診斷學(xué)心電圖

診斷學(xué)心電圖第1頁(yè)/共88頁(yè)心律失常心律失常(arrhythmias)激動(dòng)起源異常傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常:竇性異位節(jié)律被動(dòng)性:逸搏逸搏心律主動(dòng)性:期前收縮(早搏)心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)顫動(dòng)第2頁(yè)/共88頁(yè)傳導(dǎo)異常:生理性干擾脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯竇房房?jī)?nèi)房室室內(nèi)傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合癥因發(fā)生的部位不同,可分房性交界性室性第3頁(yè)/共88頁(yè)心律失常的電生理心肌細(xì)胞的特點(diǎn)自律性以竇房結(jié)最高60-100次/分交界區(qū)40-60次/分希氏束以下25-40次/分興奮性心肌細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)能力絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期易損期（易顫期）T波頂峰前30ms處RONT

超常期在即將復(fù)極完全之前，興奮性高于正常靜息狀態(tài)稱超常期第4頁(yè)/共88頁(yè)心律失常的電生理傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞傳導(dǎo)激動(dòng)（電活動(dòng)）的能力，各部位心肌的傳導(dǎo)速度不相同，蒲氏纖維、傳導(dǎo)束最快，房室結(jié)最慢。每種心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)能力都可變。傳導(dǎo)異常的常見(jiàn)形式：完全性傳導(dǎo)阻滯，單向阻滯，隱匿性傳導(dǎo)，傳導(dǎo)延遲以及折返激動(dòng)。第5頁(yè)/共88頁(yè)竇性心律竇性心電圖特點(diǎn)竇性P波60-100次分

竇性心動(dòng)過(guò)速>100次/分，竇性心動(dòng)過(guò)緩<60次/分竇性心律不齊同一導(dǎo)聯(lián)上R-R間期差易>0.12s呼吸性竇性心律不齊室相性竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊第6頁(yè)/共88頁(yè)竇性心律竇性停搏(sinusarrest)竇房結(jié)停止發(fā)放激動(dòng).P波脫落，長(zhǎng)P-P間歇，且P-P間距與正常P-P不成倍數(shù)關(guān)系。后常有逸搏。第7頁(yè)/共88頁(yè)竇性心律病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrom）緩慢竇性心律失常1持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率<50次/分，不易被阿托品提高心率。2竇性停搏或竇房阻滯3竇緩加室上性心動(dòng)過(guò)速慢-快綜合征4竇性停搏后難出現(xiàn)交界性逸搏，雙結(jié)病變。第8頁(yè)/共88頁(yè)期前收縮（早搏）機(jī)制:1折返激動(dòng)2觸發(fā)活動(dòng)3異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高第9頁(yè)/共88頁(yè)常用術(shù)語(yǔ)聯(lián)律間期（couplinginterval）折返途徑傳導(dǎo)速度

單一折返引起的期前收縮聯(lián)律間期相等代償間歇（compensatoryinterval）期前收縮的前一個(gè)正常心動(dòng)到期前收縮的后一個(gè)正常心動(dòng)之間的間距?？煞植煌耆源鷥旈g歇和完全性代償間歇。插入性期前收縮第10頁(yè)/共88頁(yè)常用術(shù)語(yǔ)單源性期前收縮多源性期前收縮頻發(fā)性期前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律成對(duì)期前收縮第11頁(yè)/共88頁(yè)室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波群，前無(wú)相關(guān)的P波。QRS波寬大畸形，>0.12s,T方向與QRS主波方向相反。多為完全性代償間歇第12頁(yè)/共88頁(yè)第13頁(yè)/共88頁(yè)房性期前收縮提前出現(xiàn)的P’-QRS-T波群，P’不同于竇性P波P’-R間期>0.12s多為不完全性代償間歇房早未下傳室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第14頁(yè)/共88頁(yè)第15頁(yè)/共88頁(yè)交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)P波逆行P’波，可在QRS之前，也可出現(xiàn)在QRS之后多為完全性代償間歇第16頁(yè)/共88頁(yè)第17頁(yè)/共88頁(yè)異位性心動(dòng)過(guò)速異位性心動(dòng)過(guò)速是指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律(連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上)。分房性、交界性、室性心動(dòng)過(guò)速第18頁(yè)/共88頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（Paroxysmalsupraventriculartachycardia）應(yīng)分辨房性或交界性,不得已稱室上性心悸突發(fā)、突止心率160-250次/分快而規(guī)則有P’波有時(shí)難認(rèn)QRS波形態(tài)正常提示激動(dòng)來(lái)自心室上方束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)QRS增寬第19頁(yè)/共88頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速s以旁道引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）、房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）多見(jiàn)。多無(wú)器質(zhì)性心臟病。房性心動(dòng)過(guò)速分自律性和房?jī)?nèi)折返性，多有器質(zhì)性心臟病。第20頁(yè)/共88頁(yè)第21頁(yè)/共88頁(yè)第22頁(yè)/共88頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）心率140-200次/分節(jié)律可稍不齊QRS波寬大畸形，>0.12秒P波頻率比QRS波慢，P-R無(wú)固定關(guān)系心室?jiàn)Z獲室性融合波第23頁(yè)/共88頁(yè)第24頁(yè)/共88頁(yè)第25頁(yè)/共88頁(yè)非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（nonparoxysmaltachuycardia）可為房性、交界性和室性又稱**性加速性自主心律頻率比逸搏心率快，比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢房性、交界性為70-130次/分室性為60-100次/分。易干擾性房室脫節(jié)。有融合波、心室?jiàn)Z獲。多有器質(zhì)性心臟病。第26頁(yè)/共88頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（torsadedepointes,TDP）嚴(yán)重的室性心律失常突發(fā)突止能自行終止，可伴暈厥（阿-斯綜合征）。易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)為室顫。病因：長(zhǎng)QT間期綜合征房室傳導(dǎo)阻滯->逸搏心律伴T波增大低鉀、低鎂伴巨大T波U波藥物引起LQT，奎尼丁、胺碘酮第27頁(yè)/共88頁(yè)第28頁(yè)/共88頁(yè)撲動(dòng)與顫動(dòng)房撲（atrialflutter）陣發(fā)性P波消失，代之鋸齒狀F波頻率250-350次/分QRS波基本正常，等比或不等比下傳，心律可規(guī)則或不規(guī)則。不純性房撲第29頁(yè)/共88頁(yè)第30頁(yè)/共88頁(yè)第31頁(yè)/共88頁(yè)心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）臨床上常見(jiàn)。許多心臟病可至房顫，易生附壁血栓->腦梗塞。P波消失，代之大小不等的f波。心室律絕對(duì)不規(guī)則QRS波形基本正常，但波幅大小有差異。有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第32頁(yè)/共88頁(yè)第33頁(yè)/共88頁(yè)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)撲動(dòng)200-250次/分顫動(dòng)250-500次/分心臟停跳的前兆，沒(méi)有射血功能，意識(shí)喪失。直流電復(fù)律搶救。第34頁(yè)/共88頁(yè)第35頁(yè)/共88頁(yè)第36頁(yè)/共88頁(yè)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常傳導(dǎo)阻滯部位竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯阻滯程度一度二度（Ⅰ型、Ⅱ型）三度時(shí)間暫時(shí)性永久性交替性漸進(jìn)性第37頁(yè)/共88頁(yè)竇房阻滯（sinoatrialblock）體表心電圖只能診斷二度竇房阻滯，P波出現(xiàn)的規(guī)律來(lái)判斷。Ⅰ型：文氏現(xiàn)象；(p-p間期逐漸縮短又突然延長(zhǎng)，周期規(guī)律性)Ⅱ型：間歇脫落（規(guī)則的p-p間期中有p波脫落）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，左房肥大的圖形。心房分離正常的P波之外，另有自成節(jié)律的P’、F或f波。第38頁(yè)/共88頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）臨床上常見(jiàn)的一種心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在不同的水平結(jié)間束P-R延長(zhǎng)房室結(jié)希氏束束支水平左右束支、三束支房室傳導(dǎo)阻滯多有器質(zhì)性病變第39頁(yè)/共88頁(yè)

第40頁(yè)/共88頁(yè)一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期>0.20s，或兩次檢查P-R間期差異>0.04s第41頁(yè)/共88頁(yè)第42頁(yè)/共88頁(yè)二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：部分P波后QRS波脫落。二度Ⅰ型（MorbizⅠ型）：P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直倒P波后脫落一個(gè)QRS波群。R-R逐漸縮短，QRS波脫落時(shí)R-R間期突然延長(zhǎng)。（文氏現(xiàn)象）二度Ⅱ型（MorbizⅡ型）：P-R間期固定，部分P波后無(wú)QRS波。連續(xù)兩次或兩次以上的QRS波脫落稱高度房室傳導(dǎo)阻滯。第43頁(yè)/共88頁(yè)二度Ⅰ型病變部位較高，預(yù)后較好二度Ⅱ型多有器質(zhì)性損害。病變位置較低，預(yù)后較差。第44頁(yè)/共88頁(yè)第45頁(yè)/共88頁(yè)三度房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室交界區(qū)以上的沖動(dòng)不能傳下來(lái)，依靠交界性逸搏或室性逸搏維持心跳。P波自成節(jié)律，P波與QRS無(wú)固定關(guān)系，P-R間期不定，房率大于室率。幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯第46頁(yè)/共88頁(yè)第47頁(yè)/共88頁(yè)束支阻滯、分支阻滯束支之間傳導(dǎo)延遲0.04-0.06s,QRS波群寬于0.12s。稱完全性束支傳導(dǎo)阻滯第48頁(yè)/共88頁(yè)右束支阻滯（rightbundlebranchblock,RBBB）右束支細(xì)長(zhǎng)，傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。QRS前半部分接近正常，后半部分變化。V1V2呈rsR型（M型），Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡（粗鈍）S時(shí)限>0.04s。aVR呈QS型，R波寬有切跡。V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。V5、V6的T波方向于QRS波終末向量方向相反。V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.04QRS時(shí)間>0.12s為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。<0.12s為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第49頁(yè)/共88頁(yè)第50頁(yè)/共88頁(yè)第51頁(yè)/共88頁(yè)合并心肌梗塞合并右室肥大V1R’>1.5mV,V5V6導(dǎo)聯(lián)S波>0.5mV.第52頁(yè)/共88頁(yè)左束支阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB)左束支粗而短不應(yīng)期稍短，不易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。傳導(dǎo)阻滯多為病理性。除極過(guò)程激動(dòng)沿右束支至右室前乳頭肌再向不同方向除極。起始室間隔由右向左除極，Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。

心室除極向量主要向左后，QRS波終末向量增寬、粗鈍、切跡。第53頁(yè)/共88頁(yè)心電圖表現(xiàn)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS，或QS波，Ⅰ、aVR、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍、切跡。心電軸可左偏Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波。V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06sST-T方向與QRS主波方向相反QRS時(shí)間>0.12s為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。第54頁(yè)/共88頁(yè)第55頁(yè)/共88頁(yè)第56頁(yè)/共88頁(yè)第57頁(yè)/共88頁(yè)鑒別診斷前壁心肌梗塞V5、V6無(wú)相應(yīng)的R波粗鈍改變合并心肌梗塞左室導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波；右室導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波；左胸導(dǎo)聯(lián)均為QS波。第58頁(yè)/共88頁(yè)左前分支阻滯（leftanteriorfascicularblock,LPFB）左前分支細(xì)長(zhǎng)，易傳導(dǎo)阻滯，故多見(jiàn)。向量環(huán)：初始向量朝右下，經(jīng)左下轉(zhuǎn)左上，主向量在左上方心電圖表現(xiàn)心電軸左偏，大于45度診斷較肯定。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S大于Ⅱ?qū)?lián)S波、aVL導(dǎo)聯(lián)R>Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波

QRS波時(shí)限稍延長(zhǎng)，但<0.12s。第59頁(yè)/共88頁(yè)第60頁(yè)/共88頁(yè)左后分支阻滯（leftposteriorfascicularblock,LPFB）左后分支粗，雙重血液供應(yīng)，不易發(fā)生阻滯。心電圖表現(xiàn)：心電軸右偏，+90-+180度。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，q波時(shí)限<0.025s；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R大于Ⅱ?qū)?lián)R波。QRS時(shí)限<0.12s。應(yīng)先排除其他引起電軸右偏的原因。第61頁(yè)/共88頁(yè)第62頁(yè)/共88頁(yè)干擾與脫節(jié)干擾：兩個(gè)相近的激動(dòng)，前一激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期影響后一激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)。是生理現(xiàn)象。如房早的不完全代償間歇；房早的P’-R間期延長(zhǎng)；插入性室早的后一個(gè)P-R延長(zhǎng)等。

脫節(jié)：兩個(gè)不同的起搏點(diǎn)并行地（起搏頻率相近）產(chǎn)生激動(dòng)，引起一系列干擾。稱干擾性脫節(jié)（interferenceatriovetriculardissociation）第63頁(yè)/共88頁(yè)預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）心房的激動(dòng)通過(guò)正常傳導(dǎo)途徑以外的旁道，預(yù)先興奮（激動(dòng)）某部分心肌。第64頁(yè)/共88頁(yè)旁道：Kent束從心房到心室短P-RJames 束從心房到希氏束，繞過(guò)房室結(jié)，短P-R，無(wú)Δ波。

Mahaim纖維從房室結(jié)下部到心室肌（類似房室結(jié)樣特征），P-R正常，有Δ波。第65頁(yè)/共88頁(yè)WPW綜合征顯性旁路kent束1P-R間期<0.12s2QRS增寬>0.12s3QRS起始部預(yù)激波Δ波.P-J間期正常繼發(fā)性ST-T改變第66頁(yè)/共88頁(yè)第67頁(yè)/共88頁(yè)束支定位：V1正向Δ波且R波為主，提示左側(cè)旁路V1以負(fù)波為主（S波）提示右側(cè)旁路隱匿性旁路：前向傳導(dǎo)阻滯，但可逆向傳導(dǎo)，引發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）第68頁(yè)/共88頁(yè)第69頁(yè)/共88頁(yè)LGL綜合征：短P-R綜合征James束P-R間期<0.12s，QRS波群無(wú)Δ波。第70頁(yè)/共88頁(yè)第71頁(yè)/共88頁(yè)Mahaim型預(yù)激綜合征P-R間期正?；蛏蚤L(zhǎng)，QRS波起始部有Δ波。位于右側(cè)，只有前傳功能。引發(fā)寬QRS波的心動(dòng)過(guò)速，呈左束支阻滯圖形。第72頁(yè)/共88頁(yè)預(yù)激伴房顫原有竇性心律的預(yù)激圖形QRS波增寬，R-R間期不規(guī)則心室率180-200次/分易誘發(fā)室顫第73頁(yè)/共88頁(yè)逸搏與逸搏心律低位節(jié)律點(diǎn)以正常自律性發(fā)放激動(dòng)，并引起心室激動(dòng)（QRS波群）。是被動(dòng)心律1-2個(gè)為逸搏連續(xù)三個(gè)以上稱逸搏心律第74頁(yè)/共88頁(yè)房性逸搏心律頻率50-60次/分右房上部：與竇性P波相似右房后下部：Ⅰ、aVR導(dǎo)聯(lián)P直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P'-R>0.12s。左房后壁：Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)P倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立左房前壁：V3-V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1P波淺倒或雙向第75頁(yè)/共88頁(yè)游走心律：P波形態(tài)、P-R間期、心動(dòng)周期出現(xiàn)周期性變化。交界性逸搏心律：最常見(jiàn)。QRS波形基本正常，前無(wú)P波，頻率40-60次/分第76頁(yè)/共88頁(yè)第77頁(yè)/共88頁(yè)室性逸搏心律：寬大畸形的QRS波群，前無(wú)P波，頻率20-40次/分第78頁(yè)/共88頁(yè)反復(fù)心律（reciprocalrhythm)交界性逸搏或交界性心律時(shí)，QRS波逆行傳入心房，形成逆行P’波，再下傳到心室，形成QRS波，稱反