勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

PAGEPAGE4勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表年月日親愛(ài)的朋友：對(duì)您受到的工傷我們致以誠(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：1、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件；2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次(或者復(fù)查)鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；5、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。注意事項(xiàng)：1、填表請(qǐng)用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2、申請(qǐng)人只需要填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表第一頁(yè)，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息；3、如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員。初次(復(fù)查)鑒定結(jié)論書(shū)省(自治區(qū)、直轄市)市(區(qū))勞鑒年號(hào)被鑒定人身份證號(hào)居住地址用人單位傷殘情況根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結(jié)論為。對(duì)本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書(shū)之日起15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。XXXX勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)年月日注：本鑒定結(jié)論書(shū)一式四份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各一份。再次鑒定結(jié)論書(shū)省(自治區(qū)、直轄市)市(區(qū))勞鑒年號(hào)被鑒定人身份證號(hào)居住地址用人單位傷殘情況根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結(jié)論為。本鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。XXXX勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)年月日注：本鑒定結(jié)論書(shū)一式四份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各一份。編號(hào)：勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書(shū)(存根)：你(單位)提出的勞動(dòng)能力(初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認(rèn))申請(qǐng)已于年月日收到，經(jīng)審核，□1.材料完整，予以收訖；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，請(qǐng)于年月日前補(bǔ)正。XXXX勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)年月日編號(hào)：勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書(shū)：你(單位)提出的勞動(dòng)能力(初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認(rèn))申請(qǐng)已于年月日收到，經(jīng)審核，□1.材料完整，予以收訖；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，請(qǐng)于年月日前補(bǔ)正。