醫(yī)學腺垂體功能減退癥(0001)專題課件

腺垂體功能減退癥中樞性內分泌腺腦垂體位于蝶鞍內，中國人垂體高5.97±0.77、寬14.45±2.08、前后9.03±1.01mm，重0.45±0.12g。垂體周圍有視交叉、海綿竇等重要結構腺垂體產生和分泌多種激素，神經垂體儲存和釋放源自下丘腦的抗利尿激素（ADH）和催產素（OXT）垂體雖小，功能復雜而廣泛，生長、發(fā)育、生殖、代謝平衡、內環(huán)境穩(wěn)定直到衰老，影響著人的一生各種病因損傷下丘腦、下丘腦-垂體通路、垂體，導致一種或多種腺垂體激素分泌不足所致的臨床綜合征西蒙?。⊿immonddisease):成年人腺垂體功能減退癥希恩（席氏）綜合征（Sheehansyndrome）:產后腺垂體缺血性壞死所致者兒童期腺垂體功能減退癥--垂體性矮小癥依據受損部位-原發(fā)性腺垂體功能減退癥：由垂體病變引起-繼發(fā)性腺垂體功能減退癥：由下丘腦以上神經病變或垂體門脈系統(tǒng)障礙引起依據腺垂體激素分泌缺陷的種類-全腺垂體功能減退癥：全部腺垂體激素缺乏-部分腺垂體功能減退癥：多種腺垂體激素缺乏-單一（孤立）腺垂體激素缺乏癥：指單一腺垂體激素缺乏

腺垂體功能減退癥病因(摘自西氏內科學第23版（CecilMedicine，23rdEdition，2008）

腺垂體組織破壞50%以上出現臨床癥狀，75%破壞癥狀明顯，95%左右破壞癥狀嚴重臨床表現取決于垂體激素缺乏的種類、程度、和速度及相應靶腺萎縮的程度主要表現為靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退一般GH和FSH、LH受累最早且較嚴重，其次為TSH，最后ACTH

女性：產后無乳，閉經，不育，乳房萎縮、性欲減退；陰毛、腋毛脫落；子宮和陰道萎縮男性：性欲減退或消失、陽痿、胡須、陰毛和腋毛稀少、睪丸萎縮、肌肉減少、脂肪增加男女均易發(fā)生骨質疏松

疲勞、怕冷、食欲不振、便秘、毛發(fā)脫落、皮膚蒼白、干燥而粗糙、心動過緩較重患者有表情淡漠、記憶力減退、反應遲緩、精神抑郁有時精神失常：幻覺、木僵、或躁狂，或精神分裂癥心電圖示心動過緩、低電壓、心肌損害、T波低平、倒置等表現

患者常表現為疲乏無力、虛弱、食欲不振、惡心、體重減輕、血壓偏低、血鈉偏低因ACTH分泌減少（黑色素細胞刺激素減少），故患者皮膚色素減退、面色蒼白、乳暈色素減退急驟起病者（如垂體卒中），可有低血壓、休克、低血糖、惡心和嘔吐、極度疲乏無力、稀釋性低鈉血癥等---垂體危象GH分泌減少在腺垂體功能減退癥中最易出現，但因癥狀無特異性，常常被忽視成人期表現為肌肉質量減少和力量減弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和記憶力受損、血脂異常、早發(fā)動脈粥樣硬化和骨質疏松兒童期表現為生長停滯—垂體性侏儒頭痛、視力減退、視野缺損（偏盲）視野缺損往往不被病人察覺，醫(yī)生檢查發(fā)現女性：FSH、LH、雌二醇男性：FSH、LH、睪酮興奮試驗協(xié)助定位：LHRH興奮試驗-正常30-45分鐘出現FSH、LH高峰-無反應：病變在垂體-FSH、LH升高反應較弱或延遲：病變在下丘腦

TT4、TT3、FT4、FT3、TSHTRH興奮試驗（臨床意義不大）血ACTH、皮質醇測定：數值降低，節(jié)律正常尿17-羥皮質醇、尿游離皮質醇胰島素低血糖試驗（胰島素耐受試驗）CRH興奮試驗80-100%的患者GH儲備降低，因此該軸測定對輕型、部分性垂體功能減退癥患者的診斷意義較大GH分泌呈脈沖式，一次測定意義不大GHRH興奮試驗、胰島素耐受試驗、精氨酸試驗IGF、IGFBP

臨床表現+實驗室檢查+影像學腺垂體功能可通過其調控的靶腺功能來反映（垂體激素+靶腺激素測定）靶腺激素水平降低伴有垂體促激素不適當的降低（低于正常值或在正常值下限）可以確診為腺垂體功能減退必要時興奮試驗原發(fā)性靶腺功能減退癥：表現為靶腺激素降低而垂體促激素顯著升高多發(fā)性內分泌腺功能（多靶腺）減退癥：如Schimidt綜合征—性腺、腎上腺皮質功能等減退。原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥患者由于ACTH升高，患者有明顯皮膚、粘膜色素沉著神經性厭食：癥狀類似于腺垂體功能減退，但常有主動節(jié)食減肥的過程，出性腺功能減退外，其他內分泌腺功能正常激素替代治療（hormonereplacementtherapy）病因治療由垂體或鄰近部位腫瘤所致者，經成功的手術、放療等方式使垂體壓迫解除，激素分泌功能可能部分或全部恢復根據患者腺垂體/靶腺激素缺乏的種類和程度予以替代治療一般予靶腺激素替代治療以生理性分泌量為度，并盡量模擬生理節(jié)律給藥生長激素替代治療

最為重要，且應先于甲狀腺素的補充，以免誘發(fā)腎上腺危象首選氫化可的松，最大劑量為30mg/d劑量個體化，模仿生理分泌，8am服2/3，下午2時服1/3隨病情調節(jié)劑量，如有感染或應激，應加大劑量 從小劑量開始，逐漸加量左旋甲狀腺素（L-T4)25ug/d開始，每2周增加25ug，根據FT4/TT4確定最終替代劑量（約每日75-100ug/d）年老、心臟功能欠佳者，劑量過大可誘發(fā)心絞痛注意合并存在的腎上腺皮質功能不全，需先補充腎上腺皮質激素

女性-育齡期：人工月經周期治療，維持第二性征和性功能-擬生育者：HMG/HCG治療；下丘腦病變者可予LHRH(輸液泵脈沖式給藥）和氯米芬以促進排卵男性：多種睪酮制劑肌注、口服或皮膚貼劑，維持第二性征，改善性欲，增強體力；欲生育者，聯(lián)合用HMG+HCG或LHRH誘因:感染、外傷、手術、麻醉和鎮(zhèn)靜藥應用、精神刺激、寒冷、饑餓、急性胃腸功能紊亂等誘因或垂體卒中，未正規(guī)激素補充治療或中斷治療臨床表現類型：高熱型（體溫>40C）、低溫型（T<30C）、低血糖型、低血壓循環(huán)衰竭型、水中毒型和混合型等相應臨床癥狀：高熱或低體溫、惡心、嘔吐、低血糖、低氧血癥、低鈉血癥、水中毒、低血壓或休克、神志模糊、譫妄、抽搐、昏迷等注意：一旦懷疑有垂體危象，需要立即進行治療，并在治療前留血待測相關激素糾正低血糖大劑量腎上腺皮質激素應用：補液中加入氫化可的松，200-300mg/天，分次應用糾正水和電解質紊亂：注意水平衡，糾正低鈉（可能需要高濃度的氯化鈉溶液），注意血鉀糾正休克：補充腎上腺皮質激素缺乏、糾正失水、血容量不足和低