孕產(chǎn)婦患者的輸液管理

孕產(chǎn)婦患者的輸液管理第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六什么是液體管理？

對靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質(zhì)）、速度的管理第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六正常成人每日體液的平衡表攝入水

排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d

氣道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六病理狀態(tài)下體液變化特點容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六病理狀態(tài)下體液變化特點分布異常：細胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六病理狀態(tài)下體液變化特點性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六病理狀態(tài)下體液變化特點毛細血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能病理狀態(tài)下體液變化特點第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六孕產(chǎn)婦危重病人的特點器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會進步和經(jīng)濟發(fā)展的敏感指標！第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六產(chǎn)科出血妊娠高血壓疾病羊水栓塞先心病

孕產(chǎn)婦的死亡的主要原因產(chǎn)褥期感染第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六一、產(chǎn)前患者的液體管理

第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六妊娠劇吐的評估和補液原則

強化助產(chǎn)教育，保障母嬰安全首先是快速補足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負擔(dān)其次是補足總液體和補足鉀再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素妊娠劇吐的評估和治療的要點：補充量=已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量。第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六二、孕產(chǎn)婦出血患者的液體管理

第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六低血容量休克休克產(chǎn)前出血前置胎盤胎盤早剝產(chǎn)后出血宮縮乏力第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六如何進行液體管理系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六評估和監(jiān)測指標傳統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六休克指數(shù)估算出血量

休克指數(shù)：心率/收縮壓

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）不論病人血壓是否正常，應(yīng)迅速建立靜脈通路擴充血容量，動態(tài)觀察心率和血壓第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六方案制定原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六容量治療成分輸血:濃縮紅細胞供Hb維持在7~8g以上膠體液晶體液新鮮冰凍血漿---補充凝血因子輸血小板:Plt<5萬升壓藥:首選多巴胺注意糾正酸中毒:正確使用5%NaHCO3防治心衰:西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射注意電解質(zhì)平衡:監(jiān)測生化、血氣結(jié)果抗休克第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六三、心衰孕產(chǎn)婦患者的液體管理

第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心衰液體管理過程中的注意事項1、嚴格限制輸液速度：嚴格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴重心衰病人：成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min；最好用泵。2、密切監(jiān)測：尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六3、負平衡管理：應(yīng)用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正4、稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六5、嚴格控制液體入量：24小時總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml24小時補液量宜控制在<800ml24小時尿量>補液量+800ml每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定：間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負500－1000ml肺泡性肺水腫應(yīng)負1000－1500ml極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡1500－2000ml。第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

6、利尿劑的使用：劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。7、利尿治療的目標：是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六三、孕產(chǎn)婦常用藥品使用注意事項

第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六1、催產(chǎn)素通用名：縮宮素注射液適應(yīng)癥：用于引產(chǎn)、催產(chǎn)或?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血，了解胎盤儲備功能（OCT）。規(guī)格：1ml：10單位用法用量：2.5u的縮宮素加入5％的GS500ml，配成0.5％的濃度靜滴根據(jù)宮縮和胎心情況調(diào)節(jié)滴速，直至達到有效宮縮。不良反應(yīng)：惡心嘔吐、心率加快或心律失常。大劑量應(yīng)用可引起高血壓或水滯留。第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六★護理要點：

1、嚴格掌握藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥，了解引產(chǎn)目的。

2、引產(chǎn)前應(yīng)測孕婦的血壓，聽胎心，查宮頸、宮口、先露等情況。

3、操作方案：先用5%葡萄糖液靜脈滴注，調(diào)整滴速后加入催產(chǎn)素混勻。

4、引產(chǎn)宜從低濃度、慢速度開始，常用濃度為0.5%，滴速開始一般為8滴/min，根據(jù)子宮收縮情況，每30～60min調(diào)節(jié)1次滴速，一般每次增加4～6滴/min，最快滴速不超過40滴/min，最大濃度不超過1%。

第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六★護理要點：

5、引產(chǎn)時勻速滴入，若擅自加快速度可造成過強宮縮、胎兒窘迫甚至子宮破裂等嚴重后果。

6、引產(chǎn)期間密切觀察宮縮的頻率、強度與持續(xù)時間和胎心情況等，并記錄。如發(fā)現(xiàn)10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或子宮呈強直性收縮，以及出現(xiàn)血壓升高，胎心異常等情況，應(yīng)立即停止引產(chǎn)并報告醫(yī)生，以防發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫或子宮破裂。

7、催產(chǎn)素引產(chǎn)，一般在白天進行，一次引產(chǎn)用液以不超過1000ml為宜，不成功時第二天可重復(fù)或改用其他方法。第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六2、硫酸鎂

適應(yīng)癥：用于治療早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病。規(guī)格：10ml：2.5g用法用量：25%硫酸鎂30～40ml加入5%GS500ml中，以每小時1～2克靜脈滴注，每日總劑量20-25g，直至宮縮停止。藥理作用：鎂離子直接作用于子宮平滑肌細胞，拮抗鈣離子對子宮收縮的活性，能抑制子宮收縮。第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

★不良反應(yīng)：1、潮熱、出汗、口干、快速滴入可出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、頭暈，減慢滴速癥狀可消失。2、腎功能不全、劑量大時可發(fā)生血鎂積聚而發(fā)生中毒，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、腱反射消失、呼吸抑制及心跳停止。(正常孕婦血清鎂離子濃度0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.7～3mmol/L，若血清鎂離子濃度超過3mmol/L，即可發(fā)生鎂中毒）。3、長期使用可引起便秘。4、少數(shù)病人出現(xiàn)低血鈣和肺水腫。第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六★護理要點：1、用藥前告之：藥物名稱，主要的作用及用藥時可能出現(xiàn)的不適(如面部潮熱感、頭痛等)，勿自行調(diào)節(jié)滴數(shù)。

2、用藥前及用藥過程中做好監(jiān)測：膝反射、呼吸、尿量。3、用藥過程中加強巡視：注意觀察輸液滴數(shù)是否正確(不超過40滴/分)，藥物的療效(宮縮頻率、強度、陰道出血情況)和不良反應(yīng)，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生，及時告知醫(yī)生。第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六★護理要點：4、長期用藥過程中要掌握血電解質(zhì)的監(jiān)測情況。5、備好中毒時的解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈注射時宜在3分鐘以上推完。6、護理記錄內(nèi)容：液體靜滴情況，病人的膝反射、呼吸、尿量情況及相關(guān)的病情。第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六3、鹽酸拉貝洛爾

適應(yīng)癥：用于各種類型高血壓規(guī)格：50mg/片藥理作用：為腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。用法用量：口服，100mg/次，2次/日，根據(jù)療效調(diào)整，維持量

200mg～400mg/次，2～3次/日，本品宜餐后服用。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、直立低血壓、心悸、眩暈、乏力、嗜睡、皮疹等。第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六4、施慧達通用名：苯磺酸左旋氨氯地平片適應(yīng)癥：高血壓及心絞痛規(guī)格：2.5mg/片藥理作用：鈣通道阻滯劑，直接舒張血管平滑肌，具有拮抗高血壓作用。用法用量：口服，

2.5mg，每日一次，根據(jù)患者反應(yīng)，可將劑量增加，最大可增至5mg，每日一次，晨服。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、心悸、皮疹、搔癢。第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六5、倍他樂克

通用名：酒石酸美托洛爾片適應(yīng)癥：用于治療高血壓、心絞痛、心律失常、甲狀腺機能亢進等。規(guī)格：25mg/片藥理作用：

?1受體阻滯劑，可減弱與生理和心理有關(guān)的兒茶酚胺的作用，降低心率、心排出量及血壓。用法用量：口服，治療高血壓100～200mg/次(4片―8片)，一日2次。不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、腹痛、惡心嘔吐。第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六6、硝酸甘油注射液

適應(yīng)癥：用于冠心病、心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。規(guī)格：1ml：5mg藥理作用：松弛血管平滑肌，治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，血壓下降可引起反射性的心率加快。用法用量：5mg硝酸甘油加生理鹽水至50ml，以靜脈微泵緩慢靜推，根據(jù)個體的血壓、心率和其他血流動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量。第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、心悸、惡心嘔吐、面紅及藥疹。注意事項：1、過量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。2、小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時；劑量過大可引起劇烈頭痛。3、如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。4、靜脈使用本品時須采用避光措施。

第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六7、烏拉地爾通用名：鹽酸烏拉地爾注射液適應(yīng)癥：用于治療高血壓危象（如血壓急驟升高），重度和極重度高壓以及難治性高血壓。用于控制圍手術(shù)期高血壓。規(guī)格：5ml：25mg藥理作用：是一種選擇性α1受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用本品對靜脈血管的舒張作用大于對動脈血管的作用，并能降低腎血管阻力和肺動脈高壓，對心率無明顯影響。第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六用法用量：50mg烏拉地爾生理鹽水至50ml。以靜脈微泵緩慢靜推，輸入速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整，血壓下降的程度由前15分鐘內(nèi)輸入的藥物劑量決定，然后用低劑量維持。療程一般不超過

7天。不良反應(yīng)：病人可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩燥、乏力、心悸、心律不齊、上胸部壓迫感或呼吸困難等癥狀，其原因多為血壓降得太快所致，通常在數(shù)分鐘內(nèi)即可消失。注意事項：用藥過程中，要嚴密監(jiān)測血壓，以防血壓驟然下降引起心動過緩甚至心臟驟停。

第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六8、佩爾通用名：鹽酸尼卡地平注射液適應(yīng)證：手術(shù)時異常高血壓的急救處置；高血壓性急癥。規(guī)格：10ml：10mg藥理作用：本品為鈣通道阻滯劑，具有高度的血管選擇性，降壓時有反射性心率加快和心肌收縮性增強。用法用量：10mg佩爾加生理鹽水至50ml，根據(jù)血壓情況調(diào)整速度。不良反應(yīng)：

1、心動過速、心悸、顏面潮紅、惡心嘔吐、頭痛等

2、靜脈炎

3、肺水腫、呼吸困難

4、麻痹性腸梗阻

5、低氧血癥第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六降壓藥物護理要點★護理要點：1、口服藥要遵循口服藥給藥流程。2、藥物靜脈注射者，用藥前安全告之：藥物名稱，主要的作用，可能出現(xiàn)的不適，勿自行調(diào)節(jié)滴數(shù)。3、大多降壓藥，均可使用輸液泵，應(yīng)遵循輸液泵管理制度。4、密切觀察用藥療效及病情變化，嚴密監(jiān)測生命體征，重視患者的自覺癥狀，避免降壓速度過快，而產(chǎn)生的不良后果。5、長期給藥時，注射部位有時可出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅，應(yīng)改變注射部位。6、靜脈給藥改為口服后仍應(yīng)嚴密觀察血壓，注意血壓的再次上升。第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六四、案例引發(fā)思考第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六規(guī)格：

1ml:10u適應(yīng)癥：用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復(fù)不良而引起的子宮出血;了解胎盤儲備功能(催產(chǎn)素激惹試驗)

用法用量：(1)引產(chǎn)或催產(chǎn)靜脈滴注，一次2.5～5單位，靜滴開始時每分鐘不超過0.001～0.002單位，每15～30分鐘增0.001～

0.002單位，至達到宮縮與正常分娩期相似，最快每分鐘不超過0.02單位，通常為每分鐘0.002～0.005單位。

(2)控制產(chǎn)后出血每分鐘靜滴0.02～0.04單位，胎盤排出后可肌內(nèi)注射5～10單位。

貯藏：密閉，在涼暗處(避光并不超過20℃)保存?？s宮素注射液第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六不良反應(yīng)：偶有惡心、嘔吐、心率加快或心律失常。大劑量應(yīng)用時可引起高血壓或水滯留。禁忌：骨盆過窄，產(chǎn)道受阻，明顯頭盆不稱及胎位異常，有剖腹產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除術(shù)史者及臍帶先露或脫垂、前置胎盤、胎兒窘迫、宮縮過強、子宮收縮乏力長期用藥無效、產(chǎn)前出血(

包括胎盤早剝)、多胎妊娠、子宮過大(包括羊水過多)、嚴重的妊娠高血壓綜合征。

第五十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六注意事項:(1)下列情況應(yīng)慎用:心臟病、臨界性頭盆不稱、曾有宮腔內(nèi)感染史、宮頸曾經(jīng)手術(shù)治療、早產(chǎn)、胎頭未銜接、孕婦年齡已超過35歲者，用藥時應(yīng)警惕胎兒異常及子宮破裂的可能。(2)骶管阻滯時用縮宮素，可發(fā)生嚴重的高血壓，甚至腦血管破裂。(3)用藥前及用藥時需檢查及監(jiān)護:①子宮收縮的頻率、持續(xù)時間及強度;②孕婦脈搏及血壓③胎兒心率;④靜止期間子宮肌張力;⑤胎兒成熟度;⑥骨盆大小及胎先露下降情況;⑦出入液量的平衡(尤其是長時間使用者)。第五十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六7床,患者阿某，G3P1孕30+5W、子癇前期（重度）患者因“子癇前期（重度）、頭痛、頭暈”由外院轉(zhuǎn)住我院，入院時無陰道流血、流水，胎心、胎動正常，BP180/110mmHg。護士遵醫(yī)囑給靜點25％硫酸鎂20ml+5％葡萄糖500ml，輸液結(jié)束后病人上衛(wèi)生間解小便時，自感兩腿無力，跌坐在床邊。再詢問病人在外院情況，已靜點了硫酸鎂20g,24小時硫酸鎂總劑量25g，檢查病