1例新冠病毒感染患者護理查房

主講人：1例新冠病毒感染患者護理查房查房目的了解新型冠狀病毒感染的分型及治療掌握俯臥位的目的及操作流程01020304病例資料護理診斷及護理措施新冠病毒相關(guān)知識俯臥位通氣護理病例介紹病例介紹基本信息:王XX，男，68歲。主訴:間斷發(fā)熱伴咳嗽15天。現(xiàn)病史:15天前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，伴咳嗽，間斷發(fā)作，體溫最高為39.2℃，當?shù)刂委熜Ч患?，以“病毒性肺炎，新型冠狀病毒感染”收住我科。既往?肺氣腫，淋巴瘤，曾經(jīng)行化療，目前為口服用藥。入院診斷:病毒性肺炎肺氣腫淋巴瘤影像學檢查胸部CT淺表淋巴結(jié)彩超雙肺間質(zhì)性改變伴炎性病變，左肺上葉下舌段慢性炎癥，雙肺肺氣腫

雙側(cè)鎖骨上區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大1.2-1.51.2-1.151.10、1.151.11-1.131.16診療經(jīng)過完善相關(guān)檢查及化驗依諾肝素6000IUQd奈瑪特韋片300mg+利托那韋片100mg口服Q12h持續(xù)吸氧4升/分頭孢曲松鈉2gQd甲潑尼龍琥珀酸40mgQd布地奈德混懸液1mg霧化BID甘露聚糖肽10mgQd，靜注免疫球蛋白俯臥位治療每口12h復(fù)查胸部CT復(fù)查核酸、血常規(guī)及血氣分析轉(zhuǎn)呼吸科10g/天02040103體溫過高:與病毒性肺炎有關(guān).低效型呼吸形態(tài):與肺氣腫有關(guān)舒適度減弱:與俯臥位有關(guān).知識缺乏:缺乏俯臥位相關(guān)知識護理診斷護理診斷及護理措施護理措施護理診斷 預(yù)期目標護理措施效果評價體溫過高:與病毒性肺炎有關(guān)患者體溫下降 1.頭孢曲松鈉、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療2.奈瑪特韋片300mg+利托那韋片100mg口服012h抗病毒治療:3.甘露聚糖肽10mgQd，靜注免疫球蛋白10g/天，補充營養(yǎng)，提高患者免疫力4.遵醫(yī)囑給予使用退熱藥物(吲哚美辛栓)患者1.14體溫為36.5℃護理措施護理診斷 預(yù)期目標護理措施效果評價低效型呼吸形態(tài):與肺氣腫及病毒性肺炎有關(guān)血氧飽和度大于93%，胸部CT檢查炎癥好轉(zhuǎn)。 1.俯臥位治療2.霧化吸入，稀釋痰液3.指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)護理 1.11患者核酸轉(zhuǎn)陰，血氧飽和度維持在93-98%之間，胸部CT檢查10號及15號結(jié)果較前好轉(zhuǎn)溫為36.5℃護理措施護理診斷 護理措施效果評價舒適度減弱:與俯臥位有關(guān)

指導(dǎo)患者不用一口氣連續(xù)趴12小時，可以找自己舒服的姿勢，分次趴，例如:第一步，俯臥位，時間30分鐘至2小時，(盡可能增加俯臥位時間);第二步，右臥位，傾斜角度大于130°，時間30分鐘至第三步，坐位，時間30分鐘至2小時;第四步，左臥位，傾斜角度大于130°，時間30分鐘至2小時第五步，俯臥位，時間30分鐘至2小時，(盡可能增加俯臥位時間。以上體位可循環(huán)進行，累了就換個姿勢或休息會， 患者能堅持每日間斷進行俯臥位治療大于12h，未訴不適。護理措施護理診斷 預(yù)期目標護理措施效果評價知識缺乏:缺乏俯臥位相關(guān)知識患者知曉俯臥位的方法、時間，積極配合治療 1.向患者及家屬宣教俯臥位的目的及方法2.將俯臥位圖張貼在床頭，便于患者查看。。患者能知曉俯臥位的方法、時間，能積極配合治療新冠病毒相關(guān)知識相關(guān)知識新型冠狀病毒感染臨床分型 (一)輕型:以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。 (二)中型:持續(xù)高熱>3天或(和)咳嗽、氣促等，但呼吸頻率(RR)<30次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度>93%。影像學可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。(三)重型:成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分:2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg，高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2x[760/大氣壓(mmHg)l;4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24~48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%。(四)危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣;2.出現(xiàn)休克;3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療相關(guān)知識(一)一般治療。1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。2.對重癥高危人群應(yīng)進行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標進行監(jiān)測。3.根據(jù)病情進行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。6.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。相關(guān)知識(二)抗病毒治療。1.奈瑪特韋片/利托那考片組合包裝。2.阿茲夫定片。用法:空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。3.莫諾拉韋膠囊。用法:800毫克，每12小時口服1次，連續(xù)服用5天。4.單克隆抗體:安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。用法:二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。5.靜注COVID-19人免疫球蛋白。使用劑量為輕型100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次目口再次輸注，總次數(shù)不超過5次。6.康復(fù)者恢復(fù)期血漿。可在病程早期用于有重癥高風險。相關(guān)知識(三)免疫治療。1.糖皮質(zhì)激素。建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細胞介素6(IL-6)抑制劑:托珠單抗。用法:首次劑量4~8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用1次(劑量同前)，累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。(四)抗凝治療。用于具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。(五)俯臥位治療。具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。(六)心理干預(yù)?；颊叱４嬖诰o張焦慮情緒，應(yīng)當加強心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。相關(guān)知識(七)重型、危重型支持治療。1.治療原:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:(1)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧(2)經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣(3)有創(chuàng)機械通氣4)氣道管理(5)體外膜肺氧合(ECMO)3.循環(huán)支持:危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。相關(guān)知識(七)重型、危重型支持治療。1.治療原:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:(1)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧(2)經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣(3)有創(chuàng)機械通氣4)氣道管理(5)體外膜肺氧合(ECMO)3.循環(huán)支持:危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位涌氣是指通過翻身床，翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位狀態(tài)下進行呼吸或機械通氣。早期，“俯臥位通氣”被應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于新型冠狀病擊肺炎的普通型，重癥型者者治療。俯臥位通氣俯臥位通氣改善氧合的機制|改善膈肌運動

改變膈肌運動方式和位置，功能殘氣量增加，俯臥位時背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，通氣血流比失調(diào)現(xiàn)象改善通氣血流比改善分流減少

俯臥位通氣肺內(nèi)通氣改善，從而改善了通氣血流比。改善氧合 對肺的壓迫減少縱膈和心臟仰臥位時重量直接垂直壓肺向背側(cè)胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限;而俯臥位時心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注功能殘氣量增加俯臥位時墊起病人的肩膀和髖部會使胸廓和腹部的運動改善，增加功能殘氣量，改善氧合俯臥位通氣禁忌證絕對禁忌證血流動力學不穩(wěn)定或惡性心律失常胎兒狀態(tài)不良須緊急分娩脊柱不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性呼吸窘迫須氣管插管(清醒俯臥位)無法配合(焦慮、精神情況改變)(清醒俯臥位)相對禁忌證48h內(nèi)氣管及胸腹外科手術(shù)、外傷或剖腹產(chǎn)史面部損傷、留置胸弓管、大咯血、心臟起搏器、心室輔助裝置妊娠≥34周俯臥位通氣適應(yīng)癥①在未吸氧時，患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度<94%和呼吸頻率>22次/分，可考慮實施俯臥位治療。②對需要通過鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、非重復(fù)呼吸面罩、經(jīng)鼻高流量氧或無創(chuàng)正壓機械通進行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性，安全性和舒適度實施俯臥位治療。對伴有中、重度ARDS需接受有創(chuàng)機械通氣和(或)體外膜氧合器(ECMO)治療的重癥或危重癥新冠患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實施俯臥位治療。危重患者俯臥位通氣護理物品準備軟枕5個、床單1床、自粘性泡沫敷料5張、電極片5個、紙尿片1張。物品準備危重患者俯臥位通氣護理患者準備翻身前1h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)；充分清除呼吸道及口鼻腔分泌物；重新檢查各管道的刻度及固定情況，其中氣管插管、可吸痰延長管、呼吸機管道各個接口處予膠布二次固定，防止翻身時管道斷開。維持氣囊內(nèi)壓力30cmH2O；預(yù)留輸液導(dǎo)管、有創(chuàng)血壓監(jiān)測導(dǎo)管及測壓導(dǎo)線足夠活動長度；清空尿袋，夾閉后置于患者兩大腿間；泡沫敷料等防壓力性損傷墊分別貼在兩側(cè)肋弓、雙側(cè)髂前上棘處；調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥物，維持Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分(RichmondAgitationSedationScale，RASS)為-4分，重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-carePainObservationTool，CPOT)評分為0分、肌力0級?；颊邷蕚湮Ｖ鼗颊吒┡P位通氣護理在常規(guī)病房工作中，糖果翻身法俯臥位時一般3名醫(yī)護人員即可，危重患者實施時由5名醫(yī)護人員組成。實施前再次確認醫(yī)護人員的三級防護措施落實到位。各醫(yī)護人員分工及站位安排：醫(yī)生站予患者頭側(cè)，責任是固定患者氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管、動脈置管的延長線及測壓線避免牽拉導(dǎo)致管道脫出；左右側(cè)各站2名護理人員責任是實施俯臥位翻身。醫(yī)護人員準備危重患者俯臥位通氣護理2431確認翻身方向：該患者中心靜脈置管、橈動脈置管均在右側(cè)，按照俯臥位翻身原則即由管道多的一側(cè)向少的一側(cè)翻身，因此，該患者俯臥位時采取“右向左翻身”。病情觀察：再次確認患者生命體征能夠耐受俯臥位通氣治療，將患者雙手安置在身體兩側(cè)，去除監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)及胸部電極片，保留脈氧夾觀察SpO2變化安置軟枕：2個軟枕疊加安置在患者胸部，枕頭上緣平肩部；第3個軟枕安置在患者髖部，上緣平髂前上棘(避免壓迫腹部，)；第4個軟枕安置下肢，上緣在髕骨下緣。卷床單：將床上的床單從床墊下拉出，將預(yù)先準備的床單展開后平鋪在枕頭上，與患者身下床單邊緣對齊，以轉(zhuǎn)軸的方式將兩層床單卷緊(患者右向左翻身)，因此，患者右邊護士的床單朝上卷，卷至患者身體側(cè)，患者左邊的床單朝下卷，卷好后塞到患者身下，切記此處卷好后多塞點到患者身下，此時左邊護士接過卷好的右邊床單，右邊護士需要到患者身下抓住左邊卷好的床單(如果為1名護士操作需要雙手伸展開來握住床單)，確認所有人員均到位準備好，患者生命體征能夠耐受俯臥通氣位治療，由右邊護士發(fā)號口令即“1.2.3”右邊與左邊護士同時發(fā)力，患者即為俯臥位。危重患者俯臥位通氣護理5體

位調(diào)整及擺放：翻身后，原左側(cè)護士去除暴露的床單，連接心電監(jiān)護電極觀察患者生命體征及氧合情況，右側(cè)護士協(xié)助醫(yī)生安置患者頭部體位，利用對折枕頭將頭部墊高15~20°，頭偏向一側(cè)，空出氣管插管及眼部皮膚，受壓頭部用泡沫敷料保護，確認氣管插管位置及機械通氣工作狀態(tài)；患者雙臂自然彎曲，手心朝下安置在頭兩側(cè)；確認身下枕頭位置合適。危重患者俯臥位通氣護理嚴密觀察病情變化體位的改變，高呼氣末正壓的使用可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，影響心臟的舒縮功能，因此在機械通氣期間，嚴格監(jiān)測心率、血壓、SpO2，俯臥位1~2h后復(fù)查血氣分析，根據(jù)血氣指標及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。在患者肺順應(yīng)性改善不明顯且SpO2開始下降時即作為單次俯臥位通氣治療終止的時機，俯臥位通氣治療時間在12~16h/次。在俯臥位機械通氣期間，特別是俯臥位即刻，需嚴密監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、氣道峰壓等，及時識別低潮氣量原因；危重患者俯臥位通氣護理人工氣道的管理機械通氣是病原體飛沫及氣溶膠擴散的高風險醫(yī)院感染傳播途徑之一，因此采用了一次性環(huán)路的呼吸機管道，雙加熱導(dǎo)絲聯(lián)合封閉式自動續(xù)水的濕化器保證濕化效果，針對回路中冷凝水，在傾倒前先按呼吸機standby鍵，暫停呼吸機，將冷凝水傾倒在1000mg/L的含氯消毒液的浸泡桶，從而降低飛沫噴濺及氣溶膠的播散；吸引器罐在使用前放入1000mg/L含氯消毒液，吸引皮條頭端浸泡在1000mg/L的瓶內(nèi)浸泡，每日更換。在人工氣道管理期間，每班查看管道固定，維持氣囊內(nèi)壓在30cmH2O，尤其在頭部位置改變后，及時調(diào)整管道，同時觀察呼吸機潮氣量及呼吸頻率的變化，避免導(dǎo)管扭曲或移位，影響通氣效果；采用密閉式吸痰法進行按需吸痰，減少呼吸機斷開頻次并維持有效的呼氣末正壓，最大程度地降低傳播風險，在機械通氣期間患者氧合狀況改善明顯，未發(fā)生脫管事件及呼吸機相關(guān)性肺炎。危重患者俯臥位通氣護理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理患者因氧合功能差，為了減少人機對抗，降低耗氧量，便于俯臥位通氣翻身安全及體位的擺放，在翻身前遵醫(yī)囑予地西泮5mg靜脈注射，羅庫溴銨25mg靜脈注射，丙泊酚50mg靜脈注射，維持RASS評分為-5~-4分后進行“糖果翻身法”行俯臥位通氣治療，翻身后采用咪達唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨聯(lián)合鎮(zhèn)靜，將鎮(zhèn)靜目標維持在RASS評分為-5~-4分，鎮(zhèn)靜期間每2h評估意識、瞳孔、RASS評分，及時調(diào)整藥物劑量，維持平均動脈壓≥75mmHg，避免鎮(zhèn)靜過深及鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致血流動力學波動。仰臥位期間，采用淺鎮(zhèn)靜策略，維持患者RASS評分為-2~+1分，保證患者安全。于患者