大病醫(yī)療救助申請書

大病醫(yī)療救助申請書一、患者及家庭情況介紹患者基本信息姓名：XXX性別：X年齡：XX身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX家庭成員姓名關(guān)系年齡工作/學(xué)習(xí)情況收入（元）父親父親XXXXXX母親母親XXXXXX…………患者病史患有XXX等疾病，已經(jīng)在醫(yī)院接受相關(guān)治療，并在與疾病作斗爭的過程中，承受了巨大的財務(wù)壓力和心理壓力。經(jīng)多次檢查，醫(yī)生建議進行XXXXX手術(shù)，并存在XXX等并發(fā)癥。二、醫(yī)療救助申請原因病情介紹患者XXX存在XXXX等疾病，已經(jīng)在醫(yī)院接受相關(guān)治療，并在與疾病作斗爭的過程中，承受了巨大的財務(wù)壓力和心理壓力。經(jīng)多次檢查，醫(yī)生建議進行XXXXX手術(shù)，并存在XXX等并發(fā)癥，治療費用高昂，患者及家庭已經(jīng)用盡了自身能力，無法繼續(xù)承擔(dān)。醫(yī)療救助亟待解決的問題目前，患者及家庭已經(jīng)負(fù)債累累，無法繼續(xù)承擔(dān)醫(yī)療費用，如果不及時解決，將給患者及家庭帶來嚴(yán)重的財務(wù)損失和心理困擾。因此，患者及家庭向政府相關(guān)部門申請醫(yī)療救助，希望政府能夠予以理解和幫助。三、申請內(nèi)容申請醫(yī)療救助金額根據(jù)患者的身體情況，需要進行XXXXX手術(shù)，手術(shù)費用為XXXXX元。同時，還需要購買XXXX等藥物，并進行定期隨訪治療，各項費用預(yù)估共計XXXXX元。因此，患者及家庭在此向相關(guān)部門申請醫(yī)療救助金額為XXXXX元。醫(yī)療救助用途申請的醫(yī)療救助金額將用于支付患者進行XXXXX手術(shù)和相關(guān)治療費用，以及購買藥品等相關(guān)費用。醫(yī)療救助期限希望政府能夠在收到本申請書后盡快審批處理，并能夠在XXXXX期限內(nèi)將醫(yī)療救助資金撥付到指定賬戶。四、必要證明材料清單患者身份證復(fù)印件；患者的病歷報告、檢查報告及診斷證明等證明材料所有原件；家庭收入證明材料，包括家庭成員的工資收入證明、銀行存款證明、房產(chǎn)證明等；其他相關(guān)證明材料。五、承諾本申請書中提供信息真實、準(zhǔn)確、完整。若本申請書中任何一項內(nèi)容或證明材料不實，本人將承擔(dān)法律責(zé)任。本人將嚴(yán)格按照政府相關(guān)規(guī)定使用獲得的醫(yī)療救助資金，務(wù)必保證用于醫(yī)療救助事宜。六、個人和家庭的訴求患者及家庭在此感謝政府的關(guān)注和支持，希望政府能夠予以審慎考慮，并能夠盡快處理此次申請，將醫(yī)療救