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診斷學(xué)心電圖第1頁(yè)/共88頁(yè)心律失常心律失常(arrhythmias)激動(dòng)起源異常傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常:竇性異位節(jié)律被動(dòng)性:逸搏逸搏心律主動(dòng)性:期前收縮(早搏)心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)顫動(dòng)第2頁(yè)/共88頁(yè)傳導(dǎo)異常:生理性干擾脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯竇房房?jī)?nèi)房室室內(nèi)傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合癥因發(fā)生的部位不同,可分房性交界性室性第3頁(yè)/共88頁(yè)心律失常的電生理心肌細(xì)胞的特點(diǎn)自律性以竇房結(jié)最高60-100次/分交界區(qū)40-60次/分希氏束以下25-40次/分興奮性心肌細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)能力絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期易損期(易顫期)T波頂峰前30ms處RONT

超常期在即將復(fù)極完全之前,興奮性高于正常靜息狀態(tài)稱超常期第4頁(yè)/共88頁(yè)心律失常的電生理傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞傳導(dǎo)激動(dòng)(電活動(dòng))的能力,各部位心肌的傳導(dǎo)速度不相同,蒲氏纖維、傳導(dǎo)束最快,房室結(jié)最慢。每種心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)能力都可變。傳導(dǎo)異常的常見(jiàn)形式:完全性傳導(dǎo)阻滯,單向阻滯,隱匿性傳導(dǎo),傳導(dǎo)延遲以及折返激動(dòng)。第5頁(yè)/共88頁(yè)竇性心律竇性心電圖特點(diǎn)竇性P波60-100次分

竇性心動(dòng)過(guò)速>100次/分,竇性心動(dòng)過(guò)緩<60次/分竇性心律不齊同一導(dǎo)聯(lián)上R-R間期差易>0.12s呼吸性竇性心律不齊室相性竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊第6頁(yè)/共88頁(yè)竇性心律竇性停搏(sinusarrest)竇房結(jié)停止發(fā)放激動(dòng).P波脫落,長(zhǎng)P-P間歇,且P-P間距與正常P-P不成倍數(shù)關(guān)系。后常有逸搏。第7頁(yè)/共88頁(yè)竇性心律病態(tài)竇房結(jié)綜合癥(sicksinussyndrom)緩慢竇性心律失常1持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率<50次/分,不易被阿托品提高心率。2竇性停搏或竇房阻滯3竇緩加室上性心動(dòng)過(guò)速慢-快綜合征4竇性停搏后難出現(xiàn)交界性逸搏,雙結(jié)病變。第8頁(yè)/共88頁(yè)期前收縮(早搏)機(jī)制:1折返激動(dòng)2觸發(fā)活動(dòng)3異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高第9頁(yè)/共88頁(yè)常用術(shù)語(yǔ)聯(lián)律間期(couplinginterval)折返途徑傳導(dǎo)速度

單一折返引起的期前收縮聯(lián)律間期相等代償間歇(compensatoryinterval)期前收縮的前一個(gè)正常心動(dòng)到期前收縮的后一個(gè)正常心動(dòng)之間的間距??煞植煌耆源鷥旈g歇和完全性代償間歇。插入性期前收縮第10頁(yè)/共88頁(yè)常用術(shù)語(yǔ)單源性期前收縮多源性期前收縮頻發(fā)性期前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律成對(duì)期前收縮第11頁(yè)/共88頁(yè)室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波群,前無(wú)相關(guān)的P波。QRS波寬大畸形,>0.12s,T方向與QRS主波方向相反。多為完全性代償間歇第12頁(yè)/共88頁(yè)第13頁(yè)/共88頁(yè)房性期前收縮提前出現(xiàn)的P’-QRS-T波群,P’不同于竇性P波P’-R間期>0.12s多為不完全性代償間歇房早未下傳室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第14頁(yè)/共88頁(yè)第15頁(yè)/共88頁(yè)交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波,其前無(wú)P波逆行P’波,可在QRS之前,也可出現(xiàn)在QRS之后多為完全性代償間歇第16頁(yè)/共88頁(yè)第17頁(yè)/共88頁(yè)異位性心動(dòng)過(guò)速異位性心動(dòng)過(guò)速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律(連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上)。分房性、交界性、室性心動(dòng)過(guò)速第18頁(yè)/共88頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(Paroxysmalsupraventriculartachycardia)應(yīng)分辨房性或交界性,不得已稱室上性心悸突發(fā)、突止心率160-250次/分快而規(guī)則有P’波有時(shí)難認(rèn)QRS波形態(tài)正常提示激動(dòng)來(lái)自心室上方束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)QRS增寬第19頁(yè)/共88頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速s以旁道引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)、房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)多見(jiàn)。多無(wú)器質(zhì)性心臟病。房性心動(dòng)過(guò)速分自律性和房?jī)?nèi)折返性,多有器質(zhì)性心臟病。第20頁(yè)/共88頁(yè)第21頁(yè)/共88頁(yè)第22頁(yè)/共88頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速(ventriculartachycardia)心率140-200次/分節(jié)律可稍不齊QRS波寬大畸形,>0.12秒P波頻率比QRS波慢,P-R無(wú)固定關(guān)系心室?jiàn)Z獲室性融合波第23頁(yè)/共88頁(yè)第24頁(yè)/共88頁(yè)第25頁(yè)/共88頁(yè)非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(nonparoxysmaltachuycardia)可為房性、交界性和室性又稱**性加速性自主心律頻率比逸搏心率快,比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢房性、交界性為70-130次/分室性為60-100次/分。易干擾性房室脫節(jié)。有融合波、心室?jiàn)Z獲。多有器質(zhì)性心臟病。第26頁(yè)/共88頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(torsadedepointes,TDP)嚴(yán)重的室性心律失常突發(fā)突止能自行終止,可伴暈厥(阿-斯綜合征)。易復(fù)發(fā),易轉(zhuǎn)為室顫。病因:長(zhǎng)QT間期綜合征房室傳導(dǎo)阻滯->逸搏心律伴T波增大低鉀、低鎂伴巨大T波U波藥物引起LQT,奎尼丁、胺碘酮第27頁(yè)/共88頁(yè)第28頁(yè)/共88頁(yè)撲動(dòng)與顫動(dòng)房撲(atrialflutter)陣發(fā)性P波消失,代之鋸齒狀F波頻率250-350次/分QRS波基本正常,等比或不等比下傳,心律可規(guī)則或不規(guī)則。不純性房撲第29頁(yè)/共88頁(yè)第30頁(yè)/共88頁(yè)第31頁(yè)/共88頁(yè)心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)臨床上常見(jiàn)。許多心臟病可至房顫,易生附壁血栓->腦梗塞。P波消失,代之大小不等的f波。心室律絕對(duì)不規(guī)則QRS波形基本正常,但波幅大小有差異。有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第32頁(yè)/共88頁(yè)第33頁(yè)/共88頁(yè)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)撲動(dòng)200-250次/分顫動(dòng)250-500次/分心臟停跳的前兆,沒(méi)有射血功能,意識(shí)喪失。直流電復(fù)律搶救。第34頁(yè)/共88頁(yè)第35頁(yè)/共88頁(yè)第36頁(yè)/共88頁(yè)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常傳導(dǎo)阻滯部位竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯阻滯程度一度二度(Ⅰ型、Ⅱ型)三度時(shí)間暫時(shí)性永久性交替性漸進(jìn)性第37頁(yè)/共88頁(yè)竇房阻滯(sinoatrialblock)體表心電圖只能診斷二度竇房阻滯,P波出現(xiàn)的規(guī)律來(lái)判斷。Ⅰ型:文氏現(xiàn)象;(p-p間期逐漸縮短又突然延長(zhǎng),周期規(guī)律性)Ⅱ型:間歇脫落(規(guī)則的p-p間期中有p波脫落)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯,左房肥大的圖形。心房分離正常的P波之外,另有自成節(jié)律的P’、F或f波。第38頁(yè)/共88頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯(A-Vblock)臨床上常見(jiàn)的一種心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在不同的水平結(jié)間束P-R延長(zhǎng)房室結(jié)希氏束束支水平左右束支、三束支房室傳導(dǎo)阻滯多有器質(zhì)性病變第39頁(yè)/共88頁(yè)

第40頁(yè)/共88頁(yè)一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期>0.20s,或兩次檢查P-R間期差異>0.04s第41頁(yè)/共88頁(yè)第42頁(yè)/共88頁(yè)二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn):部分P波后QRS波脫落。二度Ⅰ型(MorbizⅠ型):P波規(guī)律地出現(xiàn),P-R間期逐漸延長(zhǎng),直倒P波后脫落一個(gè)QRS波群。R-R逐漸縮短,QRS波脫落時(shí)R-R間期突然延長(zhǎng)。(文氏現(xiàn)象)二度Ⅱ型(MorbizⅡ型):P-R間期固定,部分P波后無(wú)QRS波。連續(xù)兩次或兩次以上的QRS波脫落稱高度房室傳導(dǎo)阻滯。第43頁(yè)/共88頁(yè)二度Ⅰ型病變部位較高,預(yù)后較好二度Ⅱ型多有器質(zhì)性損害。病變位置較低,預(yù)后較差。第44頁(yè)/共88頁(yè)第45頁(yè)/共88頁(yè)三度房室傳導(dǎo)阻滯:完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室交界區(qū)以上的沖動(dòng)不能傳下來(lái),依靠交界性逸搏或室性逸搏維持心跳。P波自成節(jié)律,P波與QRS無(wú)固定關(guān)系,P-R間期不定,房率大于室率。幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯第46頁(yè)/共88頁(yè)第47頁(yè)/共88頁(yè)束支阻滯、分支阻滯束支之間傳導(dǎo)延遲0.04-0.06s,QRS波群寬于0.12s。稱完全性束支傳導(dǎo)阻滯第48頁(yè)/共88頁(yè)右束支阻滯(rightbundlebranchblock,RBBB)右束支細(xì)長(zhǎng),傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。QRS前半部分接近正常,后半部分變化。V1V2呈rsR型(M型),Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡(粗鈍)S時(shí)限>0.04s。aVR呈QS型,R波寬有切跡。V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置。V5、V6的T波方向于QRS波終末向量方向相反。V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.04QRS時(shí)間>0.12s為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。<0.12s為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第49頁(yè)/共88頁(yè)第50頁(yè)/共88頁(yè)第51頁(yè)/共88頁(yè)合并心肌梗塞合并右室肥大V1R’>1.5mV,V5V6導(dǎo)聯(lián)S波>0.5mV.第52頁(yè)/共88頁(yè)左束支阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB)左束支粗而短不應(yīng)期稍短,不易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。傳導(dǎo)阻滯多為病理性。除極過(guò)程激動(dòng)沿右束支至右室前乳頭肌再向不同方向除極。起始室間隔由右向左除極,Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。

心室除極向量主要向左后,QRS波終末向量增寬、粗鈍、切跡。第53頁(yè)/共88頁(yè)心電圖表現(xiàn):V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS,或QS波,Ⅰ、aVR、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍、切跡。心電軸可左偏Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06sST-T方向與QRS主波方向相反QRS時(shí)間>0.12s為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。第54頁(yè)/共88頁(yè)第55頁(yè)/共88頁(yè)第56頁(yè)/共88頁(yè)第57頁(yè)/共88頁(yè)鑒別診斷前壁心肌梗塞V5、V6無(wú)相應(yīng)的R波粗鈍改變合并心肌梗塞左室導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波;右室導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波;左胸導(dǎo)聯(lián)均為QS波。第58頁(yè)/共88頁(yè)左前分支阻滯(leftanteriorfascicularblock,LPFB)左前分支細(xì)長(zhǎng),易傳導(dǎo)阻滯,故多見(jiàn)。向量環(huán):初始向量朝右下,經(jīng)左下轉(zhuǎn)左上,主向量在左上方心電圖表現(xiàn)心電軸左偏,大于45度診斷較肯定。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S大于Ⅱ?qū)?lián)S波、aVL導(dǎo)聯(lián)R>Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波

QRS波時(shí)限稍延長(zhǎng),但<0.12s。第59頁(yè)/共88頁(yè)第60頁(yè)/共88頁(yè)左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblock,LPFB)左后分支粗,雙重血液供應(yīng),不易發(fā)生阻滯。心電圖表現(xiàn):心電軸右偏,+90-+180度。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)rS型,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型,q波時(shí)限<0.025s;Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R大于Ⅱ?qū)?lián)R波。QRS時(shí)限<0.12s。應(yīng)先排除其他引起電軸右偏的原因。第61頁(yè)/共88頁(yè)第62頁(yè)/共88頁(yè)干擾與脫節(jié)干擾:兩個(gè)相近的激動(dòng),前一激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期影響后一激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)。是生理現(xiàn)象。如房早的不完全代償間歇;房早的P’-R間期延長(zhǎng);插入性室早的后一個(gè)P-R延長(zhǎng)等。

脫節(jié):兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)并行地(起搏頻率相近)產(chǎn)生激動(dòng),引起一系列干擾。稱干擾性脫節(jié)(interferenceatriovetriculardissociation)第63頁(yè)/共88頁(yè)預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)心房的激動(dòng)通過(guò)正常傳導(dǎo)途徑以外的旁道,預(yù)先興奮(激動(dòng))某部分心肌。第64頁(yè)/共88頁(yè)旁道:Kent束從心房到心室短P-RJames 束從心房到希氏束,繞過(guò)房室結(jié),短P-R,無(wú)Δ波。

Mahaim纖維從房室結(jié)下部到心室肌(類似房室結(jié)樣特征),P-R正常,有Δ波。第65頁(yè)/共88頁(yè)WPW綜合征顯性旁路kent束1P-R間期<0.12s2QRS增寬>0.12s3QRS起始部預(yù)激波Δ波.P-J間期正常繼發(fā)性ST-T改變第66頁(yè)/共88頁(yè)第67頁(yè)/共88頁(yè)束支定位:V1正向Δ波且R波為主,提示左側(cè)旁路V1以負(fù)波為主(S波)提示右側(cè)旁路隱匿性旁路:前向傳導(dǎo)阻滯,但可逆向傳導(dǎo),引發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)第68頁(yè)/共88頁(yè)第69頁(yè)/共88頁(yè)LGL綜合征:短P-R綜合征James束P-R間期<0.12s,QRS波群無(wú)Δ波。第70頁(yè)/共88頁(yè)第71頁(yè)/共88頁(yè)Mahaim型預(yù)激綜合征P-R間期正?;蛏蚤L(zhǎng),QRS波起始部有Δ波。位于右側(cè),只有前傳功能。引發(fā)寬QRS波的心動(dòng)過(guò)速,呈左束支阻滯圖形。第72頁(yè)/共88頁(yè)預(yù)激伴房顫原有竇性心律的預(yù)激圖形QRS波增寬,R-R間期不規(guī)則心室率180-200次/分易誘發(fā)室顫第73頁(yè)/共88頁(yè)逸搏與逸搏心律低位節(jié)律點(diǎn)以正常自律性發(fā)放激動(dòng),并引起心室激動(dòng)(QRS波群)。是被動(dòng)心律1-2個(gè)為逸搏連續(xù)三個(gè)以上稱逸搏心律第74頁(yè)/共88頁(yè)房性逸搏心律頻率50-60次/分右房上部:與竇性P波相似右房后下部:Ⅰ、aVR導(dǎo)聯(lián)P直立,aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,P'-R>0.12s。左房后壁:Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)P倒置,V1導(dǎo)聯(lián)P波直立左房前壁:V3-V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置,V1P波淺倒或雙向第75頁(yè)/共88頁(yè)游走心律:P波形態(tài)、P-R間期、心動(dòng)周期出現(xiàn)周期性變化。交界性逸搏心律:最常見(jiàn)。QRS波形基本正常,前無(wú)P波,頻率40-60次/分第76頁(yè)/共88頁(yè)第77頁(yè)/共88頁(yè)室性逸搏心律:寬大畸形的QRS波群,前無(wú)P波,頻率20-40次/分第78頁(yè)/共88頁(yè)反復(fù)心律(reciprocalrhythm)交界性逸搏或交界性心律時(shí),QRS波逆行傳入心房,形成逆行P’波,再下傳到心室,形成QRS波,稱反

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