基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理

基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理第一頁(yè)，共79頁(yè)。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評(píng)估治療和管理目標(biāo)穩(wěn)定期治療急性加重期治療慢阻肺和共患疾病123456第二頁(yè)，共79頁(yè)。GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。第三頁(yè)，共79頁(yè)。當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，合并慢阻肺慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系第四頁(yè)，共79頁(yè)。定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎

遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞，而無(wú)明顯的纖維化。肺氣腫第五頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)因素同時(shí)引入了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡第六頁(yè)，共79頁(yè)。炎癥是慢阻肺進(jìn)展的核心機(jī)制

煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細(xì)胞中性粒細(xì)胞Tc1細(xì)胞

單核細(xì)胞Th1細(xì)胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11第七頁(yè)，共79頁(yè)。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評(píng)估治療和管理目標(biāo)穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第八頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的診斷癥狀氣短慢性咳嗽咳痰危險(xiǎn)因素宿主因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能檢查：用于確診吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%第九頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的診斷第十頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的綜合評(píng)估判斷患者疾病的嚴(yán)重程度疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響以及未來(lái)發(fā)生的遠(yuǎn)期事件最終目的是指導(dǎo)治療評(píng)估目的氣流受限程度癥狀急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥指標(biāo)第十一頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的肺功能評(píng)估慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度——肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計(jì)值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD4FEV1<30%預(yù)計(jì)值第十二頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的癥狀評(píng)估僅評(píng)估呼吸困難對(duì)患者活動(dòng)能力的影響mMRC問(wèn)卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對(duì)患者日常生活和身心健康的影響CAT問(wèn)卷第十三頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用既往急性加重頻率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)過(guò)去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1<50%預(yù)計(jì)值第十四頁(yè)，共79頁(yè)。急性加重史是評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)

HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年無(wú)急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%

(n=289)一項(xiàng)分析研究共納入2138例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，

第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%第十五頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺的診斷和綜合評(píng)估肺功能檢查確診慢阻肺評(píng)估氣流受限程度評(píng)估癥狀/急性加重風(fēng)險(xiǎn)吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預(yù)測(cè)值急性加重史癥狀≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）第十六頁(yè)，共79頁(yè)。其它評(píng)估影像血氧或動(dòng)脈血?dú)夥治龇稳莘e和彌散功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)綜合評(píng)分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查第十七頁(yè)，共79頁(yè)。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評(píng)估治療和管理目標(biāo)穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第十八頁(yè)，共79頁(yè)。穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期目標(biāo)減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)第十九頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來(lái)選擇藥物。2至今為止，沒(méi)有一種治療藥物可以延緩肺功能的長(zhǎng)期下降第二十頁(yè)，共79頁(yè)。GOLD2017報(bào)告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開(kāi)始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物慢阻肺急性加重的主要治療目標(biāo)減輕當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生第二十一頁(yè)，共79頁(yè)。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評(píng)估治療和管理目標(biāo)穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第二十二頁(yè)，共79頁(yè)。抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長(zhǎng)效抗膽堿能藥LAMAβ2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)劑SABA長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑LABA糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+吸入糖皮質(zhì)激素

（ICS/LABA）第二十三頁(yè)，共79頁(yè)。異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見(jiàn)），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效2激動(dòng)劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動(dòng)β2受體按需使用肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）第二十四頁(yè)，共79頁(yè)。名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長(zhǎng)效2激動(dòng)劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動(dòng)β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）第二十五頁(yè)，共79頁(yè)。支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑聯(lián)合使用能夠提高療效如何選擇？第二十六頁(yè)，共79頁(yè)。名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見(jiàn)）干粉劑12h吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長(zhǎng)效2激動(dòng)劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動(dòng)β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）VS

布地奈德/福莫特羅（信必可）第二十七頁(yè)，共79頁(yè)。磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m副作用明顯增加通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來(lái)減輕炎癥，雖無(wú)直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能。目前國(guó)內(nèi)可獲得的藥物為羅氟司特，常見(jiàn)的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。第二十八頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則藥物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則第二十九頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進(jìn)行初始治療隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí)和/或降級(jí)治療。第三十頁(yè)，共79頁(yè)。B組

對(duì)于B組患者，目前尚無(wú)證據(jù)支持哪類長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能

更好的緩解癥狀。C組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級(jí)治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。不同的病人對(duì)這兩種治療方案可能存在個(gè)體差異。D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項(xiàng)研究是針對(duì)低急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，另外一項(xiàng)的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險(xiǎn)人群。C和D組的首選治療藥物方面，總的來(lái)說(shuō)研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。第三十一頁(yè)，共79頁(yè)。如何看待含有ICS的治療方案第三十二頁(yè)，共79頁(yè)。GOLD2017：無(wú)論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用GOLD2017報(bào)告2中取消了“ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無(wú)論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。GOLD2016報(bào)告：ICS推薦用于GOLD3/4級(jí)患者（FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者）第三十三頁(yè)，共79頁(yè)。

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗并發(fā)癥治療第三十四頁(yè)，共79頁(yè)。

戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙。與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率。勸導(dǎo)戒煙慢阻肺的非藥物治療第三十五頁(yè)，共79頁(yè)。穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療通氣支持手術(shù)治療氧療第三十六頁(yè)，共79頁(yè)?？祻?fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。長(zhǎng)程氧療通氣支持手術(shù)治療長(zhǎng)期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時(shí)間不低于15小時(shí)。無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，如何正確使用是關(guān)鍵，每天時(shí)間不短于5小時(shí)肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植第三十七頁(yè)，共79頁(yè)。穩(wěn)定期慢阻肺的監(jiān)測(cè)和隨訪吸煙狀態(tài)癥狀：每2-3個(gè)月進(jìn)行一次癥狀評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)比單次檢測(cè)更有價(jià)值對(duì)藥物的反應(yīng)和不良反應(yīng)急性加重監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和合并癥的發(fā)生監(jiān)測(cè)肺功能，每年至少一次肺功能檢查第三十八頁(yè)，共79頁(yè)。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評(píng)估治療和管理目標(biāo)穩(wěn)定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第三十九頁(yè)，共79頁(yè)。

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5第四十頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報(bào)告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過(guò)日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。GOLD2017報(bào)告：呼吸癥狀急性加重，導(dǎo)致額外的治療。

第四十一頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺42典型病例每年1～3次急性加重

發(fā)生頻率與慢阻肺嚴(yán)重程度成比例

經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加急性加重逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥慢性疾病“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”第四十二頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細(xì)菌感染和非典型病原體感染

空氣污染:PM10，PM2.5與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致急性加重第四十三頁(yè)，共79頁(yè)。鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見(jiàn)（1）慢阻肺急性加重的病毒感染第四十四頁(yè)，共79頁(yè)。SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠狀病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重第四十五頁(yè)，共79頁(yè)。（2）細(xì)菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細(xì)菌，最常見(jiàn)三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來(lái)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)，78.8％為革蘭氏陰性菌第四十六頁(yè)，共79頁(yè)。（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為60.9％，慢阻肺穩(wěn)定期患者的感染率為22.9%第四十七頁(yè)，共79頁(yè)。（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等?？諝馕廴居绕涫?0μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10，PM2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。第四十八頁(yè)，共79頁(yè)。慢性細(xì)菌定植慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子肺功能進(jìn)行性下降生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重的影響第四十九頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5第五十頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn),即患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難加重、痰量增多、咳濃痰、咳嗽加重、喘息）超過(guò)日常變異范圍未來(lái)可能會(huì)有一種或一組生物標(biāo)記物可用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。第五十一頁(yè)，共79頁(yè)。鑒別診斷

肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞慢阻肺急性加重的鑒別診斷急性冠脈綜合征第五十二頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5第五十三頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎第五十四頁(yè)，共79頁(yè)。氣流受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機(jī)械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估病史體征第五十五頁(yè)，共79頁(yè)。

僅需使用短效支氣管擴(kuò)張劑治療慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估輕度：重度：

需要住院治療或需要急診處理中度：短效支氣管擴(kuò)張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質(zhì)類固醇第五十六頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)庥脕?lái)監(jiān)測(cè)和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需機(jī)械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無(wú)效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確第五十七頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重主要內(nèi)容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5第五十八頁(yè)，共79頁(yè)。CompanyLogo59患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動(dòng)劑和/或應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素（實(shí)際應(yīng)用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開(kāi)始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理第五十九頁(yè)，共79頁(yè)。急性加重就診或入院的潛在指征第六十頁(yè)，共79頁(yè)?？刂菩匝鯕庵委煻绦е夤軘U(kuò)張劑茶堿機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)急性加重糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素

急性加重住院治療措施第六十一頁(yè)，共79頁(yè)。普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?支氣管擴(kuò)張劑增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天4當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物5考慮無(wú)創(chuàng)通氣6隨時(shí)注意：監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者第六十二頁(yè)，共79頁(yè)。ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機(jī)械通氣支持2支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動(dòng)霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入3糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時(shí)可加用氨基糖苷類5隨時(shí)注意：監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者第六十三頁(yè)，共79頁(yè)。短效支氣管擴(kuò)張劑

使用定量吸入裝置和霧化器對(duì)患者FEV1無(wú)顯著差異，但后者可能對(duì)重癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備注常用首選方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無(wú)臨床研究評(píng)價(jià)由于茶堿類藥物會(huì)增加副作用，GOLD指南不作推薦（B類證據(jù)）第六十四頁(yè)，共79頁(yè)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)不長(zhǎng)于5~7天第六十五頁(yè)，共79頁(yè)?？股貞?yīng)用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。病情危重需要機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。第六十六頁(yè)，共79頁(yè)。I類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素.II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素.III類患者

僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰抗生素應(yīng)用-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)第六十七頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南

A組無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。第六十八頁(yè)，共79頁(yè)。急性加重抗菌藥物的選擇1無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退帲瑑r(jià)格及順應(yīng)性?？蛇x：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。第六十九頁(yè)，共79頁(yè)。慢阻肺急性加重抗病毒治療問(wèn)題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）:AE慢阻肺發(fā)病起重要作用1已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染

包括:靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無(wú)治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性3目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重4MackayAJ.慢阻肺

Exacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-809第七十頁(yè)，共79頁(yè)。2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內(nèi)考慮抗病毒治療2慢阻肺急性