糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)治療第1頁(yè)/共32頁(yè)從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！糖尿病腎病：多種途徑影響腎小球、腎小管，腎間質(zhì)和腎血管患病率：1型33－40％，2型20％以下

第2頁(yè)/共32頁(yè)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):兩個(gè)，蠶豆?fàn)?，拳頭大小皮質(zhì)，髓質(zhì)，腎盂功能：清除(蛋白質(zhì))代謝廢物調(diào)節(jié)體內(nèi)水，鹽分和酸堿平衡產(chǎn)生和分解某些激素第3頁(yè)/共32頁(yè)糖尿病腎病病程

平均17年出現(xiàn)蛋白尿

1型：<5年發(fā)病率很低，以后急劇升高，發(fā)病高峰15－17年，患病高峰20－25年

2型：<5年7－10％，20－25年20－35％，>25年57％，隨病程而增加

第4頁(yè)/共32頁(yè)慢性腎功能不全由于種種原因，腎臟組織破壞，無(wú)法清除全部體內(nèi)廢物并保持水、鹽，酸堿平衡由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時(shí)，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)第5頁(yè)/共32頁(yè)發(fā)病原因遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性代謝因素：高血糖是重要誘因激素作用：胰島素：胰島素對(duì)GFR及腎血流無(wú)明顯作用生長(zhǎng)激素及胰升糖素：增加GFR及腎血流量腎小球加壓素及心鈉素腎臟血液動(dòng)力學(xué)：早期即有改變其它環(huán)境因素

第6頁(yè)/共32頁(yè)“

三高”變“六高”高血糖高滲透壓高血脂高血黏度高脂蛋白血癥高血壓腎小球?yàn)V過(guò)性異常腎小動(dòng)脈硬化第7頁(yè)/共32頁(yè)慢性腎功能不全病因

腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其它第8頁(yè)/共32頁(yè)病理生理變化高濾過(guò)狀態(tài)高灌注腎小管的損害第9頁(yè)/共32頁(yè)Mogensen分級(jí)

(I)期即腎小球超濾過(guò)期

表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球高濾過(guò)(腎小球?yàn)V過(guò)率

(GFR)>120ml/min)(II)期即靜息期

已有電鏡下腎小球結(jié)構(gòu)的損害，正常蛋白尿和GFR恢復(fù)到正常

(III)期即早期DN期

以微量白蛋白尿(20～200g/min)為主要臨床特點(diǎn)，GFR相對(duì)正常,血壓呈上升趨勢(shì)

(IV)期即臨床DN期持續(xù)白蛋白尿(>500mg/d或

>200g/min),GFR常下降并伴高血壓

(V)期即終末腎病期

GFR<10ml/分第10頁(yè)/共32頁(yè)終末期腎病的分期分期表現(xiàn)I期

(腎功能不全

代償期)腎功能丟失<50%醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測(cè)定腎的損害程度，腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升第11頁(yè)/共32頁(yè)終末期腎病的分期分期表現(xiàn)II期

(腎功能不全

失代償期)腎功能丟失達(dá)50~80%腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺(jué)不到明顯不適，但腎功能已有損害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升第12頁(yè)/共32頁(yè)終末期腎病的分期分期表現(xiàn)III期

(腎功能衰竭期

或尿毒癥前期)腎功能丟失達(dá)到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無(wú)力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升第13頁(yè)/共32頁(yè)終末期腎病的分期分期表現(xiàn)IV期(尿毒癥期)腎功能丟失達(dá)95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。血肌酐：>8.0毫克/分升第14頁(yè)/共32頁(yè)加速腎衰進(jìn)展的因素高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天營(yíng)養(yǎng)不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續(xù)蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高)血酯高第15頁(yè)/共32頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）早期無(wú)癥狀，糖尿病病情加重蛋白尿高血壓腎病綜合征10％有表現(xiàn)，血清蛋白顯著降低，嚴(yán)重者表現(xiàn)浮腫，高脂血癥腎功能不全：15年以上第16頁(yè)/共32頁(yè)臨床表現(xiàn)（二）

視網(wǎng)膜病變大血管病變高酯血癥骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)病變：發(fā)病率貧血：營(yíng)養(yǎng)不良，紅細(xì)胞生成減少血糖波動(dòng)大－易發(fā)生低血糖第17頁(yè)/共32頁(yè)臨床干預(yù)預(yù)防為主：控制血糖、血脂、血粘、血脂胰島素治療

GFR>30ml/min,也可應(yīng)用糖適平戒煙營(yíng)養(yǎng)治療治療：

血糖治療要達(dá)標(biāo)：空腹7.8mmol/L，餐后10mmol/L血壓：140/85mmHg

血脂：TG<200,TC<220,LDL<140,HDL>35第18頁(yè)/共32頁(yè)食物蛋白機(jī)體蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸NH

2必需氨基酸NH

2蛋白質(zhì)代謝第19頁(yè)/共32頁(yè)未利用的

氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸代謝第20頁(yè)/共32頁(yè)糖尿病腎病與營(yíng)養(yǎng)

保護(hù)腎功能延緩腎衰發(fā)展提高生命的質(zhì)量第21頁(yè)/共32頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療的目的延緩腎衰進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高透析后生存率盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。達(dá)到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良第22頁(yè)/共32頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療原則（一）限制膳食蛋白質(zhì)入量，盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量50－70％熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入2000－2500kcal全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用第23頁(yè)/共32頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療原則（二）膳食中無(wú)機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整維生素供給要充足尿量減少。每天低于1000ml時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分第24頁(yè)/共32頁(yè)膳食選擇與搭配在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類(lèi)等應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等當(dāng)患者進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些油脂以增加熱能，滿(mǎn)足身體基本需要第25頁(yè)/共32頁(yè)非透析病人營(yíng)養(yǎng)治療原則低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤體重/天

(體重60公斤) 20~50克/天(0.4~1兩)蛋白攝入足夠的熱量： 30~35大卡/公斤體重/天

(體重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 60~65%脂肪： 30%蛋白質(zhì)： 3~5%第26頁(yè)/共32頁(yè)非透析病人營(yíng)養(yǎng)治療原則低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/

(體重60公斤) 300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：1800~2300毫克/天鉀：1200~1600毫克/天第27頁(yè)/共32頁(yè)透析前低蛋白飲食的益處作用益處減少蛋白質(zhì)代謝廢物，尿毒癥癥狀減輕減輕腎臟工作負(fù)擔(dān)腎衰進(jìn)展速度減慢減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生酸中毒緩解減少磷的攝入骨病等并發(fā)癥得到防治第28頁(yè)/共32頁(yè)成人糖尿病腎病每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）

勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度

消瘦理想肥胖輕體力活動(dòng)（如坐式工作）353025休息狀態(tài)（如臥床）302520第29頁(yè)/共32頁(yè)不同階段蛋白質(zhì)攝入量

CCrSCrBUN

蛋白質(zhì)攝入量(ml/min)(mg/L)(mg/L)g/dg/kg.d

(體重60kg)20～403.0～5.030～5040～500.7～0.810～205.0～8.050～8035～450.6～0.7<10>78.0>8030～400.5～0.6EAA應(yīng)用者>3.0>4030～350.5～0.6血液透析病人70～801.0～1.2

或不加限制腹透病人