不孕癥與輔助生殖技術

不孕癥與輔助生殖技術當前第1頁\共有27頁\編于星期五\17點《婦產(chǎn)科學》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編謝幸茍文麗當前第2頁\共有27頁\編于星期五\17點3第三十四章

不孕癥與輔助生殖技術

InfertilityandAssistedReproductiveTechnology編者劉嘉茵（南京醫(yī)科大學）當前第3頁\共有27頁\編于星期五\17點4

第一節(jié)不孕癥

Infertility當前第4頁\共有27頁\編于星期五\17點5一對配偶未避孕、有正常性生活至少12個月而未獲得臨床妊娠，女方稱為不孕癥，男方稱為不育癥既往從未有過妊娠史，未避孕而從未妊娠者，稱為原發(fā)性不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月不孕者，稱為繼發(fā)性不孕。不孕癥發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)不同存在差別，我國不孕癥發(fā)病率約為7%～10%。

定義當前第5頁\共有27頁\編于星期五\17點6不孕不育癥的病因女方因素盆腔因素排卵障礙男方因素不明原因不孕當前第6頁\共有27頁\編于星期五\17點7女性不孕癥盆腔因素

約占不孕不育癥病因的35%，常見病因包括：輸卵管異常，慢性輸卵管炎、輸卵管完全阻塞或積水；盆腔局部或廣泛的疏松或致密粘連，盆腔和輸卵管功能和結構的破壞；子宮內(nèi)膜異位癥，典型病例為盆腔痛和不孕，由盆腔和宮腔免疫機制紊亂導致排卵、輸卵管功能、受精、黃體生成、和子宮內(nèi)膜接受性多個環(huán)節(jié)對妊娠產(chǎn)生影響；子宮內(nèi)膜炎癥、粘連、息肉等；子宮黏膜下和直徑較大肌瘤、影響宮腔形態(tài)可對妊娠產(chǎn)生影響；生殖器腫瘤與不孕的關系并不確定，卵巢內(nèi)分泌性腫瘤可造成持續(xù)無排卵；生殖道發(fā)育畸形，子宮畸形（子宮縱隔和雙角子宮較為常見）、先天性輸卵管發(fā)育異常等；當前第7頁\共有27頁\編于星期五\17點8女性不孕癥排卵障礙占25%～35%。排卵障礙的病因一般按下丘腦性、垂體性、卵巢性、全身性的結構和功能異常分類。常見原因有：①持續(xù)性無排卵；②多囊卵巢綜合征；③卵巢早衰和卵巢功能減退；④先天性性腺發(fā)育不良；⑤低促性腺激素性性腺功能不良；⑥高催乳素血癥；⑦黃素化卵泡不破裂綜合征等。對月經(jīng)周期紊亂、年齡≥35歲、卵巢竇卵泡計數(shù)持續(xù)減少、長期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。當前第8頁\共有27頁\編于星期五\17點9男性不育癥

主要為生精障礙和輸精障礙：精液異常：性功能正常，先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為無精、弱精、少精、精子發(fā)育停滯、畸精癥等。性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或勃起障礙、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體（antispermantibody，AsAb），使射出的精子產(chǎn)生凝集而不能穿過宮頸黏液。當前第9頁\共有27頁\編于星期五\17點10不明原因不孕癥屬于男女雙方均可能同時存在的不孕因素，約占不孕病因的10%~20%。這是一種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括免疫性因素、潛在的卵子質(zhì)量異常、受精障礙、隱性輸卵管因素、植入失敗、遺傳缺陷等因素，但應用目前的檢測手段無法確診。當前第10頁\共有27頁\編于星期五\17點11不孕癥的檢查步驟和診斷——男方應為不孕癥診斷的第一步驟：病史采集：包括不育時間、性生活史、性交頻率和時間，有無勃起和/或射精障礙、近期不育相關檢查及治療經(jīng)過；既往發(fā)育史，疾病史及相關治療史，手術史，個人職業(yè)和環(huán)境暴露史，吸煙、酗酒、吸毒史，藥物治療史及家族史。體格檢查包括全身檢查和局部生殖器檢查。精液常規(guī)是首選的檢查項目。根據(jù)2010年發(fā)布的WHO第五版精液檢測手冊進行，初診病人一般要進行2至3次精液檢查，以獲取基線數(shù)據(jù)。當前第11頁\共有27頁\編于星期五\17點12不孕癥的檢查步驟和診斷——女方病史采集：初診時，應詳細詢問與不孕有關的病史現(xiàn)病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低熱、畏寒、白帶異常、盆腔炎，附件炎，盆腔包塊和/或腹腔手術史；近期心理、情緒、進食、過度運動史、泌乳、多毛、痤瘡、體重改變史；近期輔助檢查，治療經(jīng)過。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化，及是否伴發(fā)痛經(jīng)及其發(fā)生的時間和嚴重程度；婚育史：婚姻及性生活狀況、避孕方法、孕產(chǎn)史及有無并發(fā)癥；既往史：既往結核等特殊傳染病史、既往性傳播疾病史，以及治療情況；盆腔或腹腔手術史、自身免疫性疾病史、既往重病和外傷史以及幼時的特殊患病史、慢性疾病服藥史、藥物過敏史；個人史：吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒史、職業(yè)以及特殊環(huán)境、毒物接觸史；家族史：家族中有無出生缺陷及流產(chǎn)史。當前第12頁\共有27頁\編于星期五\17點13不孕癥的檢查步驟和診斷——女方體格檢查：體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無雄激素過多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；婦科檢查：外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；子宮大小、形狀、位置和活動度；附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結節(jié)；盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；盆腔包塊。當前第13頁\共有27頁\編于星期五\17點14不孕癥的檢查步驟和診斷——女方基礎體溫測定：周期性的基礎體溫測定可以大致反映排卵和黃體功能，但不能作為獨立的診斷依據(jù)，推薦結合其他排卵監(jiān)測的方法輔助使用。

B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育：推薦使用經(jīng)陰道超聲，檢測包括：子宮：大小和形態(tài)、肌層回聲、子宮內(nèi)膜的厚度和分型。卵巢基礎狀態(tài)：卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)2～10mm直徑的竇卵泡計數(shù)、優(yōu)勢卵泡的直徑。卵巢內(nèi)異?；芈暤拇笮〖盎芈曁卣?。是否有輸卵管積水征象、是否有盆腔積液征象。當前第14頁\共有27頁\編于星期五\17點15不孕癥的檢查步驟和診斷——女方基礎激素水平測定：一般在排卵異常和高育齡婦女（＞35歲）中進行。周期第2～4d的FSH、LH、E2可反映卵巢的儲備功能和基礎狀態(tài)；P證實是否發(fā)生排卵；TSH反映甲狀腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血癥；T反映高雄激素血癥等內(nèi)分泌紊亂導致的排卵障礙。輸卵管通暢度檢查：子宮輸卵管X線造影，在月經(jīng)、短效避孕藥使用周期或無排卵周期，陰道流血干凈后3～7d進行。觀察造影劑注入的動態(tài)變化，注意檢查宮腔形態(tài)、位置；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況。子宮輸卵管超聲造影，通過向?qū)m腔注液或造影劑，可在超聲下觀察子宮腔的形態(tài)和占位，同時觀察輸卵管的通暢情況。當前第15頁\共有27頁\編于星期五\17點16不孕癥的檢查步驟和診斷——女方宮腔鏡檢查

觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜的色澤和厚度、雙側(cè)輸卵管開口、是否有宮腔粘連、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病變。聯(lián)合腹腔鏡時可分別在輸卵管內(nèi)口插管，注射染料（美藍），以判別輸卵管的通暢度。腹腔鏡檢查腹腔鏡診斷可與腹腔鏡治療手術同時進行。用于盆腔情況的檢查診斷，直視下觀察子宮附件的大小和形態(tài)、輸卵管病變以及有無盆腔粘連，可以同時進行腹腔鏡粘連分離術和異位病灶電灼術、子宮肌瘤剔除術等。進行輸卵管通液試驗可在直視下觀察輸卵管的形態(tài)、通暢度及周圍有無粘連。當前第16頁\共有27頁\編于星期五\17點17女性不孕的治療生活方式的改善和調(diào)整

控制體重，改善營養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理誘導排卵針對排卵障礙的病因，選擇適當?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥盆腔因素的糾治恢復解剖，重建功能，改善和提高生育能力輔助生殖技術掌握指征，謹慎應用，提高治療效果當前第17頁\共有27頁\編于星期五\17點18女性不孕的治療——盆腔因素輸卵管因素：一般療法：對卵巢功能良好、不孕年限<3年的年輕患者，先試行期待治療，也可以配合中醫(yī)藥的調(diào)整。輸卵管成形術：大多在腹腔鏡下進行，恢復輸卵管傘端結構和功能。對輸卵管嚴重積水，可行輸卵管切除或阻斷，為輔助生殖技術準備。卵巢腫瘤：腹腔鏡下切除有內(nèi)分泌功能的；較大直徑和性質(zhì)不明的卵巢腫瘤，傾向于手術探查，根據(jù)快速病理診斷考慮是否進行保留生育能力的手術。子宮病變：子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等可行宮腔鏡下切除、粘連分離或矯形手術。當前第18頁\共有27頁\編于星期五\17點19女性不孕的治療——盆腔因素子宮內(nèi)膜異位癥：首診應進行腹腔鏡診斷和治療，處理異位病灶，恢復盆腔結構，改善受孕環(huán)境；對中重度病例術后可輔以孕激素或GnRH-a治療3~6個周期。重癥和復發(fā)者可考慮輔助生殖技術幫助妊娠；對于復發(fā)性內(nèi)異癥、卵巢功能明顯減退的患者，慎重盆腔和卵巢手術，可直接采用輔助生殖技術。生殖系統(tǒng)結核：活動期應行抗結核治療，用藥期間應嚴格避孕。因盆腔結核多累及輸卵管和子宮內(nèi)膜，多數(shù)患者需借助輔助生殖技術妊娠。當前第19頁\共有27頁\編于星期五\17點20女性不孕的治療——排卵障礙誘導排卵常用藥物和方案氯米芬（克羅米芬）尿促性腺激素（hMG）絨促激素（hCG）基因重組FSH（rFSH）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728氯米芬hMG超聲監(jiān)測

hCG當前第20頁\共有27頁\編于星期五\17點21第二節(jié)輔助生殖技術

AssistedReproductiveTechniques當前第21頁\共有27頁\編于星期五\17點22輔助生殖技術輔助生殖技術(assistedreproductivetechniques,ART)指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：人工授精（Artificialinsemination,AI）夫精人工授精（Artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH）供精人工授精（Artificialinseminationbydonor,AID）體外受精-胚胎移植（InvitroFertilizationandembryotransfer,IVF-ET)其他衍生技術單精子卵漿內(nèi)注射（ICSI），囊胚培養(yǎng)，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細胞體外成熟（IVM），卵母細胞捐贈，胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）當前第22頁\共有27頁\編于星期五\17點23子宮腔內(nèi)人工授精（Intra-uterineinsemination，IUI）宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取0.3～0.5ml精子懸浮液，在女方排卵期間，通過導管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。人工授精可在自然周期和促排卵周期進行，在促排卵周期中應控制卵泡數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。當前第23頁\共有27頁\編于星期五\17點24體外受精-胚胎移植（InvitroFertilizationandEmbryoTransfer）適應證：輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過其他常規(guī)治療無法妊娠者。技術步驟：誘導排卵超聲取卵體外授精體外培養(yǎng)胚胎移植黃體支持當前第24頁\共有27頁\編于星期五\17點25輔助生殖技術的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征（OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS）誘導排卵時顆粒細胞的黃素化、過多卵泡生長、過高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預防為主，擴容治療。多胎妊娠（MultiplePregnancy)移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對母嬰安全產(chǎn)生風險。減少胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移植策略。當前第25頁\共有27頁\編于星期五\17點26體外受精及其衍生技