北京口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核評價實施細則試行滿分600

PAGEPAGE10北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核評價實施細則（試行）（滿分600）本“細則”適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開展口腔科診療科目服務的醫(yī)療機構結果評價：總分：600分，<420分為不合格。出現(xiàn)單項否決項目為不合格?？己嗽u考核評提供的文檔資料檢查主要內(nèi)容 考核與評價方分值實得分減分理由價指標 或現(xiàn)場核查1.建立科室（門診部、診所）醫(yī)療質(zhì)量管理有制度（缺一個項目扣3分）。10組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、檢查相關組織制度。體現(xiàn)人員分工明確。10（一）病案管理小組等。醫(yī)療質(zhì)量 2.醫(yī)療質(zhì)量管理相關小組組織實施全面醫(yī)會議記錄。5管理組織 療質(zhì)量管理定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關（30分） 問題，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療檢查會議、工作記錄。5質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。考核評價指標檢查主要內(nèi)容提供的文檔資料或現(xiàn)場核查考核與評價方法分值實得分減分理由1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方有制度/規(guī)定，執(zhí)行記錄（無落10案并組織實施。實扣5分）。2．定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢組織貫徹學習法律法規(guī)、規(guī)章（二）有培訓工作計劃、實施記錄、固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療及診療規(guī)范計劃、落實情況原10全程醫(yī)療（缺一個項目扣3。質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。始記錄。質(zhì)量與安相關制度（具體負責人員）、有培訓工作計劃、實施記錄、全管理和10（缺一個項目扣3。持續(xù)改進（2254．認真執(zhí) （1）首診負責制度有制度/規(guī)定。5分）行醫(yī)療質(zhì) 三級醫(yī)師查房制（有病三級醫(yī)師查房制度，工作流有制度/規(guī)定，不涉及，不計分。5量和醫(yī)療 房的口腔科檢查）程。安全的核 分級護理制（有病房的分級護理的工作制度，工作流有制度/規(guī)定，門診涉及儀表、10心制度實 口腔科檢查）；口腔科門診護程（病房）；門診工作要求。操作、配合?？己嗽u價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由

理工作要求。

有制度/規(guī)定，討論記錄，發(fā)言逐人（體現(xiàn)在各項制度中的對責任到人的要求）

疑難病例討論制度 有制度，及討論記錄本。 10記錄3。會診制度 。 有制規(guī)定。 5危重患者搶救制度 查制度、設備。4）術前討論制（有病房的 術前討論制度查看記錄本或有制規(guī)定。 5口腔科檢查） 運行病歷。（有）（病房手）

有制度，及討論記錄本?？剖?專業(yè)針對性的制度/規(guī)定。

有。 5（以“醫(yī)療技術管理”的考核標準代替）考核評價指標

檢查主要內(nèi)容查對制度

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查及工作安排。

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由有制規(guī)定。 15管理制度 有制規(guī)定。 10理制度，規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。甲級病90%。

達標情況分；份乙級病案，減10分；丙級為不合格病案）。

抽查4份門（急）按照附表《北京市口腔專業(yè)門（急）診病歷考核實施細則》80檢查、考核和評價。（如無門（急）診病歷檔案則提供門（急）診病歷手冊）。病案質(zhì)控小組工作資料。 5病案質(zhì)量控制小組運行情況。質(zhì)控檢查記錄 5總結，反饋，獎懲記錄（缺一 10考核評價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由個項目扣3分）。交接班制度（口腔科檢查）

有制度，可參加交接班會。

不涉及，不計分。 5制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)

510。有記錄或登記。 5療不良事件，不隱瞞和漏報。 關工作制度，工作流程。有總結整改措施、反)。 5（三）

查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。不相符單項否決。新技術的使用有本醫(yī)療機構醫(yī)療技術管理

診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應倫理委員會提交的文件資料。用保障安全、有效。

有書面意見。 5（30分）

診療規(guī)范。 有診療規(guī)范。 5醫(yī)療技術管理符合規(guī)定建立健全醫(yī)療技 結合本專業(yè)的相關制（具體 有制規(guī)定，有記錄或登記， 15考核評價指標

檢查主要內(nèi)容術和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查負責人員評記錄。

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由實施與相關規(guī)定相符。

查看知情同意書和相關制度（根據(jù)自身是否有科研項目酌情評定）。

不涉及，不計分。 5查看診療項目（醫(yī)院收費項4.不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。目）。

不相符單項否決。（四）門診工作

合口腔醫(yī)療工作需

（1）科室設置

實地評估(或查看科室布局圖紙)。

牙椅凈使用面積不得低于6平5米。醫(yī)療質(zhì)量

要；設備設施應滿足

具備通風條件（窗戶或通風設 5考核評價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由管理與持開展的診療科目要備）。續(xù)改進求；提供私密性良好給、排水便捷有效，無滲漏；（315的診療環(huán)境；出診醫(yī)有污水處理設施（查醫(yī)療機5分）師介紹、口腔健康宣構）。教應在候診區(qū)域明劃分診療、清洗消毒、候診、示。生活、醫(yī)療廢物貯存等區(qū)域。5外科、種植手術區(qū)域必須獨立。10各關節(jié)功能完好；照明燈完好；上、下水路完好（一項不合格10（2）設備設施有牙椅設備資料?？?分）。（高10速牙鉆各3只以上（總數(shù)少1把考核評價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由扣1分）。每臺超聲潔治器至少配備2只潔牙機手柄（總數(shù)少1把扣1 10分）。根據(jù)診療專業(yè)的不同配備相應的基本設備器械。

基本設備器械（缺一個專業(yè)設30備扣10分）。堅固、有鎖、標識清楚、藥品藥品柜管理制度和登記本。 不過期、有使用記錄、專人管 20理。（一項不合格扣3分）。急救藥物急救設施管理制度和登記本。腎上腺素葡萄糖粉（缺一項扣 153分）。考核評價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由筒注射器壓舌板血壓計聽 診器等（缺一項3分）。有分診、導診服務。 有分診導診服務制/規(guī)定

有分診、導診服務設施，設專10人（未設專人扣5分）衛(wèi)生技術人員名冊有效的醫(yī) 有各類執(zhí)業(yè)證書；每牙椅至少

（機構執(zhí)業(yè)注冊）。

配備1.03名衛(wèi)生技術人員（缺 少1人扣5分）。有相關人員查驗相關文檔簽字

記錄（發(fā)現(xiàn)1人不符合規(guī)定扣 3010分）。考核評價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查實習的人員應當在注冊人員的指導下開展有關工作。

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由醫(yī)師逐級負責制度。

各專業(yè)科室主任應具有副主任醫(yī)10師以上職稱。三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率。

復蘇急救技術。

現(xiàn)場操作演練設備使用或急救15流程（不熟練扣5分）。有工作流程（醫(yī)務人員不熟練15扣5分）?？己嗽u價指標

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場核查

考核與評價方法 分值 實得分 減分理由不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。病報告制度，不遲報、瞞報和漏報。醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進。使用口腔X射線機等開展口腔放射診療工作的X射線機使用管理規(guī)范（試行）（有專用放射輔助檢查的口腔科使用此項目，不涉及，不計分）。

預約、轉(zhuǎn)診的相關規(guī)定（或其他便民措施）。查制度及登記本，有專人管理、登記。

有相應規(guī)定（發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行扣1015分）。有專人。 5有登記本。 5醫(yī)療機構設有相應的放射設備（牙片機）30作人員證》，及防護物品（一人資質(zhì)不符扣5分，無防護物品扣20分）?？己嗽u考核評提供的文檔