痰飲咳嗽病脈證并治第十二

痰飲咳嗽病脈證并治第十二第一頁，共50頁。概述痰飲有廣義與狹義之分留飲與伏飲的概念留飲——重在久留伏飲——重在難于根除、具有發(fā)作性。第二頁，共50頁。問曰：夫飲有四，何謂也？師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。(一)四飲脈證第三頁，共50頁。四飲脈證問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。(二)第四頁，共50頁。【解析】提要：論述四飲主癥與病機(jī)狹義痰飲病機(jī)—脾運不健，飲走胃腸主癥飲偏在胃——背冷如掌大、胸脅支滿、嘔吐清水涎沫而不渴、眩暈、短氣、心下痞滿、心下悸飲偏在腸——腸間瀝瀝有聲、腹?jié)M、大便秘結(jié)或溏泄涎沫、臍下悸與狹義痰飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病第五頁，共50頁。懸飲病機(jī)——飲流脅下，肝肺氣機(jī)不利主癥——咳唾并牽引胸脅作痛與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病溢飲病機(jī)——肺失宣發(fā)，脾失健運，飲溢四肢肌表主癥——身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出、四肢歷節(jié)痛與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病支飲病機(jī)——飲聚胸膈，凌心射肺主癥——咳逆倚息、短氣不得臥、喘滿、其形如腫心下堅滿。與支飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病第六頁，共50頁。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(十五)治則第七頁，共50頁。溫藥能否擔(dān)當(dāng)此任？溫藥的作用：振奮陽氣開發(fā)腠理通行水道【解析】痰飲病為什么需要用溫藥？痰飲的形成：與陽氣不運、不宣、不化有關(guān)痰飲的性質(zhì)陰邪、易遏陽、易傷陽痰飲的消除：有賴于陽氣能運、能宣、能溫化“和之”的含義：1.不可專于溫補2.不可過于剛燥

3.兼用行、消、開、導(dǎo)、清第八頁，共50頁。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)湯主之。(十六)證治——脾胃陽虛飲停證第九頁，共50頁?！窘馕觥坎C(jī)歸納：脾胃陽虛，飲停心下，升降失常。證候分析與補充：胸脅支滿目眩背冷如掌大短氣心悸小便不利舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕，苔薄白潤，甚至水滑脈沉緊或沉弦或弦滑治法：溫陽蠲飲，健脾利水第十頁，共50頁。溫而兼消桂枝辛溫通陽茯苓淡滲利水溫而不燥桂枝辛甘溫甘草甘、平，能和中護(hù)液方義分析第十一頁，共50頁?！九R床應(yīng)用】選方思路——脾胃陽虛，飲停中焦所治病證舉隅1.以眩暈為主癥的疾病——梅尼埃病、高血壓病引起的眩暈、腦震蕩后遺之眩暈癥、頸性眩暈癥；2.以胸脅脹滿為主癥的疾病——胸腔積液；3.以心悸為主癥的疾病——慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心臟病心力衰竭）、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、心動過緩、心律失常；4.具有飲停脾虛病機(jī)的疾病——慢性肺心病急性發(fā)作、冠心病、心包積液、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、小兒支氣管肺炎恢復(fù)期、幽門痙攣癥、胃潴留、慢性胃炎（辨屬水飲上逆者）、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等。第十二頁，共50頁。心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。(二十五)證治——水飲上泛冒眩證第十三頁，共50頁?！窘馕觥坎C(jī)歸納：心下飲盛上泛，蒙蔽清陽。主癥與證候補充：頭目眩暈不敢動，動則加重常伴緊箍感、沉重感或重壓感自覺精神不爽可伴嘔吐清水舌質(zhì)常常胖大寬厚或邊有齒痕、苔白膩或白滑脈弦滑

治法：利水消飲補脾第十四頁，共50頁。【臨床應(yīng)用舉隅】凡病機(jī)為飲盛上泛的眩暈，無論何病，都可運用。高脂血癥、中耳積液、化膿性中耳炎等，與水濕上泛有關(guān)者，有較好療效。臨床常隨疾病加味治眩暈，多與苓桂術(shù)甘湯合用，常選加鉤藤、石菖蒲、菊花、酸棗仁等；治中耳疾患，常選加柴胡、石菖蒲；治高脂血癥，可選加制首烏、決明子等。應(yīng)用本方，須留意原方中澤瀉:白術(shù)=5:2

常用量為20～30g有時甚至達(dá)60g第十五頁，共50頁。嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。(二十八)卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(三十)先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。(四十一)證治——停飲上逆嘔吐證第十六頁，共50頁。【解析】為何嘔家“渴者為欲解”：飲隨嘔吐而排出體外；陽氣漸復(fù)，故見口渴?！跋瓤省碑a(chǎn)生的機(jī)理：心下素有飲停，妨礙津液上承。導(dǎo)致“后嘔”的機(jī)理：飲水后加重飲邪，飲盛上逆。兩方證病機(jī)：同：飲停心下（包括膈間和胃脘），胃失和降。異：兼飲盛上逆（30、41條）。第十七頁，共50頁?！咀C候特點】（28）條嘔吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白膩，脈緩滑。（30、41）條

除見上證外，常伴心下痞滿，頭目昏眩，心下悸。【治法與方義】蠲飲降逆，和胃止嘔——小半夏湯蠲飲降逆，和胃止嘔，兼引水下行——小半夏加茯苓湯第十八頁，共50頁。【小半夏湯運用要點】

選方思路——飲停胃脘本方為治嘔的主方、祖方

所治病證——主要用于嘔吐宜隨病機(jī)加味——治各種原因的嘔吐最適宜的嘔吐——水飲致嘔第十九頁，共50頁。【小半夏湯臨床應(yīng)用舉隅】1.治療腫瘤病化療所致的嘔吐——對寒飲停胃，以嘔吐痰涎或清水、舌淡苔白滑潤為特點者療效最好；對胃陰耗傷，舌紅少苔或無苔、干嘔無物者療效最差。脾胃氣虛者可合四君子湯；中陽不足者可合理中湯；時發(fā)寒熱、嘔吐苦水者可合小柴胡湯；胃陰不足者可合益胃湯；胃熱者可加黃連、竹茹等。第二十頁，共50頁。2.與理中湯合用治療功能性胃潴留，可隨癥加味：寒甚者加吳萸寒郁化熱者加川連嘔吐酸臭者加焦楂曲、谷麥芽泛吐酸水者加海螵蛸大便難解者加生軍（后下）氣虛甚者加黃芪3.與其它方同用，辨證治療多種疾病過程中出現(xiàn)的嘔吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐、尿毒癥、妊娠嘔吐、胃手術(shù)后功能性排空障礙、外科術(shù)后等。第二十一頁，共50頁?！拘“胂募榆蜍邷R床應(yīng)用舉隅】本方主治癥除嘔吐外，還有心下痞、心悸、頭眩等特點，臨床醫(yī)家常用本方治療具有上述表現(xiàn)，辨證屬于水飲內(nèi)停的下列病證：幽門不全梗阻惡性腫瘤放療或化療后暈車暈船前庭神經(jīng)元炎高血壓病臨界高血壓右心衰竭病毒性心肌炎妊娠惡阻腎炎尿毒癥急慢性胃炎賁門痙攣第二十二頁，共50頁。假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。(三十一)證治——下焦飲逆悸眩證第二十三頁，共50頁?！局靼Y】瘦人臍下悸吐涎沫癲眩（癲作“顛”，顛眩，即頭目眩暈）小便不利第二十四頁，共50頁?！静C(jī)】飲停下焦，泛于中焦，阻遏清陽?！局畏ā炕瘹饫?，導(dǎo)飲下出?！痉搅x】豬苓、茯苓、澤瀉——利水于下“消”白術(shù)——培土制水

桂枝——溫陽化氣以行水“溫”第二十五頁，共50頁。腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。(二十九)證治——腸間飲聚成實證第二十六頁，共50頁?！窘馕觥坎C(jī)探究：飲結(jié)腸間，氣機(jī)不利證侯分析與鑒別：腹?jié)M——注意其表現(xiàn)特點口舌干燥——抓住其病機(jī)，如何與類似癥鑒別病性屬實第二十七頁，共50頁。治法：通利二便，分消水飲方義：防己（苦寒）椒目（苦辛溫）葶藶子（苦寒）大黃（苦寒）——攻下實邪方后注說明：“口中有津液”為何意？渴者為何加芒硝？利水導(dǎo)飲從小便出第二十八頁，共50頁。【臨床應(yīng)用舉隅】最適宜于痰飲（或夾熱）結(jié)聚腸間，邪實氣滯（或兼肺壅氣逆）者。肺心病引起的水腫、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水腎炎水腫胸腔積液心包積液胃腸神經(jīng)官能癥（中醫(yī)辨證為痰飲者）

屬于痰飲內(nèi)聚，肺與大腸壅滯不通的邪實壅滯者。注意：脾虛飲停非本方所宜。第二十九頁，共50頁。病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。(十八)證治——留飲邪實欲去證第三十頁，共50頁?！窘馕觥孔C候特點：多見苔白滑或白膩，脈伏或沉弦下利的特點：欲自利所下之物多涎沫有瀉而未盡的感覺伴心下堅滿下利后的反應(yīng)：利反快——當(dāng)瀉心下續(xù)堅滿——實邪復(fù)聚第三十一頁，共50頁。病機(jī)：飲留胃腸，欲去未能盡去，新飲日積。治法：因勢利導(dǎo)，攻下逐飲。方義分析：甘遂——峻逐驅(qū)水飲半夏——化飲開結(jié)、降濁下行芍藥——散結(jié)開血痹兼顧脾陰甘草——和中護(hù)液甘遂配甘草目的探討一說：加強(qiáng)攻逐留飲之力一說：緩解甘遂之性急用蜜意義：緩急、解毒第三十二頁，共50頁。注意煎服法：甘遂與半夏同煮芍藥與甘草同煮將二藥汁加蜜合煎頓服之：不可過服，中病宜止第三十三頁，共50頁?！九R床應(yīng)用注意】1.甘遂與甘草的劑量比例當(dāng)兩藥取同一種劑型時——甘草量不宜大于甘遂。實驗研究發(fā)現(xiàn)，甘草愈多，毒性亦愈大。2.掌握正確煎藥法3.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

適宜于水飲久留，邪實正不虛的頑疾重癥，如留飲久瀉、留飲結(jié)胸及腎積水、肝硬化腹水、心包積液等。第三十四頁，共50頁。脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。(二十一)病懸飲者，十棗湯主之。(二十二)證治——飲流脅下證第三十五頁，共50頁?！窘馕觥孔C候特點：咳唾并牽引胸脅作痛心下痞、硬、滿苔多白滑或白膩，脈沉弦病機(jī)：

飲積胸脅，肝肺氣機(jī)不利治法：

峻逐水飲，安中和胃屬邪盛體實第三十六頁，共50頁。注意本方的制劑、服藥量、服藥時間及藥后調(diào)理：制劑：以湯送藥末服藥量：1.5～1.8g，因人而異。服藥時間：清晨空腹，每日1次。藥后調(diào)理：若病重且伴有虛象者，可用十棗丸第三十七頁，共50頁?！颈痉脚R床應(yīng)用舉隅】十棗湯為逐水的峻劑，最適用于病機(jī)為水飲壅盛，積結(jié)胸脅或脅腹，且體質(zhì)壯實，正氣未衰之證。臨床常用于滲出性胸膜炎、外傷性胸腔積液、難治性胸水和腹水等疾病。第三十八頁，共50頁。病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(二十三)證治——飲溢四肢證第三十九頁，共50頁?！緟⒖紬l文】《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！?/p>

第四十頁，共50頁。【解析】病機(jī)歸納：

外感風(fēng)寒

里飲郁熱主癥及證候補充：主癥—身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出兼癥

治法：因勢利導(dǎo)，發(fā)汗解表肺失宣降，飲溢肌膚外寒郁熱現(xiàn)象外寒里飲見癥第四十一頁，共50頁。主方大青龍湯－散寒化飲，兼清郁熱；小青龍湯－辛溫發(fā)汗，溫化里飲。臨床應(yīng)用舉隅治療雜病無汗癥

第四十二頁，共50頁。膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。(二十五)證治——支飲喘滿痞堅證第四十三頁，共50頁?！窘馕觥吭~解心下痞堅：胸脘部有痞塞堅實感。面色黧黑：面色黑而晦黃。虛者－胸脘部痞塞堅實感變虛軟。實者－胸脘部痞塞堅實感如故。

病情分析邪實征象：喘滿心下痞堅面色黧黑脈沉緊正虛依據(jù)及征象兼夾郁熱的依據(jù)及征象第四十四頁，共50頁。病機(jī)：心肺氣虛，飲熱阻滯胸膈治法與方義：通陽利水，補虛清熱木防己桂枝人參石膏利水祛飲邪清解郁熱溫陽以助化飲，兼通血脈益氣補正虛第四十五頁，共50頁。配伍特點寒熱并行，補利兼施石膏與桂枝人參與防己方中石膏用量問題《外臺》作“石膏雞子大，三枚”丹波元簡《述義》“三枚”為衍文第四十六頁，共50頁。服“木防己湯”后的病情變化，可有兩種情況：一是心下痞堅變虛軟——飲去氣行，病將愈之征一是心下痞堅結(jié)實如故——飲結(jié)偏盛，說明病重藥輕治法：通陽利水，軟堅補虛用藥分析：為何去石