精神病人的觀察與記錄

精神病人的觀察與記錄第1頁/共16頁精神病人的觀察與記錄第2頁/共16頁一、精神病人的觀察嚴密觀察病情的目的是及時掌握動態(tài)的病情變化，了解病人的需要，從而有針對性地、及時地對病人提供護理，同時也可以為診斷、治療提供有價值的依據(jù)。第3頁/共16頁(一)觀察的內(nèi)容1、一般情況：（1）儀容、修飾、衣著與個人衛(wèi)生情況：衣著是否得體、整潔還是不修邊幅甚至赤身裸體、貌齡是否相符、表情是自然大方還是恐懼、緊張或憤怒敵視（2）生活自理程度：個人衛(wèi)生自理狀況、睡眠、進食、排泄、月經(jīng)情況（3）與周圍人接觸、交往的態(tài)度：主動或被動，熱情或冷淡，合群或孤僻等。

第4頁/共16頁（4）參加工、娛、體療與學習等活動時的情況，如有無興趣、主動性、持久性，注意力是否集中，完成的效果等。（5）對住院治療護理的態(tài)度（6）意識是否清晰：自我、周圍定向是否正確。（個人姓名、年齡、職業(yè)、時間、地點、人物等）第5頁/共16頁2、精神狀態(tài)：（1）患者有無意識障礙，如對時間、地點、人物是否正確認知（2）有無幻覺、妄想、病理性情感、病態(tài)行為，如自殺自傷、傷人毀物、強迫、刻板、模仿行為等（3）癥狀有無周期性變化（4）自知力情況：對自身精神癥狀能否認識與分析,有無求治要求等第6頁/共16頁

(5)語言情況：語言是思維的反映。觀察病人有無自語、答話是否切題、語量增多還是減少、是否連貫、有無中斷、語速加快或遲緩、是滔滔不絕或是多問才于一答。言語的邏輯性是否正確—有無語詞新做、象征性思維等。語言的內(nèi)容是否有堅持某種不正確的觀念—如夸大、自責、被害、鐘情等,是系統(tǒng)的還是一過性的。

（6）情感反應(yīng)：情感反應(yīng)是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠，有無情感倒錯、表情倒錯等。情感與其他精神活動的關(guān)系如何。（7）有無感知覺障礙—如幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。（8）其他方面：智能、記憶、意志活動情況如何。注意力能否集中第7頁/共16頁（6）情感反應(yīng)：情感反應(yīng)是否協(xié)調(diào)、情感高漲、低落還是淡漠，有無情感倒錯、表情倒錯等。情感與其他精神活動的關(guān)系如何。（7）有無感知覺障礙—如幻覺、錯覺、感知綜合障礙等。（8）其他方面：智能、記憶、意志活動情況如何。注意力能否集中。第8頁/共16頁3、軀體情況患者的一般健康狀況，有無營養(yǎng)不良、脫水、外傷、皮疹等。重要臟器心、肝、脾、肺、腎的功能如何。神經(jīng)系統(tǒng)有無陽性體征，實驗室及輔助檢查結(jié)果有無異常。4、治療情況：應(yīng)用何種精神藥物治療，病人對治療的合作態(tài)度如何，有無不良反應(yīng)，治療效果如何。5、心理社會情況：病人的個性特征如何；近期有無應(yīng)激性事件，病人對應(yīng)激性事件的態(tài)度如何；病人與家庭成員的關(guān)系如何；學習、工作、社會交往情況如何；對住院有何心理需求。第9頁/共16頁

（二）觀察方法：

1.直接觀察法：是指護士直接與病人接觸，詢問、聽取病人的訴說，觀察病人的行為舉止或采用量表測評。這是最常用的觀察法，用這種方法獲取的資料真實、可靠，可用于意識清晰、合作的病人。

2.間接觀察法：是指護士從側(cè)面觀察病人在獨處、自主活動或在與病友及家屬交往過程中的態(tài)度。也可以通過其隨筆、書信日記、繪畫等了解病人的思維及心理狀態(tài)。這適用于不合作或不肯暴露思維內(nèi)容的病人。

第10頁/共16頁觀察要點

在掌握病情觀察方法的基礎(chǔ)上，對病房中的全部病人也要做到心中有數(shù)，既要掌握一般病人的情況，又要熟知重點病人的病情變化，才能防患于未然。第11頁/共16頁二、護理記錄護理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是病人病情發(fā)展變化的真實記錄，是護士對病人實施護理手段的記錄，是科研、教學的寶貴資料，也是具有法律依據(jù)的文字備案，因此，護士應(yīng)具備書寫完整、真實、可靠、規(guī)范的護理記錄的能力。

第12頁/共16頁一、記錄的內(nèi)容：

1.病情記錄：（1）新入院病人:要記錄入院時間、入院方式：門診病歷的主要內(nèi)容，包括病程、診斷、主要精神癥狀，特別要注意病史中有無自殺、自傷、傷人、毀物的事件發(fā)生，此次入院的原因，軀體健康狀況；入院后的表現(xiàn)、健康狀況、疾病診斷、治療、有無特殊醫(yī)囑、實驗室檢查和輔助檢查的陽性所見等。（2）其他住院病人：病情的動態(tài)變化，治療、心理狀態(tài)、日常生活、康復(fù)治療的情況。第13頁/共16頁

2.護理問題（護理診斷）：通過對病人精神癥狀、軀體狀況、心理社會情況以及治療的全面評估以后，確定病人存在的需要經(jīng)過護理手段解決的問題。

3.護理計劃：根據(jù)護理問題制定切實可行的護理計劃，以及護理計劃實施的效果如何。

4.出院前指導(dǎo)：出院前護士要向病人及其家屬進行衛(wèi)生宣教，包括堅持維持治療的意義，如何堅持為此治療、如何防止病情復(fù)發(fā)、如何幫助病人進一步恢復(fù)生活和社會功能的知識等。

5.其他：差錯、事故、意外事件發(fā)生的經(jīng)過及處理結(jié)果等。第14頁/共16頁二、記錄的要求護士書寫護理