精神科臨床護(hù)理觀察

精神科臨床護(hù)理觀察第1頁/共50頁

精神科臨床護(hù)理觀察與記錄第2頁/共50頁臨床護(hù)理觀察學(xué)概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動感覺器官，有計劃，有目的的來考察某個病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關(guān)系。第3頁/共50頁臨床護(hù)理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護(hù)理活動的開展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的和無時不在變化的病情之護(hù)理需要。第4頁/共50頁護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識的準(zhǔn)備專業(yè)知識的準(zhǔn)備技術(shù)才能的準(zhǔn)備第5頁/共50頁感官器官直接觀察法視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察第6頁/共50頁觀察與問診相結(jié)合法是護(hù)士運(yùn)用各種感覺器官進(jìn)行觀察時，把觀察出來的客觀現(xiàn)象，再結(jié)合詢問病史和主訴癥狀，互相參考分析，來幫助對疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和病情變化情況以及對心理狀態(tài)得到進(jìn)一步的了解。問診的內(nèi)容？問些什么？要對具體病人作出具體分析。第7頁/共50頁生命體征觀察法

是指護(hù)士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓而言。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對觀察病情來說，就成為一個重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。第8頁/共50頁護(hù)理觀察其他方法深入性護(hù)理觀察法對比性護(hù)理觀察法預(yù)見性護(hù)理觀察法先兆性護(hù)理觀察法第9頁/共50頁重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑

是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。第10頁/共50頁

臨床護(hù)理觀察的內(nèi)容一般情況觀察病情的觀察

特殊治療、檢查后的觀察

病人及環(huán)境安全的觀察用藥后的觀察

病人心理的觀察第11頁/共50頁

一般情況觀察全身有無外傷：

個人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：接觸：對人態(tài)度：生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對住院的態(tài)度第12頁/共50頁病情的觀察

welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience精神方面：現(xiàn)存、潛在的病情，動態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，嚴(yán)重程度，自知力軀體方面：生命體征、合并癥等第13頁/共50頁用藥及服藥后的觀察病人對服藥的合作程度；治療效果；藥物的副反應(yīng)；病人對用藥的顧慮和信心。第14頁/共50頁特殊治療、檢查的觀察治療、檢查前、中、后的表現(xiàn)，是否順利及結(jié)果。例如:常見的電休克治療的觀察護(hù)理第15頁/共50頁

病人及環(huán)境安全的觀察病人是否有自傷、傷人的觀念或行為病人床單元，病區(qū)有無安全隱患，護(hù)理人員有無違反有關(guān)安全規(guī)章的行為。第16頁/共50頁病人心理的觀察病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；心理治療或心理護(hù)理后的效果第17頁/共50頁臨床護(hù)理觀察的要求整體性客觀性目的性、計劃性：

第18頁/共50頁臨床護(hù)理觀察的要求

整體性：要對病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個患者的主要特點(diǎn)。要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對重癥患者做到心中有數(shù)。123第19頁/共50頁臨床護(hù)理觀察的要求

客觀性：護(hù)士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對患者病情的了解和掌握。第20頁/共50頁臨床護(hù)理觀察的要求

目的性、計劃性：護(hù)士工作很繁忙，必須有計劃進(jìn)行觀察。

觀察要在患者不知不覺中進(jìn)行第21頁/共50頁臨床護(hù)理觀察的方法直接觀察：間接觀察：第22頁/共50頁直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對面交談或護(hù)理體檢來了解患者的情況。護(hù)士通過直觀患者的言語、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。第23頁/共50頁間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時的精神活動表現(xiàn)。如工娛療活動，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等第24頁/共50頁護(hù)理觀察的四要素

護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂

護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識為指導(dǎo)

需要處理的必然關(guān)系1234第25頁/共50頁影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士敏銳的觀察力護(hù)士的同情心護(hù)士的交流能力和語言表達(dá)能力護(hù)士的專業(yè)技能善于思考和對比臨床經(jīng)驗(yàn)：第26頁/共50頁

精神科臨床護(hù)理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第27頁/共50頁表格式護(hù)理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第28頁/共50頁護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。第29頁/共50頁護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。第30頁/共50頁護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。第31頁/共50頁護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

第32頁/共50頁護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。

第33頁/共50頁護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（五）病重（病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。第34頁/共50頁護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第35頁/共50頁護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。第36頁/共50頁護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。第37頁/共50頁護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第38頁/共50頁護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。護(hù)理記錄為客觀資料病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。第39頁/共50頁一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄第40頁/共50頁一般病人護(hù)理記錄對象病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人二級護(hù)理病人

第41頁/共50頁一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容病情觀察護(hù)理措施效果評價陽性化驗(yàn)結(jié)果健康教育告知臨時治療措施第42頁/共50頁例1：某晚上護(hù)士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。

如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？

用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護(hù)士根本拿不出證據(jù)說明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。第43頁/共50頁例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：

病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。

數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為