新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)第一頁，共28頁。金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

（金昌市人民政府令第29號(hào)）第一條為了加快城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐，建立健全適合金昌特色的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)，提高全民健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號(hào))、《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》(甘政發(fā)〔2007〕31號(hào))和《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。第二頁，共28頁。第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合為一體，是一項(xiàng)非營利性公共保障事業(yè)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“政府補(bǔ)助為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔”、“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民。第三頁，共28頁。第四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金構(gòu)成。住院、門診統(tǒng)籌基金支出從市級(jí)財(cái)政專戶儲(chǔ)存的統(tǒng)籌基金中解決。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)辦理，待遇支出從省級(jí)大病保險(xiǎn)資金中解決。住院統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；門診統(tǒng)籌基金用于門診特殊疾病、門診統(tǒng)籌發(fā)生的費(fèi)用及本辦法規(guī)定的其它費(fèi)用。第四頁，共28頁。第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，即：統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法。第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入過渡戶和支出戶。第五頁，共28頁。第七條市人力資源和社會(huì)保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)政策傳達(dá)、綜合協(xié)調(diào)、信息系統(tǒng)維護(hù)以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作?？h、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)督促檢查所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)政策宣傳落實(shí)、申請(qǐng)市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、編報(bào)基金預(yù)（決）算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的考核管理工作、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議等；縣、區(qū)級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)政策宣傳、統(tǒng)籌基金的支出管理、報(bào)送基金的使用計(jì)劃等。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及社區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保居民登記、政策宣傳及動(dòng)員居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)事宜。第六頁，共28頁。第八條財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排和補(bǔ)助資金的撥付；民政部門負(fù)責(zé)對(duì)居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上老年人、農(nóng)村五保戶等人員參保資格的確認(rèn)和對(duì)參保居民的醫(yī)療救助；殘聯(lián)負(fù)責(zé)對(duì)居民中殘疾人參保資格的確認(rèn)；衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)對(duì)居民中二女結(jié)扎戶參保資格的確認(rèn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及安全的監(jiān)督檢查和管理；食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量和安全的監(jiān)督檢查和管理。發(fā)改、公安、教育、審計(jì)等部門按照各自的工作職責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。第七頁，共28頁。第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源:（一）財(cái)政補(bǔ)助資金；（二）居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（三）社會(huì)捐助的資金；（四）保險(xiǎn)基金利息收入。第八頁，共28頁。第十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。參保居民個(gè)人繳費(fèi)按照當(dāng)年省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委及市政府制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助外，其余部分由市、縣(區(qū))財(cái)政各按50％承擔(dān)。城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農(nóng)村殘疾戶中的多殘疾人、無經(jīng)濟(jì)收入或無生活來源的三級(jí)殘疾人，五保戶、二女結(jié)扎戶和一、二級(jí)的殘疾未成年人個(gè)人繳費(fèi)部分經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)后，由縣、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)解決。第九頁，共28頁。第十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年11月30日前參保居民應(yīng)足額繳納次年個(gè)人參保費(fèi)用。

第十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)由居民到就近的甘肅省農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)直接辦理，參保信息及個(gè)人繳費(fèi)由農(nóng)村信用合作聯(lián)社繳費(fèi)系統(tǒng)通過接口上傳金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)匯總復(fù)核，按期集中劃入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理。第十頁，共28頁。第十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療待遇、費(fèi)用結(jié)算根據(jù)省上要求及我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和統(tǒng)籌基金支出等情況做出調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局于每年聯(lián)合發(fā)文執(zhí)行。

第十四條參保居民按年度參保繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十一頁，共28頁。第十五條參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障局確定并向社會(huì)公布。第十六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍確定，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等，并將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品目錄。第十二頁，共28頁。第十七條參保居民住院治療時(shí)，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（民營醫(yī)院）200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)（市內(nèi)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（含自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)）3000元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，市內(nèi)各級(jí)中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20％。第十三頁，共28頁。第十八條參保居民住院治療時(shí)，對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90％比例支付，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（民營醫(yī)院）按85％比例支付，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80％比例支付，三級(jí)（市內(nèi)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75%比例支付，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（含自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)）按60%比例支付，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。市內(nèi)各級(jí)中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科納入中醫(yī)藥報(bào)銷范圍，其支付比例在同級(jí)醫(yī)院原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高15％，提高后總報(bào)銷比例不超過100%。第十四頁，共28頁。第十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院費(fèi)最高限額為一個(gè)年度內(nèi)3萬元。第二十條參保居民一個(gè)年度內(nèi)住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付部分達(dá)到起付線5000元以上的，納入大病保險(xiǎn)，報(bào)銷額度上不封頂。第二十一條參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌范圍內(nèi)按50%比例支付，每人每年最高支付限額150元。第十五頁，共28頁。第二十二條參保居民患下列疾病的，納入門診特殊疾病范疇：（一）惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）；（二）腎衰竭透析治療；（三）器官移植抗排異治療；（四）血友病;（五）苯丙酮尿癥;（六）原發(fā)性高血壓（屬高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組者）；（七）肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；（八）慢性活動(dòng)肝炎（活動(dòng)期）、肝硬化；（九）糖尿病伴并發(fā)癥；（十）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；（十一）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十二）再生障礙性貧血；第十六頁，共28頁。（十三）帕金森氏??；（十四）冠心病急性心肌梗死介入治療術(shù)后（須長期治療者）；（十五）股骨頭壞死；（十六）心臟瓣膜置換后抗凝治療（包括血管病手術(shù)人工血管抗凝治療）；（十七）癲癇；（十八）精神分裂癥；（十九）心境障礙（情感性精神障礙）；（二十）白塞氏??；（二十一）強(qiáng)直性脊柱炎；（二十二）甲亢；（二十三）耐多藥肺結(jié)核。前5種病種一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額20000元，后18種病種一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額3000元，按70％比例支付。第十七頁，共28頁。第二十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“保底報(bào)銷”和“臨終關(guān)懷”政策。參保居民在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于76%，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營醫(yī)院）不得低于70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于65%，三級(jí)（市內(nèi)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于58%。各級(jí)中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的中醫(yī)科實(shí)際報(bào)銷比例相應(yīng)提高10%。參保居民因病在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診經(jīng)搶救、治療無效死亡發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的門（急）診費(fèi)用、死亡前30天內(nèi)屬醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、對(duì)癥治療的藥品費(fèi)等納入住院費(fèi)予以報(bào)銷。第十八頁，共28頁。第二十四條凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常平產(chǎn)分娩并符合國家計(jì)劃生育政策的參保居民(女方參保)，城鄉(xiāng)居民一次性補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用500元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按規(guī)定繳納次年個(gè)人參保費(fèi)用。第二十五條開展分級(jí)診療工作，落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革政策，實(shí)行以“次均住院費(fèi)用付費(fèi)為主，單病種付費(fèi)為輔的支付管理辦法”。第十九頁，共28頁。第二十六條下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍:（一）掛號(hào)、伙食、陪床和療養(yǎng)的費(fèi)用；（二）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；（三）交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害等明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用；（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任的原因所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用；（六）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。第二十頁，共28頁。第二十七條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住辦理居住證手續(xù)的、探親、在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民，因病需住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，報(bào)銷比例按照所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，憑本人身份證、出院證明（疾病診斷證明）、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收費(fèi)收據(jù)、病歷復(fù)印件，務(wù)工人員和學(xué)生出具務(wù)工證明或?qū)W校證明、在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住者出具居住證手續(xù)、探親者出具急診證明等資料，到參保地指定醫(yī)院辦理報(bào)銷手續(xù)。第二十一頁，共28頁。第二十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年1月1日起至12月31日止。參保居民跨年住院的，費(fèi)用按下年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、不得分解住院、推諉病人，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和每日費(fèi)用明細(xì)清單。使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的藥物和治療時(shí)，要征得參?；颊咄夥侥苁褂谩５诙?，共28頁。第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要予以配合，及時(shí)提供檢查所需資料等，不得阻擋、拖延、隱匿銷毀相關(guān)資料。第三十一條建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。第三十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。第二十三頁，共28頁。第三十三條市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向社會(huì)公布基金收支預(yù)(決)算情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向社會(huì)公布醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況，并接受財(cái)政、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。市審計(jì)部門每年對(duì)基金收支情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。第二十四頁，共28頁。第三十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員有下列行為之一的，按有關(guān)規(guī)定依法給予處理：（一）審核、支付醫(yī)療費(fèi)等工作中徇私舞弊、損公肥私的；（二）利用職權(quán)和工作之便收受他人財(cái)物、謀取私利的；（三）造成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由市人力資源和社會(huì)保障局依據(jù)協(xié)議處理。第二十五頁，共28頁。第三十五條參保居民將參保