKWIbrahimDetal.Safetyandefficacyofdexmedetomidineinneurosurgicalpatients.BrainInj200620791-798.[10]YokotaHYokoyamaKNoguchiHetal.Post-operativedexmedetomidine-basedsedationafteruneventfulintracranialsurgeryforunrupturedcerebralaneurysmcomparisonwithpropofol-basedsedation.NeurocritCare201114182-187.[11]GrofTMBledsoeKA.Evaluatingtheuseofdexmedetomidineinneurocriticalcarepatients.NeurocritCare201012356-361.5858現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期二對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預后(+2B)。

——2013美國IPAD指南5959共識意見12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重型腦損傷患者預防性應用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物治療。當其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者的顱高壓時，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物作為挽救性治療措施。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期二譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。

譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。6060現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期二61ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具(A)。

——2013美國IPAD指南61現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期二

附:CAM-ICU評價量表

62臨床特征

評價指標１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。62現(xiàn)在是62頁\一共有69頁\編輯于星期二63臨床特征

評價指標３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）

:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）

:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）

:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（